Okoli talokruralnega sklepa; bolj lateralno ali bolj medialno

Profil pacienta

• Predhodna deformacija gležnja (inverzna travma 85 %)
• Športnik
• Razširjenost 20-40 % po akutni deformaciji
• Ženske > moški
• Mladi > odrasli

Patofiziologija

Sprožilec

• Ponavljajoče se izkrivljanje gležnja
• Slabo zdravljena poškodba gležnja z inverzijo

Vzrok

• Mehanska nestabilnost: Ligamentozna ohlapnost, kostne nepravilnosti tibiotarzalnega kompleksa, omejen ROM v dorzifleksiji
• Funkcionalna nestabilnost
  • Mišična okvara: Golgi-tetivni aparat, mišično vreteno;
  • Okvara sklepov: živčno-mišično vreteno, Ruffinijevi receptorji, Pacinijeva telesca, kronični sinovitis
• Ponavljajoče se izkrivljanje: Razvije se zaradi mehanske in/ali funkcionalne nestabilnosti.

Mehanizmi bolečine

• Periferni mehanski nociceptivni: lokalizirana bolečina, odvisna od obremenitve, vklop/izklop, omejitev ROM v eni smeri
• Periferni nevrogeni: Izguba moči in funkcije, občutek nestabilnosti
• Izhod: Težave z ravnotežjem, "popuščanje", omejitev ROM, otekanje

Mehanizmi tkiva

Mehanizmi celjenja tkiva presegajo faze celjenja tkiva. Nestabilnost zaradi mehanskega ali funkcionalnega vzroka. Ponavljajoča se travma izkrivljanja lahko vedno znova sproži mehanizme za celjenje tkiva, kar vodi v nestabilnost in povečano bolečino.

Tečaj

Pri funkcionalni nestabilnosti dobra prognoza pri šesttedenskem konzervativnem zdravljenju, pri mehanski nestabilnosti, šibkosti m. peroneus ali proprioceptivnem deficitu vedno slabša, brez zdravljenja slaba dolgoročna prognoza.

Zgodovina

Anamneza več izkrivljanj gležnja: pogosto inverzijska travma. Dolga zgodovina (meseci - 1 leto). Je bil deležen zdravljenja, vključno s fizioterapijo.

• Lokalizirana bolečina
• Tupe do zbadajoče
• Deep
• Trdna
• Otekanje
• Nestabilnost
• "Dajanje poti"
• Izguba moči/funkcije
• Proprioceptivne težave

Fizični pregled

Pregled in palpacija
Spremembe v hoji, premik teže, nepravilen položaj med prenašanjem teže, valgus-/varus deformacija, odvisno od medialne ali lateralne poškodbe, morebitna oteklina

Aktivni pregled
Moč: fibularis longus/brevis, gluteus medius; omejena dorzifleksija AROM

Funkcionalna ocena
Postavitev na eni nogi, skoki, preskakovanje, gibi, specifični za šport, korak navzgor/navzdol, mini sklece

Posebno testiranje

Nevrološki
Možne senzorične in motorične motnje

Pasivni pregled
Omejena dorzifleksija PROM, subtalarna/talokruralna/tibiofibularna hipermobilnost

Nadaljnje testiranje
SLR z diferenciacijo za n. peroneus/tibialis je lahko pozitiven. Vedno ocenite izkrivljanje gležnja

Diferencialna diagnoza

• Splošno
  1. Zlomi: talus, fibula, tibia, tarsals
  2. Raztrganina vezi
  3. Dislokacija tarzalne kosti
  4. Razpoka sindezmoze
  5. Osteohondralna lezija
  6. Subhondralna poškodba
  7. Tromboza globokih ven
• Funkcionalna nestabilnost
  1. CRPS
  2. Poškodbe tetiv
  3. Artritis
  4. Osteofiti, poškodbe hrustanca
  5. Sindrom sinus tarsi
  6. Udarnina mehkih tkiv

Strategija

Konzervativno nad kirurškim. Izobraževanje bolnikov. Ročna terapija. Izvajanje snemanja. Ponovna vzpostavitev ravnovesja in usklajenosti. Funkcionalno usposabljanje. Športne vaje.

Intervencije

Izobraževanje bolnikov: Prognoza, vzrok in vir težave

Ročno zdravljenje: Pasivne mobilizacije III. stopnje v dorzifleksiji, gibanje/manipulacija fibule

Trak/obroč: Stabilizirajte lok na začetku in zlasti med aktivnostmi

Poravnava: Vadba propriocepcije, trening notranjih mišic stopala

Ravnotežje: Posturalni nadzor; sprememba podporne površine, vizualni nadzor

Funkcionalno/športno specifično usposabljanje

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Kronična nestabilnost gležnja: biomehanika in patomehanika poškodb vezi in povezanih poškodb. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Akutna in kronična lateralna nestabilnost gležnja pri športniku. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Učinki mobilizacije sklepov pri kronični nestabilnosti gležnja: randomizirano kontrolirano preskušanje. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Razvoj nove ocene aktivnosti za oceno nestabilnosti gležnja. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Funkcionalna anatomija, patomehanika in patofiziologija stranske nestabilnosti gležnja. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Kronična nestabilnost gležnja: razvoj modela. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Medialna nestabilnost gležnja: raziskovalna prospektivna študija dvainpetdesetih primerov. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Mobilizacija sklepov izboljša prostorsko-časovni posturalni nadzor in obseg gibanja pri osebah s kronično nestabilnostjo gležnja. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Kronična nestabilnost gležnja v športu - pregled za športne zdravnike. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Učinek programa usposabljanja s proprioceptivno ravnotežno ploščo za preprečevanje zvinov gležnja: prospektivno kontrolirano preskušanje. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.