Sindrom karpalnega kanala

To je ponovna objava z bloga Sian Smale in Alicie Rayner: Rayner & Smale - Fizioterapija Blog. Izmenjava znanja in spodbujanje rasti.

Med pripravništvom sem se vedno trudil razlikovati sindrom karpalnega kanala od sindroma torakalnega izhoda ali drugih zastojev perifernih živcev.
V tem prispevku je razčlenjen CTS in vam povedal vse, kar morate vedeti, od anatomije do kliničnih znakov, diferencialnih diagnoz in možnosti zdravljenja!

Sidroma karpalnega kanala

V zadnjem času smo se pogovarjali o poškodbah živcev, kot so cervikalna radikulopatija, sindrom torakalnega izhoda, Alicia pa je že pisala o ulnarnih in radialnih perifernih živcih. Zdi se nam primerno, da v okviru zaključka razpravljamo o zajetju sredinskega živca in najpogostejši zajetni nevropatiji med vsemi, sindromu karpalnega kanala (CTS).

Ker imata tako cervikalna radikulopatija kot sindrom torakalnega izhoda vzorce prenašanja bolečine, ki lahko segajo vse do roke, je poznavanje diferencialnih značilnosti vsakega stanja bistvenega pomena za uspešno oceno. Namen tega bloga je zato pregled CTS s poudarkom na klinični predstavitvi, da bi dopolnil prejšnja bloga o cervikalni radikulopatiji in sindromu torakalnega izhoda.

Poškodbe živcev in normalno gibanje

V literaturi je nevropatija zaradi zatekanja opredeljena kot "izolirana poškodba perifernega živca, ki se pojavi na določenih mestih, kjer je živec mehansko stisnjen v fibroznem ali fibro-kostnem tunelu ali deformiran z fibroznim trakom" (England, 1999). Nevropatije zaradi zagozditve so "poškodbe, ki jih povzročijo anatomske strukture ali patološki procesi" (Toussaint, Perry, Pisansky in Anderson, 2010). Pri tem so lahko periferni živci izpostavljeni stiskanju, napetosti/raztezanju, trenju ali kateri koli kombinaciji teh dejavnikov (Pratt., 2005).

Za normalno delovanje živčnega sistema mora biti ta sposoben opravljati tri osnovne funkcije: vzdržati napetost, drseti v svoji posodi in biti stisljiv. Živci se ne raztezajo preprosto. Njihovo gibanje je kombinacija drsenja, stiskanja, raztezanja, konvergence in upogibanja........ Vsaka plast živca ima pri vsaki od teh funkcij posebno vlogo.

• Napetost se pojavi v perineumu živca. Živci lahko vzdržijo 8-22-odstotno raztezanje, preden odpovedo, pri čemer je pretok venske krvi omejen pri 8 % in zaprt pri 15 %. Zato raztezanje živcev ni dobra ideja.
• Drsenje je drugo gibanje, ki se pojavlja v mezonevru in omogoča razpršitev napetosti.
• Kompresija se pojavi v epineuriju in lahko traja 30-50 mmhg, preden pride do okvare tkiva (Shacklock, 2005).

Živci so še posebej občutljivi na ishemijo. Kadar so ishemične spremembe posledica akutne kompresije, so simptomi reverzibilni. Kronični edem pa lahko povzroči nastanek brazgotin in nepopravljive spremembe na živcu.

Sindrom karpalnega kanala

Sindrom karpalnega kanala, kot pove že ime, je sindrom ali skupek simptomov, povezanih s patologijo v karpalnem kanalu. Glavni znaki CTS so bolečina, parestezija in izguba motoričnega nadzora v predelu sredinskega živca. To vključuje bolečino, mravljinčenje, odrevenelost v prvih treh prstih, vendar ne v dlani, šibkost palca, izgubo moči prijema in različne stopnje izgube funkcije. Simptomi nad zapestjem ali simptomi, ki zajemajo celotno roko, so redki in kažejo na poškodbo živca proksimalno od karpalnega kanala (Toussaint, Perry, Pisansky in Anderson, 2010). Sindrom karpalnega kanala (CTS) ali zatekanje medianega živca v zapestju je najpogostejša zatekalna nevropatija zgornje okončine in predstavlja do 90 % vseh nevropatij (Arle, 2000; Bayramoglu, 2004; Bordalo, Rodrigues in Rosenberg, 2004; Corwin, 2006).

V literaturi se navaja, da je razširjenost sindroma karpalnega kanala (CTS) med 3 % v splošni populaciji in med 5-15 % pri poklicih, ki vključujejo ponavljajoča se in močna opravila z rokami (Coppieters & Butler, 2008; Nee & Fields, 2010).

CTS je bil dobro prepoznan šele leta 1941 (Arle, 2000), šele pozneje, okoli leta 1959, pa je Phalen spodbudil kirurško zdravljenje te težave. Od takrat se je bolezen intenzivno raziskovala, zlasti zaradi njene razširjenosti in z njo povezanih stroškov zdravljenja, vendar pa za postavitev diagnoze ni nobenega določenega merila.

Klinična anatomija

CTS je bila prva bolezen, ki sem jo raziskal med magistrskim študijem, in ko sem se naučil več o nevropatijah, povezanih z zapletom, se je moja radovednost glede nevrogenih bolečin, nevropatij in nevrodinamskega zdravljenja še povečala. Ugotovil sem, da je pri teh stanjih dobro poznavanje anatomije in točk ujetosti lahko v veliko pomoč pri klinični diagnozi.

• Sredinski živec izhaja iz medialnega in lateralnega dela brahialnega pleteža (C6-T1).
• Ne odda motoričnih vej, dokler ne doseže podlahti.
• V podlahti oskrbuje sredinski živec:
  • Skupina mišic upogibalk/pronatorjev - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus in flexor digitorum superficialis - in ne flexor carpi ulnaris.
  • S sklepnimi vejami oskrbuje komolec in proksimalni radialni sklep ter nima senzorične porazdelitve v podlakti.
• Na komolcu, približno 2 do 5 cm pod medialnim epikondilom, iz srednjega živca izhaja motorična veja, imenovana anteriorni interosseozni živec, ki inervira radialno polovico mišic flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus in pronator quadratus.
• Sredinski živec se nadaljuje skozi podlaket in pred prehodom skozi zapestni tunel ima čutno dlančno vejo, ki inervira osrednji del dlani.
• Sredinski živec nato potuje skozi zapestni tunel pod upogibalnim retinakulumom in ima motorične in senzorične veje, ki inervirajo abductor pollicis brevis, opponens pollicis, površinski del flexor pollicis brevis ter prvi in drugi lumbrikal, ter senzorične veje, ki inervirajo dlansko površino stranskih treh in pol prstov (Beneciuk, Bishop in George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues in sod.), 2004; Bordalo Rodrigues in Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Na tem seznamu so opisane možne točke, kjer lahko pride do zagozditve sredinskega živca:

• Brahialna mišica,
• Ligamenta stegnenice,
• Bicipitalna aponevroza,
• Med glavama pronatorja teres,
• Flexor digitorum superficialis in
• Pri nekaterih ljudeh med pomožno glavo dolgega upogibalca.

Zato je treba upoštevati veliko več kot le zapestje. Obstajajo tudi drugi vzroki za CTS, ki niso posledica ujetosti, temveč stiskanja zaradi zdravstvenih težav (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Vzroki za CTS

Populacija ljudi s CTS je lahko zelo različna. Možna etiologija vključuje ponavljajoče se delo z roko in zapestjem, starost, debelost, nosečnost, sladkorno bolezen, ledvične bolezni, bolezni ščitnice, akromegalijo, travmo, revmatoidni artritis in osteoartritis (Oktayoglu, et al., 2015). Raziskave so pokazale, da so vzroki za zagozditev medianega živca razdeljeni v teh 8 glavnih kategorij (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, str. 270):

• Nevropatska stanja
• Vnetna stanja
• Metabolični pogoji
• Posttravmatska stanja
• Spremenjeno ravnovesje tekočin
• Spremenjena anatomija
• Povečana vsebina kanala
• Ponavljajoča se ročna opravila
• Zunanji pritisk

Že prej je bilo dokumentirano (Tekin, et al., 2015), da obstaja močna povezava med prisotnostjo sindroma karpalnega kanala (CTS) in sladkorno boleznijo. V populaciji sladkornih bolnikov so bili pogostejši sinovialni edemi, proliferacija žil in zadebelitev žilnih sten. Sladkorna bolezen pa morda ni edina endokrina in/ali presnovna motnja, ki povečuje pogostost CTS.

Hipotiroidizem je presnovno stanje, ki se pojavi, kadar ščitnica ne izloča dovolj ščitničnih hormonov. "Glavni hormoni, ki jih proizvaja ščitnica, so tiroksin, triodotiron in kalcitonin." (Goodman, 2009, str. 465). Eden glavnih simptomov hipotiroze je kopičenje mukopolisaharidov in beljakovin v tkivih, kar povzroča edem. Ta edem je vzrok za stiskanje sredinskega živca v zapestnem predoru, zaradi česar se pri osebah s hipotirozo razvije CTS.

Akromegalija je še en vidik, ki je posledica prekomernega izločanja rastnih hormonov iz hipofize, zaradi česar se roke in noge povečajo zaradi povečane debelosti kosti in hipertrofije mehkih tkiv (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto in Mitchell, 2007).

To so le trije možni vzroki za nastanek CTS, zato bomo kot fizioterapevti najučinkoviteje odpravljali poškodbe živcev, ki so posledica ponavljajočih se dejavnosti, zunanjih pritiskov ali posttravmatskih stanj. Med študijem presnovnih in endokrinih bolezni sem se pred kratkim naučil, da je zelo pomembno, da se zdravniki dobro ukvarjajo z drugimi boleznimi, če je CTS posledica bolezni ščitnice, rastnih hormonov, sladkorne bolezni itd. Vsa ta stanja povzročajo spremenjeno ravnovesje tekočin, spremenjeno strukturo kanala in različne stopnje vnetja. Med subjektivno oceno se pozanimajte o zdravstvenih težavah in ugotovite, ali so te težave dobro urejene. V nasprotnem primeru je manj verjetno, da bo zdravljenje uspešno, saj teh dejavnikov s fizioterapevtskim zdravljenjem ne moremo spremeniti.

Klinične značilnosti CTS

Med subjektivnim ocenjevanjem je pomembno poslušati naslednje značilnosti (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb idr., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint idr., 2010):

1. Glavna težava je parestezija ali odrevenelost v roki, ki vključuje prve tri prste in pol ter ležišča nohtov in distalnih prstov na hrbtni strani.
2. Bolnik bo poročal, da so simptomi slabši ponoči.
3. Morda bodo omenili tudi, da lahko simptome ublažite z močnim stresanjem rok.
4. Poročajo lahko o izgubi spretnosti pri prijemanju predmetov in dvigovanju gumbov.

Pomembno je vedeti, da naslednje značilnosti niso pogosti simptomi sindroma karpalnega kanala (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb idr., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Bolečina proksimalno od zapestja (lahko se pojavi, vendar je redka)
2. Odrevenelost celotne roke.
3. Bolečina, ki ne vključuje prvih treh prstov in pol.
4. Izguba občutka v eminenci thenarja ali celotni dlani.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

Porazdelitev bolečine:
Kot smo že omenili, se CTS kaže z bolečino in P&N v 3,5 prstih, radikulopatija C6/7 se kaže z bolečino v medialnem robu lopatice in s sevajočo bolečino vzdolž distribucije živca, sindrom torakalnega izhoda pa se pogosteje kaže z blago ali bolečino na ulnarni strani podlakti.

P&N in N bosta v enaki porazdelitvi kot bolečina pri CTS, pri CR pa bosta bolj verjetno sledila dermatomu C6/7.

Slabost:

• Pri cervikalni radikulopatiji je šibkost miotomalna.
• Pri CTS so šibki palec - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, površinski del flexor pollicis brevis ter prvi in drugi lumbrikali.
• Pri TOS sta prisotni šibkost in okornost rok ter atrofija ali iztekanje v predelu thenarja, kjer leži Adductor pollicis brevis.

Lažje je razlikovati medposlabšujočimi in olajšujočimi dejavniki.

• CTS je bil prej omenjen kot nočni simptomi in pri dolgotrajnem upogibu zapestja.
• CR se poslabša z gibi vratu in dodatno kompresijo.
• Pri TOS se simptomi z gibanjem in stiskanjem vratu skoraj ne spremenijo, temveč se simptomi poslabšajo s palpom spredaj na vratu nad ključnico.

Palpacija je še eno uporabno orodje za pregled, pri katerem je treba palpirati vratno hrbtenico in vzdolž poteka sredinskega živca po vsej roki in v roko, pri čemer je treba posebej pregledati zgoraj navedene možne točke zajetja.

To je kratek seznam razlikovalnih značilnosti, vendar ne pozabite na uporabnost testov AROM in PROM, nevrološkega pregleda, nevrodinamskega pregleda in posebnih testov za cervikalno radikulopatijo(Spurlingov test in test distrakcije), TOS(Wrightov, Adsonov, kostno-klavikularni in Roosov test) in CTS (Tinelov znak in Phalenov test).

Pri ocenjevanju je treba upoštevati tudi moč prijema, moč ščipalk in samoporočanje o rezultatih za stopnjo invalidnosti in funkcijo ADL. Vse to so odlični rezultati, ki obravnavajo vpliv CTS in ne le simptomov bolečine in parestezije.

POSEBNI TESTI ZA CTS

V literaturi so za oceno CTS navedeni posebni testi: Phalenov test in Tinelov znak.

• Phalenov test je opisan kot dolgotrajen upogib zapestja na koncu razpona za vsaj 60 sekund, ki se šteje za pozitivnega, če se ponovijo simptomi roke.
• Tinelov znak je reprodukcija bolečine ali simptomov po treh terapevtovih udarcih v zapestni kanal.

Phalenov test ima 75-odstotno občutljivost od 10 do 91 % in specifičnost od 33 do 100 %, Tinelov znak pa ima občutljivost od 23 do 67 % in specifičnost od 55 do 100 % (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Eden od drugih testov, za katerega menim, da je ključnega pomena pri diagnosticiranju CTS, je uporaba nevrodinamske ocene s pristranskostjo medianega živca. Če želite prebrati več o teoriji, ki stoji za nevrodinamskim ocenjevanjem in stopnjami ocenjevanja/zdravljenja, si oglejte ta blog.

Cleland in Koppenhaver (2011) opredeljujeta pozitiven odziv kot enega od naslednjih: reprodukcija simptomov, sprememba simptomov z oddaljenim segmentnim gibanjem ali razlika med okončinami > 10°. Običajni senzorični odzivi lahko vključujejo bolečino, pekoč občutek, raztezanje ali mravljinčenje v medialnem komolcu, podlakti ali roki. Večina raziskav obravnava specifičnost in občutljivost pri diagnosticiranju cervikalne radikulopatije, pri sindromu karpalnega kanala pa so to ocenjevale le tri znane študije. Občutljivost nevrodinamskega testa pristranskosti medianega živca se giblje med 75 in 82 % (Conevey, 1997; Vanti, 2010; & Wainner, 2005).

Uporaba medicinskega slikanja

Študije prevodnosti živcev ostajajo diagnostični standard, saj lahko zaznajo razliko med aksonalno in demielinizacijsko patologijo. Slaba stran študij živčne prevodnosti je, da ne zagotavljajo informacij o strukturnih nepravilnostih perifernega živca, zato jih je treba za izboljšanje diagnoze uporabljati skupaj z U/S in MRI (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues in Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Zultrazvokom lahko ugotovimo prečni prerez živca, kar je zanesljivo objektivno merilo bolezni. V primerjavi z magnetno resonanco ima odlično vizualizacijo živcev, vendar je močno odvisna od operaterja.

V zadnjih letih se v diagnostiko vse bolj vključuje MRI, saj je uporabna pri odkrivanju sočasnih patologij, vzorcev mišične denervacije in prizadetosti živčnih korenin. Za karpalni tunel ima MRI štiri diagnostične značilnosti:

• Povečana intenzivnost signala medianega živca,
• Povečana velikost sredinskega živca na ravni pisiforma,
• Volarni uklon za fleksor retinakulum in
• Ploščata oblika medianega živca na ravni hamate.

Strategije zdravljenja

Obstajata dva splošna pristopa k zdravljenju CTS, konzervativni in kirurški. Konservativni pristopi tradicionalno vključujejo izogibanje poslabševalnim dejavnikom, dnevno ali nočno uporabo opornice, peroralna steroidna zdravila in občasne tehnike mobilizacije zapestja (Bayramaglu, 2004; Uchiyama, et al. 2010). V člankih se redko razpravlja o uporabi nevrodinamskih drsnih tehnik zdravljenja ali vaj, kar je glavni poudarek zdravljenja, ki ga uporabljam za to stanje.

Ortopedska fizioterapija zgornjih in spodnjih ekstremitetov

Izboljšajte svoje znanje o 23 najpogostejših ortopedskih patologijah v samo 40 urah, ne da bi porabili veliko denarja za tečaje CPD

Preberite več

"Nevrodinamska mobilizacija, tehnika nevralnega drsenja, temelji na gibanju in poskuša živec prevzeti v celotnem razpoložljivem obsegu gibanja, kar lahko vpliva na živec tako mehansko kot fiziološko" (McKeon & Yuncosek., 2008, str. 325). Rezultati te študije, ki sta jo izvedla McKeon in Yuncosek, so pokazali, da vaje za nevralno drsenje močno vplivajo na moč prijema in klešč, bolečino in simptome ter stopnjo invalidnosti, o kateri poročajo sami bolniki s CTS. Na žalost teh vaj ne opisujejo poglobljeno. Za boljše razumevanje teh gibov sem se obrnil na Shacklockovo knjigo Clinical Neurodynamics.

KOT ZDRAVLJENJE

Če želite izvesti drsnik medianega živca v standardnem položaju, se namestite tako, kot da boste izvedli pristransko nevrodinamsko oceno medianega živca. Za prehod od ocene k zdravljenju združite upogib zapestja z iztegom komolca in izteg zapestja z upogibom komolca.

Glede na stopnjo resnosti in razdražljivosti vašega bolnika se odločim za razbremenitev bolnika tako, da ga najprej namestim v ipsilateralni vratni lateralni fleksiji in ne uporabljam depresije lopatice.

Lahko se odločite tudi za nadzor gibanja vratne stranske fleksije in zagotovite stransko drsenje, medtem ko pacient izvaja gibanje v komolcu +- zapestju (odvisno od stopnje resnosti).

KOT DOMAČA VADBA

Spodaj sta dve sliki, ki prikazujeta različico drsnika sredinskega živca pri sedenju. Kadar je pritisk na distalni del živca na ravni zapestja večji, se z lateralno fleksijo vratne hrbtenice pritisk proksimalno zmanjša. Če bi želeli to vajo spremeniti v napenjalno in ne v drsno, bi uporabili kontralateralni vratni stranski upogib. Osebno menim, da so drsniki udobni, da jih pacienti zlahka izvajajo ter da imajo dober učinek na bolečino in funkcijo brez izzivanja simptomov.

Kirurško zdravljenje običajno vključuje odprto kirurško sprostitev fleksornega retinakuluma in se priporoča pri bolnikih, pri katerih konzervativno zdravljenje ni uspešno, imajo neznosne bolečine, stalno otrplost in šibkost z ADLS (Bayramaglu, 2004).

Povzetek

CTS je najpogostejša zaporna nevropatija zgornje okončine. Pogosto se obravnava v diferencialni diagnozi s sindromom torakalnega izhoda in cervikalno radikulopatijo. Razumevanje primarnega vzroka CTS je lahko zahtevno zgolj na podlagi kliničnih testov, zato se pozanimajte o zdravstvenih stanjih, ki lahko povzročijo CTS s spremembo ravnovesja tekočin, vnetja in strukture kanala.

Bodite pozorni na proksimalne točke ujetosti in vlogo vratne hrbtenice pri tem stanju. Z vidika zdravljenja sta nevrodinamična ocena in zdravljenje vse bolj priznana zaradi svoje sposobnosti spreminjanja mehanike in fiziologije živca.

Sian 

Reference

Arle, J. E. (2000). Kirurško zdravljenje pogostih nevropatij zgornjih okončin. Mišice in živci, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Nevropatije zgornje okončine. Neuroanatomija, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Nevropatije ramenskega obroča in komolca pri športnikih. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D. in George, S. Z. (2010). Katastrofizacija bolečine napoveduje intenzivnost bolečine med nevrodinamskim testom sredinskega živca pri zdravih udeležencih. Ročna terapija, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Možne anatomske strukture, ki povzročajo nevropatije sredinskega živca: anatomska študija. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P. in Rosenberg, Z. S. (2004). Magnetnoresonančno slikanje pogostih nevropatij v zapestju. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., in Rosenberg, Z. S. (2004). Magnetnoresonančno slikanje zapornih nevropatij v komolcu. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Občutljivi živčni sistem. Unley, Avstralija: Publikacije Noigroup.

Campbell, W. W. (1997). Diagnostika in zdravljenje pogostih kompresijskih in zapornih nevropatij. Nevrološke klinike, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. in Landau, M.E. (2008) Kontroverzne nevropatije, povezane z zagozditvijo. Nevrokirurška klinična anatomija, 19, 598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N. in Balci, M. K. (2003). Mišično-skeletne manifestacije pri bolnikih z boleznijo ščitnice. Klinična endokrinologija, 59(2), 162-167. 

Cleland, J. in Koppenhaver, S. (2007). Ortopedski klinični pregled : z dokazi podprt pristop za fizioterapevte (2. izdaja): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K. in Jull, G. (2002). Zanesljivost zaznavanja "začetka bolečine" in "submaksimalne bolečine" med testiranjem živčne provokacije v zgornjem kvadrantu. [Primerjalna študija;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy (Mednarodne raziskave fizioterapije : revija za raziskovalce in zdravnike na področju fizioterapije), 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M. in Hodges, P. W. (2006). Eksperimentalni model bolečine za raziskovanje specifičnosti nevrodinamskega testa za sredinski živec pri diferencialni diagnozi simptomov rok. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., in Butler, D. S. (2008). Ali drsniki drsijo, napenjalci pa napenjajo? Analiza nevrodinamskih tehnik in premisleki o njihovi uporabi. Ročna terapija, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Nevropatije zaradi zatekanja. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patologija: posledice za fizioterapevta. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrazvok v diagnostiki bolezni perifernih živcev. Strokovno mnenje o medicinski diagnostiki, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M. in Suh, J. S. (2007). Vloga slikanja z magnetno resonanco pri zajetju in kompresijski nevropatiji - kaj, kje in kako videti periferne živce na magnetnoresonančnem posnetku mišično-skeletnega sistema: 1. del. Pregled in spodnja okončina. Evropska radiologija, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Vloga slikanja z magnetno resonanco pri zajetju in kompresijski nevropatiji - kaj, kje in kako videti periferne živce na magnetnoresonančnem posnetku mišično-skeletnega sistema: 2. del. Zgornja okončina. Evropska radiologija, 17(2), 509-522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Napetostni testi zgornjih okončin kot orodje pri diagnosticiranju lezij živcev in pletežev. Anatomski in biomehanski vidiki. Klinična biomehanika (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Klinične značilnosti in elektrodiagnostične značilnosti pri bolnikih s sindromom karpalnega kanala, sindromom dvojne združitve in cervikalno radikulopatijo. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M. in Small, K. (2011). Normalen odziv na nevrodinamski test zgornjih okončin 1 in 2A. Ročna terapija, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Patofiziologija stiskanja živcev. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S. in Derchi, L. E. (2000). ZDA zajetja živcev v osteofibroznih tunelih zgornjih in spodnjih okončin1. Radiografija, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikalna radikulopatija, entrapmentna nevropatija in torakalni outlet sindrom: kako jih razlikovati? Vabljena predstavitev na srečanju skupne sekcije za bolezni hrbtenice in perifernih živcev, marec 2004. Časopis za nevrokirurgijo. Hrbtenica, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Journal of sport rehabilitation, 2008, letnik 17, št. 3, str. 324-341.

Neal, S. in Fields, K. B. (2010). Zapletenje in poškodba perifernega živca na zgornji okončini [pregled]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J. in Butler, D. S. (2006). Zdravljenje periferne nevropatske bolečine: Povezovanje nevrobiologije, nevrodinamike in kliničnih dokazov. Fizikalna terapija v športu, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Trenutni koncepti sindroma karpalnega kanala: patofiziologija, zdravljenje in vrednotenje. Journal of Orthopaedic Science, 2010, letnik 15, št. 1, str. 1-13.