Uvod
Bolečine v križu so glavni vzrok invalidnosti po vsem svetu. Čeprav ima večina epizod bolečine v križu dobro prognozo in je v prvih 6 do 12 tednih mogoče pričakovati pomembno izboljšanje, so lahko ponavljajoči se znaki za bolnike zelo neprijetni. Ker se bolečine v križu lahko ponavljajo, bolniki pogosto mislijo, da je njihov hrbet šibek ali ranljiv, in se lahko izogibajo določenim dejavnostim, da bi se izognili tveganju za novo epizodo. Tako sprejmejo nekatere neprilagojene strategije spoprijemanja, ki jih lahko nagnejo k ponavljajočim se epizodam.
Sekundarno preprečevanje
Ali je mogoče preprečiti bolečine v križu pri ljudeh, ki so že imeli prejšnjo epizodo? Leta 2016 je Steffens in drugi v sistematičnem pregledu ugotovili, da je vadba v kombinaciji z izobraževanjem učinkovita pri zmanjševanju tveganja za prihodnjo epizodo bolečine v križu z relativnim tveganjem 0,55 (95 % CI 0,41-0,73). Druge intervencije so bile neučinkovite ali pa zanje ni bilo dokazov. Pomembno je, da so v raziskavo vključili posameznike, ki v času vključitve v študijo niso imeli bolečin v križu. Kot smo že omenili, je zaradi ponavljajočega se značaja bolezni pomembno preučiti, kako preprečiti prehod iz akutne bolečine v križu v kronično stanje.
V nedavnem sistematičnem pregledu in metaanalizi, ki so jo opravili de Campos et al. (2020) je bilo raziskano, ali obstajajo preventivne strategije za zmanjšanje prihodnjih posledic bolečine v križu. Na podlagi srednje kakovostnih dokazov so ugotovili, da lahko vadba kratkoročno prepreči intenzivnost bolečine v križu v prihodnosti (MD -4,50; 95 % CI -7,26 do -1,74). Zanimivo je, da v kombinaciji z vadbo in izobraževanjem niso ugotovili nobenih kratkoročnih in dolgoročnih preventivnih učinkov na intenzivnost bolečine v križu in kratkoročno tudi ne na invalidnost. Vendar pa je bilo na podlagi srednje kakovostnih dokazov ugotovljeno, da sta izobraževanje in vadba učinkovita pri zmanjševanju prihodnje invalidnosti (MD -6,28; 95 % CI -9,51 do -3,06). Samo izobraževanje ni bilo učinkovito pri preprečevanju prihodnje invalidnosti in intenzivnosti bolečine v kratkoročnem in dolgoročnem spremljanju.
Dokazi zmerne kakovosti, ki temeljijo na treh raziskavah (612 udeležencev), kažejo, da lahko samo vadba zmanjša intenzivnost LBP v prihodnosti (MD -4,50; 95 % CI -7,26 do -1,74) pri kratkoročnem spremljanju.
Zdravljenje LBP: učinkovitost aerobnih dejavnosti, kot sta hoja/tek
Verjetno poznate nasvete, da kljub bolečinam v križu ostanite aktivni. Toda ali lahko redna telesna dejavnost, kot so hoja, tek, kolesarjenje ali plavanje, pomaga pri okrevanju po bolečinah v križu? Pocovi et al. (2021) so to raziskali in ugotovili, da so alternativni ukrepi, kot so stabilizacijske vaje, fizioterapija in splošna vadba, učinkovitejši pri zmanjševanju intenzivnosti bolečine kratkoročno (SMD 0,81; 95 % CI 0,28 do 1,34; I2 91 %) in srednjeročno (SMD 0,80; 95 % CI 0,10 do 1,49; I2 94 %) v primerjavi s tekom ali hojo. Ti učinki povzročijo zmanjšanje bolečine za približno 14 točk na številčni lestvici za ocenjevanje bolečine od 0 do 100 točk. Obe sta temeljili na dokazih z nizko stopnjo gotovosti.
Ob upoštevanju invalidnosti so bili podobni učinki zaznani v korist alternativnih intervencij. Kratkoročno so dokazi z visoko stopnjo zanesljivosti pokazali majhen učinek (SMD 0,22; 95 % CI 0,06 do 0,38; I2 0 %), ki ustreza zmanjšanju za 3,8 točke na lestvici 0-100 Oswestry Disability. Podobno je bilo ugotovljeno, da je bil srednjeročni učinek majhen (SMD 0,28; 95 % CI 0,05 do 0,51; I2 25 %), kar je povzročilo zmanjšanje za 4,1 točke v korist alternativnih intervencij.
Ortopedska fizioterapija hrbtenice
Postanite samozavestni pri pregledovanju, ocenjevanju in zdravljenju najpogostejših patologij vratne, prsne in ledvene hrbtenice na podlagi najnovejših dokazov iz 440 raziskovalnih člankov.
Kaj boste torej odgovorili pacientu, če vas bo vprašal za mnenje o teh aerobnih vajah? Učinki se zdijo majhni, vendar so kljub temu lahko pomemben korak k aktivaciji bolnika in preprečujejo, da bi se izogibal dejavnostim. Raziskava je primerjala tudi učinkovitost teh načinov aerobne vadbe z nobenim ali minimalnim zdravljenjem bolečine v križu in na podlagi dokazov z visoko gotovostjo ugotovila, da je bila vadba kratkoročno učinkovitejša od minimalnega ali nobenega zdravljenja bolečine v križu z majhnim učinkom (SMD -0,23; 95 % CI -0,35 do -0,10; I2 0 %), kar ustreza zmanjšanju za 4,4 točke na lestvici 0-100 za oceno bolečine. Ti učinki so se ohranili srednjeročno (SMD 0,26; 95 % CI -0,40 do -0,13; I2 0 %), kar ustreza ocenjeni povprečni razliki 5,7 točke na lestvici za ocenjevanje bolečine od 0 do 100 točk. Enake ugotovitve so veljale za kratkoročno invalidnost, pri kateri sta bila hoja in tek učinkovitejša pri zmanjševanju invalidnosti kot intervencije brez intervencij ali minimalne intervencije, pri čemer je povprečna razlika (SMD 0,26; 95 % CI -0,40 do -0,13; I2 0 %) ustrezala 2,3 točke spremembe na lestvici invalidnosti 0-100 Oswestry.
Zdi se, da lahko glede na majhne razlike med hojo ali tekom in nadomestnimi posegi svetujemo oboje, kar ustreza željam in možnostim bolnika, ki je pred vami. Če pogledamo zlasti eno študijo, ki je bila vključena v to metaanalizo (Shnayderman et al., 2013), sta bila tako vadba za moč kot hoja učinkovita pri zmanjševanju simptomov, invalidnosti in izogibanja strahu ter pri povečanju razdalje hoje in mišične vzdržljivosti. Povsem očitno je, da je skupina za vadbo za moč dosegla večje izboljšanje mišične vzdržljivosti, intervencije s hojo pa so v večji meri povečale razdaljo hoje, vendar razlike med skupinama za hojo in vadbo za moč niso bile bistvene, obe pa sta privedli do pozitivnih izboljšav.
Kaj pa bolečine v križu pri športnikih?
Podobnosti z zgoraj omenjenimi študijami so vidne zlasti pri športnikih. Sistematični pregled z metaanalizo Thorntona in drugih iz leta 2021 je pokazal, da so vsi vadbeni pristopi učinkoviti pri zmanjševanju bolečine in izboljšanju delovanja pri športnikih z bolečinami v križu. Tudi v tem primeru se zdi, da je vsaka vrsta vadbe boljša od počitka, pri tej posebni skupini bolnikov pa je lahko najbolj koristna usmerjena, dinamična, funkcionalna (športno specifična) vadba. Ni bilo dovolj dokazov, ki bi podpirali manualno terapijo (masažo in manipulacijo hrbtenice) kot samostojno intervencijo za obvladovanje bolečine v križu pri športnikih.
Kaj pa invazivne možnosti zdravljenja?
Pri delu z ljudmi z bolečinami v križu se lahko pojavi vprašanje, ali bi jim lahko pomagala operacija. Morda so od nekoga slišali, da bi jim operacija lahko odpravila bolečine v hrbtu. Lumbalna fuzija je eden najpogosteje opravljenih posegov pri degenerativni bolezni diska v ledvenem delu hrbtenice. Metaanaliza Xu et al. (2020) so ugotovili, da operacija fuzije pri bolnikih z degenerativno boleznijo diska ni bila boljša od neoperativnega zdravljenja glede bolečine in invalidnosti niti pri kratkoročnem niti pri dolgoročnem spremljanju. Glede na možne zaplete, ki se lahko pojavijo, in ohlapna merila, ki se uporabljajo pri vključevanju bolnikov v raziskave RCT, se zdi varneje priporočati fuzijo le pri zelo strogo izbranih bolnikih.
Ključna sporočila za domovino
- Dokazi z nizko do visoko stopnjo gotovosti kažejo, da je bila hoja/tek manj učinkovita kot alternativna zdravljenja pri zmanjševanju bolečine in invalidnosti, vendar so bile te razlike razmeroma majhne.
- Pri primerjavi hoje/teka z minimalno intervencijo ali brez nje je bilo z visoko gotovostjo dokazano, da je bila hoja/tek nekoliko učinkovitejša pri zmanjševanju bolečine v vseh časovnih točkah in kratkoročno pri zmanjševanju invalidnosti.
- Izberite vrsto posega glede na bolnikove želje in možnosti. Ne pozabite, da je biti aktiven in se ukvarjati s telesno dejavnostjo bolje kot ne delati ničesar, ne glede na vrsto izbrane dejavnosti!
Reference
Shnayderman I, Katz-Leurer M. Program aerobne hoje v primerjavi s programom za krepitev mišic pri kronični bolečini v križu: randomizirano kontrolirano preskušanje. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Smernice za klinično prakso pri zdravljenju nespecifične bolečine v križu v primarnem zdravstvenem varstvu: posodobljen pregled. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Rdeče zastavice v sedanjih smernicah za bolečino v križu: pregled. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Ali je pri kronični bolečini v križu, povezani z degenerativno diskasto boleznijo, potrebna ledvena fuzija? Metaanaliza. Svetovna nevrokirurgija. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Nespecifična bolečina v križu. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Preventivne strategije za zmanjšanje prihodnjih posledic bolečine v križu: sistematični pregled in metaanaliza. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Treating low back pain in athletes: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Preprečevanje bolečin v križu: Sistematični pregled in metaanaliza. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Hoja, kolesarjenje in plavanje pri nespecifičnih bolečinah v križu: Sistematični pregled z metaanalizo. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Infografika temelji na smernicah za klinično prakso, ki jih je George et al. naslovil "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revizija 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Ilustracije Jeanne Robertson.
