Uvod

Zdaj se že mnogi zdravniki dobro zavedajo, da spremembe, opažene z magnetno resonanco, niso vedno povezane z bolečinami. Že v 1994, Jensen et al. dokazali, da so na ledveni hrbtenici asimptomatskih oseb pogosto vidne izbokline in izbokline diska. To so kasneje potrdili tudi Brinjikji et al. 2015. Na spletni strani . 1998, Matsumoto in sod. so uspeli dokazati, da je bila tudi pri asimptomatskih osebah visoka stopnja nepravilnosti diskov vratne hrbtenice. Leta 2008 so se pojavile podobne ugotovitve za koleno, ko so Englund in sod. opozorili na veliko število naključnih najdb meniskusa na magnetni resonanci kolena pri osebah srednjih let in starejših. Kasneje je bila objavljena študija Okade in sod. (2019) po 10-letnem spremljanju so ugotovili, da so spremembe na prsnem delu hrbtenice pogoste tudi pri ljudeh brez bolečin. Te ugotovitve so pripomogle k boljšemu razumevanju vpliva staranja in razvoja starostnih sprememb v hrbtenici.

Večina teh študij je bila opažena pri hrbtenici. Veliko manj raziskav je bilo opravljenih v drugih delih telesa. Na to temo so bile na primer izvedene podobne študije na ramenu, vendar so bile metodološko šibkejše, zaradi česar je bila gotovost manjša. Zato je sedanja študija želela določiti razširjenost naključnih nepravilnosti rotatorne manšete v splošnem vzorcu asimptomatskih oseb ob upoštevanju potrebe po trdnih dokazih.

Metode

Ta presečna opazovalna študija je potekala na Finskem od leta 2023 do 2024 in je vključevala udeležence iz raziskave Zdravje 2000, ki je nacionalno reprezentativna longitudinalna študija, ki se na Finskem izvaja od leta 2000. Kohorta ljudi je longitudinalno spremljana, njihovi podatki pa služijo kot pomemben epidemiološki vir.

Udeleženci, vključeni v to študijo, so bili izbrani iz raziskave Zdravje 2000 in so morali biti ob vključitvi stari največ 75 let. Ti udeleženci so morali imeti dostop do ene od petih univerzitetnih bolnišnic za slikanje z magnetno resonanco (MRI). 

Udeleženci, ki so privolili v sodelovanje v tej študiji, so opravili standardizirano oceno svoje zdravstvene anamneze in simptomov rame, in sicer z vprašalniki in strukturiranim intervjujem. Vprašali so jih, ali so imeli v zadnjem tednu več kot 24 ur trajajoče simptome rame (trajne ali občasne). Na podlagi njihovega odgovora so bili udeleženci razvrščeni kot asimptomatski ali simptomatski. Od vseh udeležencev je bila pridobljena anamneza o simptomih ramenskega obroča v preteklosti.

Poleg tega je bila ocena bolečine v rami in funkcije opravljena z uporabo vprašalnika Indeks bolečine v rami in invalidnosti (SPADI), Konstantna Murleyjeva ocena rame, in subjektivno vrednost rame. Slednje je vprašanje, ki od udeleženca zahteva, da svojo splošno funkcijo rame oceni od 0 do 100 %, pri čemer 0 pomeni "brez funkcije", 100 pa popolnoma funkcionalno (normalno) ramo. 

Nato jih je klinično pregledal kirurg za ramo in komolec. Šele nato so bile pridobljene slike MRI. Te slike sta neodvisno ocenila dva od treh radiologov s standardiziranimi ocenjevalnimi obrazci. Ti radiologi so bili zaslepljeni glede demografskih podatkov in kliničnih pregledov. 

Vsaka od štirih kit rotatornih manšet (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis in teres minor) je bila ocenjena ločeno z uporabo Zlatkinove klasifikacije.

• Merila za razvrstitev statusa vsake tetive so bila naslednja:

1. Tendinopatija: Na to kaže povečanje signala in/ali nehomogenost na sekvencah MRI, občutljivih na tekočino.
2. Delna Tear -Thickness Tear (PTT): Interpretira se kot s tekočino napolnjena okvara tetivnega tkiva, ki sega do površine ali vstavka tetive na več kot dveh zaporednih slikah.
3. Tear Full-Thickness Tear (FTT): Zahteva se defekt, ki se razteza na obe površini tetive in povezuje subakromialni prostor in glenohumeralni sklep.
4. Normalno: Ni bilo opaženih nepravilnosti.

• Splošna razvrstitev ramenskega obroča:
  1. Ugotovitev MRI za vsako rama je bila razvrščena na podlagi najhujše nepravilnosti ki so jo odkrili v kateri koli od štirih posameznih kit rotatorne manšete.
  2. . ordinalna lestvica resnosti je bila uporabljena za določitev najhujše ugotovitve:
     1. Raztrganina celotne debeline (FTT) (najhujša)
     2. Raztrganina delne debeline (PTT)
     3. Tendinopatija
     4. Normalna tetiva

Za namen izračuna razširjenosti na osebo Rotatorna manšeta v rezultatih študije je bila uporabljena rama z večjo nepravilnostjo.

Za zaključek ocene MRI so bile raziskane tudi nepravilnosti glenohumeralnega in akromioklavikularnega sklepa ter dolge glave bicepsove tetive. 

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 602 udeležencev, ki so opravili klinični pregled rame in dvostransko magnetno resonanco. Vzorec je bil enakomerno porazdeljen med moške in ženske. 110 udeležencev (18 %) je poročalo o trenutnih simptomih rame, v asimptomatski skupini pa je 294 (60 %) poročalo o predhodni anamnezi simptomov rame. 

Od 602 vključenih udeležencev je magnetna resonanca pri 595 (98,7 %) osebah pokazala nepravilnosti rotatorne manšete. Od tega je imelo 25 % bolnikov tendinopatijo, 62 % delno debele raztrganine, 11 % pa popolne raztrganine. 

Najpogostejše so bile nepravilnosti v tetivi supraspinatusa (590 - 98 %), sledile so tetive infraspinatusa (517 - 86 %), subskapularisa (499 - 83 %) in teres minor (68 - 11 %). Delna ali popolna raztrganina je bila pogostejša v dominantni rami. Od 70 udeležencev s popolnimi raztrganinami je imelo 26 (37 %) udeležencev obojestranske raztrganine.

Avtorjem je uspelo dokazati jasno s starostjo povezano napredovanje razširjenosti nepravilnosti rotatorne manšete. Pri mlajših bolnikih so bile ugotovitve blažje, medtem ko so imeli starejši udeleženci naprednejše nepravilnosti (raztrganine delne ali celotne debeline). Pri mlajših posameznikih je bila pogostejša tendinopatija, medtem ko so delne ali celovite raztrganine postale pogostejše v starostni skupini 55 let in več. 

Pri preučevanju populacijske razširjenosti nepravilnosti rotatorne manšete pri simptomatskih in asimptomatskih ramenih so avtorji ugotovili, da je bilo od 1204 ramen 1076 (90,6 %) asimptomatskih in 128 (10,4 %) simptomatskih. Nenormalnosti rotatorne manšete so bile opažene pri 96 % asimptomatskih ramen in pri 98 % simptomatskih ramen. Zaradi tega je razlika v razširjenosti znašala 1,8 % (95 % CI -2,9 % do 4,7 %). Prevalenca ugotovitev tendinopatije in raztrganin delne debeline je bila podobna pri simptomatskih in asimptomatskih osebah. Raztrganine celotne debeline so bile pogostejše pri simptomatskih ramenih (14,6 %) v primerjavi z asimptomatskimi rameni (6,5 %), zaradi česar je bila razlika v razširjenosti 8,1 % (95 % CI 1,8 % do 15,1 %). 

Šestindevetdeset raztrganin polne debeline so našteli pri 70 osebah. Od tega je imelo 26 udeležencev dvostranske raztrganine celotne debeline. Od teh 96 raztrganin celotne debeline je bilo 75 (78 %) ugotovljenih v asimptomatskih ramenih. Od 26 udeležencev z obojestranskimi raztrganinami celotne debeline 17 (66 %) ni poročalo o simptomih v nobeni od ramen, 5 (19 %) pa je poročalo o simptomih le v eni rami. 

Pomembno je, da po prilagoditvi za 2 klinično pomembna potencialna moteča dejavnika (prisotnost slikovnih nepravilnosti v drugih strukturah rame in pozitivni klinični testi rotatorne manšete) ni bilo več opaziti razlike v razširjenosti celotne debeline med asimptomatskimi in simptomatskimi udeleženci (razlika v razširjenosti 0,8 % s 95 % CI -3,4 % do 6,0 %). Tudi upoštevanje velikosti solze tega rezultata ni spremenilo. 

Pri udeležencih s predhodno anamnezo simptomov rame (418) in brez (658) je bila razširjenost raztrganin celotne debeline pogostejša pri tistih s predhodno anamnezo.

Vprašanja in razmišljanja

V besedilu se pojavi navidezno protislovje, ko avtorji navajajo: "Raztrganine celotne debeline so bile pogostejše pri simptomatskih ramenih (14,6 %) kot pri asimptomatskih ramenih (6,5 %). Pomembno je, da je bilo 78 % (75 od 96) opazovanih raztrganin celotne debeline ugotovljenih v asimptomatskih ramenih." Vendar pa to ni protislovno: 

• Asimptomatska skupina (1 076 ramen) je približno 8,4-krat večja od simptomatske skupine (128 ramen). Ker je asimptomatska skupina tako velika, je že pri nizki stopnji razširjenosti (6,5 %) absolutno število popolnih raztrganin večje kot pri višji stopnji razširjenosti (14,6 %) v veliko manjši simptomatski skupini.

• Ta druga trditev je osrednja ugotovitev študije: Čeprav je večja verjetnost, da bodo pri bolniku ugotovljene raztrganine celotne debeline, je velika večina raztrganin celotne debeline, ki jih lahko najdete na MRI v splošni populaciji, povsem naključnih in ne povzročajo simptomov. 
  • Skupaj: raztrganine celotne debeline najdenih: 96
  • absolutno število asimptomatskih raztrganin celotne debeline: 75
  • absolutno število simptomatskih raztrganine v celotni debelini: 21
  • Delež: 75/96 = približno 78 %

Če pogledamo prvo trditev, bi, če bi naključno izbrali 100 ljudi z bolečinami in 100 ljudi brez bolečin, v skupini z bolečinami našli dvakrat več raztrganin celotne debeline. Izgleda, da so solze polne debeline res povezane s simptomi. ALI absolutna številka razkriva, da je bilo 78 % opaženih raztrganin polne debeline ugotovljenih v asimptomatskih ramenih. Ko prejmete poročilo o magnetni resonanci, v katerem je raztrganina celotne debeline, se morate vprašati: "Kako pogosto se v splošni populaciji ta najdba pojavi, ne da bi povzročila simptome?" Odgovor je "večino časa", saj je bilo 78 % vseh raztrganin celotne debeline v tej študiji nemih. 

Z realnega vidika ni presenetljivo, da se pri mnogih ljudeh na magnetni resonanci pokažejo naključne nepravilnosti rotatorne manšete. Samo pomislite na to: vsi smo se učili iz učbeniško popolne anatomije, nihče od nas pa se ni učil, kako naraščajoča starost spreminja "popolno" anatomijo. Označevanje sprememb, vidnih na magnetni resonanci, kot raztrganin, okvar ali patologije ni vedno zanesljivo, kar dokazuje velika razširjenost naključnih nepravilnosti rotatorne manšete v tem asimptomatskem vzorcu splošne populacije. Samo pomislite na ta primer:

Preučujete skupino ljudi, starih od 41 do 76 let. Tako kot raztrganina rotatorne manšete so tudi sivi lasje znak normalne, s starostjo povezane degeneracije. To je pričakovano in skoraj zagotovljeno, ko se starate. Pojav sivih las je viden znak, da se vaše telo stara. To ne pomeni, da so vaši lasje "poškodovani" ali da morate biti zaskrbljeni vsakič, ko jih vidite. Gre preprosto za spremembo v primerjavi s "popolno" sliko glave iz vaših 20. let. da se isto, kar se dogaja z vašimi lasmi, dogaja tudi v vaši rami. Raziskava je pokazala, da je pri 50-letnikih skoraj 99 % možnosti, da se na magnetni resonanci pokaže nekakšna nepravilnost rotatorne manšete. To je strukturna sprememba, ki odlično pojasnjuje, da se vaše telo stara, vendar to ne pomeni avtomatično:

To je vir vaših bolečin, vaša rama je "poškodovana" ali "zlomljena" ali pa morate prenehati uporabljati roko. Ugotovitev raztrganine na magnetni resonanci je v veliki večini primerov naključna.

Kadar sivi lasje niso težava, vendar je lasišče pod lasmi močno razdraženo, krvavi ali je okuženo. Barva las je nepomembna; težava je v koži, ki je v ozadju.

• Raztrganina v celotni debelini ni težava, vendar je funkcija rame močno oslabljena. Bolnik ima skladne, pozitivne klinične teste (npr. huda šibkost pri določenih gibih ali močne bolečine, ko je tetiva obremenjena). Ukrep: Raztrganina je zdaj klinično ustrezna, ker se ujema s funkcionalnim problemom, ki ga lahko testirate.

Seveda to velja tudi za počasi nastajajoče najdbe. Ob nenadni specifični visokoenergijski poškodbi, kot je padec, lahko to seveda privede do akutne travmatske raztrganine. Vendar v tej študiji ni šlo za to. Skratka, svojo pozornost morate preusmeriti s slike (MRI) na bolnikovo delovanje (klinični pregled). Solza brez bolečine je siv las. Raztrganina, ki povzroča globoko šibkost in bolečine med gibanjem, je klinično pomembna težava.

Tendinopatije so bile pogostejše pri mlajših ljudeh, z naraščajočo starostjo pa je bila razširjenost tendinopatij manjša, po drugi strani pa se je povečala razširjenost raztrganin delne debeline. Ali je tendinopatija predhodnik slabših rezultatov v prihodnosti? Tega ne moremo trditi na podlagi te študije, saj je bila uporabljena presečna zasnova, v kateri je bil analiziran le en posnetek v času, ljudje pa niso bili spremljani vzdolžno. Vendar je to po mojem mnenju lahko pomembno vprašanje za nadaljnjo študijo.

Pogovori se z mano

V tej študiji je bila najbolj izstopajoča prilagoditev za zmedene spremenljivke. Z oblikovanjem treh hierarhičnih modelov študija upošteva demografske dejavnike (kot je starost) in druge slikovne nepravilnosti (saj lahko bolečine izvirajo tudi iz drugih virov zunaj rotatorne manšete), pa tudi klinične teste, kar je v primerjavi s prejšnjimi metodološko šibkejšimi študijami omogočilo bistveno večjo gotovost dokazov.  

Kako naj si te ugotovitve razlagamo? Kot fizioterapevt morate biti vedno sposobni povezati slike z bolnikovimi pritožbami, s tem pa se morate že zavedati tveganja nepravilnosti. Na primer, pri 50-letni osebi iz splošne populacije je verjetnost, da obstaja nekakšna nepravilnost pri rotatorni manšeti, skoraj 99 % (595 od 602 ramen splošne populacije v starosti 41-76 let, kar pomeni 98,7 %). To je preprosto normalno staranje.

Kadar ima bolnik bolečine, ne morete preprosto kriviti raztrganine na podlagi magnetne resonance. Študija kaže, da razlika v hudih raztrganinah med osebami z bolečinami in brez njih izgine takoj, ko vključite ugotovitve iz lastnega kliničnega pregleda (kot so bolečine pri določenih gibih). Z drugimi besedami: Vaš klinični pregled je pomembnejši od slike." Enako velja za prisotnost nepravilnosti v drugih strukturah rame. Dejstvo, da je razlika med raztrganinami celotne debeline po prilagoditvi postala nepomembna, močno kaže na to, da je bila začetna povezava celotne debeline z bolečinami dejansko zavajajoč učinek. 

• Pri osebah s popolnimi raztrganinami, ki so poročale tudi o bolečinah, je bila večja verjetnost, da bodo imele druge strukturne težave (kot so osteoartritis akromioklavikularnega sklepa, osteoartritis glenohumeralnega sklepa ali nepravilnosti zgornjega labruma), kot pri tistih, ki so imele popolne raztrganine, vendar brez bolečin. Torej so bolečine verjetno povzročale te druge strukture (ali kombinacija le-teh), raztrganina celotne debeline pa je bila le soobstoječa, naključna ugotovitev. Raztrganine v celotni debelini so bile "krive po povezavi", dokler raziskovalci niso statistično izolirali pravih krivcev.
• Enako je veljalo za pozitivne klinične teste rotatorne manšete. Pri bolniku z raztrganino celotne debeline, ki je imel bolečine, je bila verjetnost pozitivnega izvida kliničnega testa večja kot pri bolniku z raztrganino celotne debeline, ki ni imel bolečin. To pomeni, da je klinični pregled boljši napovedovalec trenutnih bolečin kot slikovni izvid. 

Izhodiščna sporočila

Skoraj vsaka oseba, starejša od 40 let, ima neko obliko nepravilnosti ali raztrganine rotatorne manšete. Pri 50-letniku je verjetnost, da se na magnetni resonanci nekaj pokaže, skoraj 99-odstotna. To je preprosto normalna, s starostjo povezana sprememba in ne diagnoza bolezni. Nenormalnost rotatorne manšete na magnetni resonanci je v večini primerov notranji ekvivalent sivih las. Ta potrjuje, da se vaše telo stara, vendar ne povzroča bolečin. Na "sive lase" morate biti pozorni le, če ima bolnik skladne, pozitivne klinične teste, ki kažejo, da je funkcija resno ogrožena. Solza brez bolečin je siv las; solza z bolečinami in šibkostjo je klinično pomembna težava. Študija je dokazala, da slikovni izvid izgubi povezavo z bolečinami, ko upoštevate ugotovitve lastnega kliničnega pregleda. Vaše roke, vaša opažanja in vaši specifični testi so boljši napovedovalec trenutnih bolečin kot slika.

Referenca

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotatorna Manšeta Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub pred tiskom. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.