Prepoznavanje arterijske bolezni spodnjih okončin: Klinični izvlečki in testi

Uvod

Periferna arterijska bolezen (PAD) je pogosta žilna bolezen, katere prevalenca je ocenjena na približno 7 % pri osebah, starih od 55 do 59 let, s starostjo pa se postopoma povečuje in pri osebah, starih od 95 do 99 let, doseže do 25 %. Kljub veliki razširjenosti je PAD v mišično-skeletni praksi še vedno premalo prepoznan. Klinično se lahko kaže z bolečinami v spodnjih okončinah in funkcionalnimi omejitvami, ki lahko posnemajo nevrološka stanja, kot je ledvena radikulopatija, kar lahko privede do napačne diagnoze.

Zaradi pogostosti in prekrivanja simptomov z živčno-mišično-skeletnimi motnjami je treba pri bolnikih, ki se ne odzivajo na običajne fizioterapevtske posege zaradi domnevne radikularnih ali mehanskih bolečin v spodnjih okončinah, razmisliti o PAD. Zgodnje prepoznavanje arterijske bolezni spodnjih okončin je bistvenega pomena za zagotovitev ustrezne napotitve in zdravljenja.

Namen tega pripovednega pregleda je zagotoviti pregled perifernih arterijskih bolezni, pomembnih za fizioterapevtsko prakso, in opisati ključne klinične presejalne teste za arterijsko insuficienco spodnjih okončin ter s tem podpreti natančnejšo diferencialno diagnozo in optimizirati oskrbo bolnikov.

Metode

Ta opisni pregled je opravila skupina strokovnjakov. Vendar pa v pregledu ni navedena podrobna strategija iskanja, vključno s pregledanimi podatkovnimi zbirkami, uporabljenimi iskalnimi izrazi ali uporabljenimi merili za vključitev in izključitev. Poleg tega so na voljo omejene informacije o akademskem in strokovnem ozadju avtorjev, zaradi česar je težko oceniti strokovno znanje, ki je bilo podlaga za postopek pregleda.

Rezultati

Periferna arterijska bolezen

PAD je žilna bolezen, za katero je značilna zožitev ali zapora arterij, ki dovajajo kri iz srca v periferna tkiva. Čeprav PAD najpogosteje prizadene spodnje okončine, so lahko prizadete tudi zgornje okončine.

V približno 20-50 % primerov je stanje asimptomatsko. Simptomi se običajno pojavijo, ko pretok arterijske krvi postane nezadosten za izpolnjevanje presnovnih zahtev tkiv, zlasti med telesno dejavnostjo. To neskladje lahko povzroči bolečine in funkcionalno omejitev.

arterijska bolezen spodnjih okončin — From: Feller et al., Musculoskelet Sci Pract. (2022)

Intervju s pacientom

Sum na arterijske bolezni spodnjih okončin se pogosto pojavi med razgovorom z bolnikom. Simptomi se običajno pojavijo zahrbtno in se sčasoma postopoma slabšajo. PAD je večfaktorsko stanje in je pogosto povezano z vsaj enim srčno-žilnim dejavnikom tveganja.

Značilnosti pacienta

Posamezniki, starejši od 65 let, in tisti, stari od 50 do 64 let, z ugotovljenimi dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja (podrobno opisani spodaj), so izpostavljeni večjemu tveganju za arterijsko bolezen spodnjih okončin. Epidemiološki podatki kažejo tudi na večjo razširjenost PAD med moškimi.

Zgodovina zdravljenja

Temeljita anamneza je bistvenega pomena. Zdravnik mora preveriti srčno-žilne in presnovne dejavnike tveganja, za katere je znano, da so povezani s PAD, vključno z:

Sladkorna bolezen
Uporaba tobaka
Hipertenzija
Dislipidemija
Hiperhomocisteinemija
Povišane vrednosti C-reaktivnih beljakovina
Kronična ledvična insuficienca

Prisotnost aterosklerotične bolezni na drugih žilnih območjih (npr. koronarnih ali karotidnih arterijah) še poveča verjetnost PAD.

Predstavitev simptomov

PAD se lahko kaže s tremi glavnimi kliničnimi vzorci: klavdikacija, ishemija in netipične bolečine.

Klavdikacija

Intermitentna klavdikacija se pojavlja pri približno 10-35 % simptomatskih bolnikov s periferno arterijsko boleznijo (PAD). Zanjo so značilne bolečine, ki jih povzroča vadba, običajno opisane kot krči, utrujenost ali pekoč občutek, ki se s počitkom umiri.

Bolečine so lahko enostranske ali obojestranske in običajno prizadenejo zadnjico, stegno ali tele. Lokacija simptomov pogosto odraža stopnjo arterijske okluzije: prizadetost aorte običajno povzroča dvostranske simptome, medtem ko bolezen iliakalnih ali femoralnih arterij pogosteje povzroča enostranske bolečine, lokalizirane v zadnjici, stegnu ali teletu.

Ishemija

Bolečine so običajno lokalizirane v sprednjem delu stopala in so lahko prisotne v mirovanju, kar kaže na hudo arterijsko insuficienco. Simptomi se pogosto poslabšajo z dvigom spodnje okončine, kar lahko oteži razlikovanje od nevroloških stanj.

Klinična slika lahko vključuje klasičnih "šest P": bolečine, bledico, nemoč pulza, parestezijo, paralizo in smrtno mrzlo okončino. Ta prikaz predstavlja nujni žilni primer in lahko kaže na grozečo izgubo okončine, če ne bo nemudoma obvladan.

Atipične bolečine

Netipične predstavitve arterijske bolezni spodnjih okončin lahko vključujejo enostransko ali obojestransko nelagodje v zadnjici, stegnu ali teletu. Simptomi so pogosto opisani nejasno, na primer "nelagodje v tele" ali "pekoč občutek v kvadricepsu", ne pa klasične krčevite bolečine. Bolniki pogosto poročajo o zmanjšani sposobnosti hoje.

Atipične bolečine, povezane s PAD, so slabše opredeljene kot intermitentna klavdikacija, zaradi česar je klinična identifikacija zahtevnejša. Potrebne so nadaljnje raziskave za boljšo opredelitev povezave med atipičnimi bolečinami v spodnjih okončinah in osnovnimi ishemičnimi spremembami.

Fizikalni pregled

Presejalni pregled ožilja spodnjih okončin

Test kapilarnega polnjenja ima omejeno diagnostično natančnost in se ne sme uporabljati samostojno. Začetna ocena mora vključevati vitalne znake z merjenjem krvnega tlaka v obeh rokah in zapisom srčnega utripa. Palpacija utripa je ključni sestavni del preiskave ožilja in velja za enega najbolj občutljivih kliničnih znakov arterijske insuficience.

V mirovanju je treba izmeriti gleženjski brahialni indeks (ABI). ABI < 0,90 izkazuje visoko občutljivost in specifičnost za periferno arterijsko bolezen (PAD). Vrednosti ABI zagotavljajo tudi informacije o resnosti bolezni: vrednosti med 0,5 in 0,9 so običajno povezane s klavdikacijo, od 0,2 do 0,5 z bolečinami v mirovanju in od 0,0 do 0,2 z izgubo tkiva.

Ker ABI v mirovanju v nekaterih primerih ne more odkriti PAD, lahko testiranje s telesno vadbo, kot sta 5-minutna hoja po tekočem traku ali ponavljajoči se dvigi pete, izboljša diagnostično občutljivost, saj pokaže padec vrednosti ABI po telesni vadbi. 6-minutni test hoje lahko dodatno služi kot izhodiščno merilo funkcionalne zmogljivosti in pomaga prepoznati začetek simptomov napora.

Klinično sklepanje

Fizioterapevti se morajo zavedati, da so lahko bolniki posledica mešanih patologij ali sočasnih bolezni. Čeprav se merjenje ABI v splošni fizioterapevtski praksi ne izvaja rutinsko, lahko temeljita ocena bolnika usmeri zdravnika k ustreznim žilnim in nevrološkim testom.

Na primer, pri bolnikih s sladkorno boleznijo in zmanjšano občutljivostjo spodnjih okončin lahko koristi kombinacija testiranja ABI, monofilamenta in mehanske občutljivosti živcev za ugotavljanje sočasnih perifernih arterijskih in nevropatskih stanj. Pri kliničnem razmišljanju je treba vedno upoštevati možnost prekrivanja, da se zagotovita natančna diagnoza in ustrezno zdravljenje.

Upravljanje

Asimptomatske bolnike ali bolnike z občasnimi klavdikacijami je treba napotiti na primarno zdravstveno oskrbo za nadaljnjo oceno. Dejavnike tveganja za srce in ožilje, vključno s kajenjem, hipertenzijo in uravnavanjem telesne teže, je treba obravnavati kot del celostne oskrbe.

Terapija z vadbo je prva vrsta zdravljenja PAD, s poudarkom na izboljšanju kardiorespiratorne kondicije. Hoja je najučinkovitejši in najbolj dostopen način vadbe, ki se priporoča vsaj trikrat na teden najmanj 12 tednov. Pri bolnikih, ki se ne odzivajo ustrezno na vadbo, se lahko razmisli o farmakoloških možnostih, kot so vazoaktivna zdravila.

Vprašanja in razmišljanja

Fizioterapevti so vse bolj vključeni v primarno oceno in razvrščanje bolnikov, vendar se testiranje ožilja - vključno z gleženjskim brahialnim indeksom (ABI) - v rutinski praksi še vedno premalo uporablja. Trenutno je na voljo le malo podatkov o zanesljivosti teh postopkov ocenjevanja ožilja med fizioterapevti, kar kaže na potrebo po standardiziranem usposabljanju in ocenjevanju.

Razlikovanje arterijske bolezni spodnjih okončin od nevroloških stanj je lahko zahtevno, saj se ishemični simptomi pogosto poslabšajo z dvigom spodnjih okončin. Testi, kot je dvig ravne noge (SLR) z manevri z distalnim živcem, lahko pomagajo pri razlikovanju med njima: reprodukcija simptomov med SLR bolj kaže na mehansko občutljivost živca kot na vaskularno insuficienco. Poleg tega lahko žilna skleroza posnema PAD, funkcionalni testi, kot je kolesarjenje, pa lahko pomagajo pri razlikovanju.

Dopplerjev ultrazvok je dragoceno orodje za testiranje ABI, vendar morda ni na voljo v vseh fizioterapevtskih ustanovah. Dostopnejše alternative, kot je avskultacija s stetoskopom, so izvedljive, vendar zahtevajo obsežnejše usposabljanje za zagotovitev natančne ocene.

Na splošno so tovrstni opisni pregledi sicer klinično relevanten vpogled in praktično orodje, vendar so potrebne nadaljnje raziskave za potrditev protokolov za testiranje ožilja v fizioterapiji, oceno zanesljivosti in izboljšanje zaupanja v primarno klasifikacijo bolnikov s sumom na PAD.

Pogovori se z mano

Kot večina pripovednih pregledov tudi ta študija zagotavlja klinično pomembne informacije in fizioterapevtom ponuja praktična orodja za podporo pri ocenjevanju in zdravljenju PAD. Vendar je treba upoštevati več metodoloških omejitev.

Izbirna pristranskost je pri tovrstnih študijah zelo zaskrbljujoča. Zaradi odsotnosti jasno opisane strategije iskanja literature obstaja možnost izbiranje "češenj", pri čemer so bile morda prednostno vključene študije, ki podpirajo stališča avtorjev. Zato vključene študije morda ne bodo v celoti predstavljale razpoložljivih dokazov na to temo.

Informacije o postopku pregleda, vključno z vlogami in prispevki soavtorjev, so omejene. V dokumentu je ena študija navedena enajstkrat, kar lahko kaže na ozek obseg pregleda literature in zanašanje na majhen nabor razpoložljivih raziskav.

Izhodiščna sporočila

Upoštevajte PAD v mišično-skeletni praksi: arterijska bolezen spodnjih okončin je pogosta, zlasti pri starejših odraslih, vendar pogosto premalo prepoznana. Bolniki z bolečinami v spodnjih okončinah, ki se ne odziva na standardne fizioterapevtske posege, imajo lahko prizadeto ožilje.

Preglejte bolnike z visokim tveganjem: Pri posameznikih, starejših od 65 let, moških in tistih z dejavniki tveganja za srce in ožilje (sladkorna bolezen, kajenje, hipertenzija, dislipidemija, ledvična insuficienca ali ateroskleroza drugje) je treba oceniti PAD.

Spoznajte vzorce simptomov:

Klavdikacija: Z vadbo povzročene bolečine v teletu, stegnu ali zadnjici, ki jih olajša počitek.
Kritična ishemija: Bolečine v prednjem delu stopala v mirovanju, ki se poslabša z dvigom okončine, s "šestimi P" (bolečine, bledica, brez utripa, parestezija, paraliza, smrtno nevaren mraz), ki kažejo na nujnost žilne oskrbe.
Atipične bolečine: Neobičajne bolečine: Nejasno nelagodje ali pekoči občutki z zmanjšano zmožnostjo hoje; težje klinično opredeliti.

Izvedite strukturirano oceno:

Izmerite vitalne znake (krvni tlak v obeh rokah, srčni utrip).
Palpacija pulzov - to je občutljiv klinični kazalnik PAD.
Izvedite . Indeks gleženj-brahialni indeks (ABI) testiranje: ABI < 0,90 kaže na PAD; vrednosti kažejo tudi na resnost (0,5-0,9: klavdikacija, 0,2-0,5: bolečine v mirovanju, 0,0-0,2: izguba tkiva).
Razmislite o vadbi ABI (tekalna steza ali dvigovanje pete), če je ABI v mirovanju normalen, vendar simptomi so trajni.

Upoštevajte mešane predstavitve: Bolniki imajo lahko sočasno prisotne arterijsko boleznijo spodnjih okončin in nevropatske bolezni.

Napotitev in upravljanje:

Asimptomatske ali klavdikantne bolnike napoti v primarno zdravstveno oskrbo za oceno.
Obravnava spremenljivih dejavnikov tveganja za srce in ožilje.
Predpišite nadzorovano vadbeno terapijo (hoja, 3× tedensko ≥ 12 tednov) kot zdravljenje prvega izbora. Oglejte si videoposnetek Physiotutors s smernicami za intermitentno klavdikacijo.
Razmislite o napotitvi k zdravniku pri bolnikih, ki se ne odzovejo na zdravljenje z vadbo.