Uvod

Bolečine v ledvenem predelu pri mladih posameznikih so redke in jih je treba ustrezno opredeliti. Aktivna ledvena spondiloliza je stanje, pri katerem pride do stresnega zloma v pars interarticularis v enem od vretenc ledvene hrbtenice, in se uvršča med oblike specifičnih bolečin v križu. Gre za stanje, ki prizadene le mlado in aktivno populacijo mladostnikov. V preteklosti so običajno predpisovali počitek in prenehanje dejavnosti. Zaradi negativnih posledic razstrupljanja in izogibanja dejavnostim je bilo več naporov vloženih v preučevanje alternativnih načinov pomoči mladostnikom, ki jih je prizadelo to stanje. Leta 2021 smo posneli videoposnetek o enoročni prospektivni študiji Selhorsta in drugih, ki so preučevali izvedljivost in varnost programa za takojšnje funkcionalno napredovanje pri aktivni ledveni spondilolizi pri mladostnikih. Takrat so bili dokazi še vedno preliminarni, vendar obetavni in so zahtevali obsežno randomizirano kontrolirano preskušanje (RCT). Zdaj, ko je na voljo celovita RCT, jo bomo v tem pregledu raziskav razčlenili korak za korakom.

Metode

Ta študija je vključevala mladostnike, stare od 10 do 19 let, ki so imeli z magnetno resonanco preverjeno aktivno ledveno spondilolizo, opredeljeno kot opazen edem v zadnjih elementih ledvenih vretenc na pars interarticularis, z zlomom ali brez njega. V času diagnoze ali pojava bolečine v križu so se morali vsaj dvakrat na teden ukvarjati z organiziranim športom. Vsi udeleženci so bili zaposleni na oddelkih za športno medicino dveh pediatričnih bolnišnic v ZDA. Merila za izključitev so bila počitek od dejavnosti več kot 4 tedne zaradi bolečin v križu, odrevenelosti ali mravljinčenja v katerem koli ledvenem dermatomu, predhodna operacija ledvene hrbtenice ali predhodna poškodba ali stanje, zaradi katerega bi bil načrt fizioterapije neprimeren (na primer sočasna poškodba kolena).

Primerni kandidati so bili randomizirani v eno od dveh skupin: "zgodnja fizioterapija" ali "počitek pred fizioterapijo". 

Nobeden od udeležencev ni prejel opornice. Vsi udeleženci so morali v času sodelovanja v študiji prekiniti vse športne dejavnosti. Vsak udeleženec, ne glede na razvrstitev v skupino, je bil deležen dveh prilagojenih enournih fizioterapevtskih seans na teden, dokler ni izpolnil meril za vrnitev k športu.

Takojšnja fizioterapija

Mladostniki z aktivno ledveno spondilolizo, ki so bili naključno razporejeni v skupino za takojšnjo fizioterapijo, so začeli z rehabilitacijo v sedmih dneh po diagnozi. Ta program je sledil strukturiranemu pristopu z napredovanjem na podlagi določenih meril za funkcijo in bolečine.

Počitek pred fizioterapijo

Udeleženci v tej skupini so počivali, dokler njihove bolečine v križu ni izzvenele vsaj dva zaporedna dneva, in ko se je to zgodilo, so začeli s fizioterapijo v sedmih dneh po odpravi bolečin. Sledili so istemu programu fizioterapije, razen meril za napredovanje. V tej skupini so napredovali glede na čas, saj so bolečine prenehale, preden so lahko začeli s fizioterapijo. 

Vrnitev na športna merila

Športniki, ne glede na skupino, v katero so bili randomizirani, so se lahko vrnili k športu in bili odpuščeni iz oskrbe po zaključku protokola PT in izpolnjevanju vseh treh naslednjih meril:

1. Neboleče ponavljajoče se gibanje do končnega obsega v vseh kardinalnih ledvenih smereh.
2. Zaključek dveh tednov vrnitve k športni dejavnosti pri PT brez bolečin.
3. Ni poročil o bolečinah ali invalidnosti (0 % točk na Michelijevi funkcijski lestvici (MFS))

Primarni rezultat je bila Michelijeva funkcionalna lestvica (MFS), ki je vprašalnik od 0 do 100 in ocenjuje bolečine in funkcijo pri mladostnikih. Avtorji so minimalno klinično pomembno razliko (MCID) določili pri 20 točkah, vendar niso imeli reference. 

Vključeni sekundarni rezultati:

• Čas za vrnitev v šport
• Stopnja ponovitve bolečine v križu v naslednjem letu, opredeljena kot iskanje zdravniške pomoči.
• Zdravljenje na magnetni resonanci po 3 mesecih.
• Rezultati depresivnih simptomov, strahu pred gibanjem in kakovosti življenja, o katerih poročajo pacienti
• Atrofija ledvenih mišic multifidus, izmerjena z merjenjem površine prečnega prereza pri L4-L5.

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 64 mladostnikov z bolečinami v križu zaradi aktivne ledvene spondilolize. Trideset jih je bilo randomiziranih v skupino za takojšnjo fizioterapijo, 34 pa v skupino "počitek pred fizioterapijo". Skupine so bile ob izhodišču dobro uravnotežene, s primerljivimi značilnostmi med skupinami. 

Na začetku ni bilo bistvenih razlik med skupinami pri primarnem merilnem rezultatu. Osebe iz skupine, ki so takoj začele s fizioterapijo, so z njo začele v mediani 6 dni (interkvartilni razpon (IQR): 6 dni: 4-7 dni). Skupina "počitek pred fizioterapijo" je začela z zdravljenjem šele, ko so simptomi izzveneli, in sicer v mediani 28 dni (IQR: 21-39 dni).

V enem mesecu so se udeleženci v skupini s takojšnjo fizioterapijo izboljšali za 32 točk v primerjavi s 15 točkami v skupini "počitek pred". To je pomenilo pomembno razliko med skupinami v višini -21 točk v korist skupine s takojšnjo fizioterapijo. 95-odstotni interval zaupanja je znašal od -30 do -12 točk.

V tretjem mesecu so udeleženci v skupini s takojšnjim zdravljenjem in skupini "počitek pred fizioterapijo" dosegli podobne rezultate pri primarnem izidu. Razlika med skupinami je bila -5 (95 % CI:-11 do 1) v korist takojšnje skupine, vendar ta razlika ni bila statistično pomembna. Enako je bilo ugotovljeno za primarni izid po 12 mesecih. 

Vprašanja in razmišljanja

Pričujoča študija je pokazala, da se zgodnjega začetka fizioterapije pri aktivni ledveni spondilolizi pri mladostnikih ni treba bati. Sekundarni rezultati so podprli ugotovitve primarne analize:

• Čas do vrnitve k športu je pokazal, da so se udeleženci v skupini s takojšnjo fizioterapijo vrnili 38 dni prej kot udeleženci v skupini s "počitkom pred". Udeleženci v skupini s takojšnjo fizioterapijo so se vrnili po 74 dneh v primerjavi s 112 dnevi v skupini s "počitkom pred". Kaplan-Meierjev graf prikazuje razliko v korist skupine s takojšnjo fizioterapijo.

• Stopnja ponovitve bolečine v križu v naslednjem letu je bila v korist skupine s takojšnjim zdravljenjem, ki je doživela manj ponovitev. En udeleženec (3 %) iz te skupine je poiskal nadaljnjo zdravniško pomoč zaradi bolečin v križu, v primerjavi z 10 mladostniki (29 %) v skupini "počitek pred fizioterapijo". 
• Zdravljenje je bilo preučeno pri 53 od 64 vključenih mladostnikov, pri katerih so po treh mesecih pridobili magnetno resonanco. Pri 41 (77 %) od 53 udeležencev je bilo ugotovljeno znatno zacelitev. V skupini s takojšnjo fizioterapijo je 84 % bolnikov doseglo to pomembno zacelitev, v primerjavi z 71 % v skupini "počitek pred fizioterapijo". Razlike v celjenju kosti na magnetni resonanci ni bilo.
• Atrofija ledvene mišice multifidus, izmerjena z merjenjem površine prečnega prereza na L4-L5, je pokazala, da se je v skupini s takojšnjo fizioterapijo povečala za 7 % (1,5 cm2), medtem ko se je v skupini "počitek pred fizioterapijo" zmanjšala za 1,4 % (0,20 cm2), kar je povzročilo razliko med skupinami 1,7 cm2 (95 % CI: 2 do 3): 0,2 do 3,2 cm2).
• Rezultati, o katerih poročajo pacienti, glede depresivnih simptomov, strahu pred gibanjem in kakovosti življenja so pokazali, da med skupinami v celotni študiji ni bilo pomembnih razlik.

Leta 2022 smo objavili še en pregled raziskav, v katerem smo ovrednotili testno baterijo glede na njeno diagnostično sposobnost pri prepoznavanju aktivne ledvene spondilolize. 

Pogovori se z mano

V študiji sta bila uporabljena dva izida, za katera ni bil naveden noben izbrani MCID. Pri sekundarnem izidu pomanjkanje MCID za površino prečnega prereza morda res ne omejuje ugotovitev, vendar je pri primarnem izidu bolj problematična odsotnost takšne klinične razlage pomembnih razlik. Avtorji so predlagali 20-točkovno razliko pri 0-100 MFS, vendar za to niso navedli nobenega referenčnega podatka. 

Druga omejitev, na katero smo naleteli pri pregledu študije, je bila očitna delitev, ki so jo avtorji naredili med rezultati kostnega celjenja na MRI in pomembnim celjenjem. V članku je dobesedno zapisano: "V primeru, da je bila izvedena operacija, je bilo treba opraviti naslednje preiskave: "V treh mesecih je 41 (77 %) od vseh slikanih udeležencev pokazalo pomembno zacelitev na MRI (takojšnje PT=84 %, počitek pred PT=71 %), pri petih (9 %) ni bilo sprememb (takojšnje PT=8 %, počitek pred PT=10 %), pri sedmih (13 %) pa se je stanje poslabšalo (takojšnje PT=8 %, počitek pred PT=18 %). Kostno celjenje na MRI ni pokazalo pomembnih razlik med skupinami (p=0,30)." 

Zakaj torej delitev na celjenje in kostno celjenje? 

V besedilu študije so uporabljeni izrazi "pomembno zacelitev" in "zacelitev kosti na MRI". za opis istega splošnega rezultata - zacelitev stresne poškodbe spondilolize, kot je razvidno iz trimesečne magnetne resonance - vendar z majhno razliko v kontekstu:

• "Pomembna ozdravitev": Ta izraz se uporablja za predstavitev opazovane stopnje za vsako skupino. Radiolog, ki je bil zaslepljen glede razporeditve v skupine, je primerjal 3-mesečno MRI z izhodiščnim MRI za spremembe v leziji in pripadajočem edemu. Na podlagi te primerjave so bile poškodbe razvrščene kot zaceljene, nespremenjene ali poslabšane, kar je dalo ugotovljeno stopnjo "pomembnega zaceljenja" za vsako skupino. Opazovana stopnja pomembnega zaceljenja je bila 84 % v skupini za takojšnjo PT in 71 % v skupini za počitek pred PT. 
• Kostno celjenje na magnetni resonanci: Ta izraz se nanaša na statistično primerjavo izida zdravljenja med obema skupinama. Čeprav so bile ugotovljene stopnje pomembnega celjenja različne (84 % proti 71 %), je statistični test pokazal, da je bila stopnja celjenja različna (84 % proti 71 %). 71 %), je statistični test pokazal, da je bila ta razlika ni pomembna (p=0.30).
• Zato je uporaba besedne zveze "znatno ozdravitev" zavajajoča izjava ali vsaj jezikovna past. V bistvu ni nobene razlike v osnovnem rezultatu, ki se meri; razlika je v tem, kako se poroča o rezultatih:

• Neobdelani opisni odstotki so označeni kot "pomembno zdravljenje".
• Inferenčni statistični test, ki primerja te odstotke med skupinami, je označen kot "Kostna zacelitev na MRI" in ni bil pomemben. 
• Da bo jasno: obe skupini sta v 3 mesecih dosegli dobro stopnjo ozdravitve. Če bi magnetno resonanco posneli prej, bi verjetno lahko razkrili razlike, vendar je to zgolj špekulacija. 

Izhodiščna sporočila

Pri aktivni ledveni spondilolizi pri mladostnikih, ugotovljeni z magnetno resonanco, se zdi relativni počitek zastarel. Ta RCT je pokazala, da lahko takojšen začetek fizioterapije pospeši funkcionalno okrevanje in vrnitev k športu ter poveča prečni prerez mišic multifidusa. Hkrati ni vplival na hitrost celjenja stresnega zloma pars interarticularis glede na dobre rezultate v obeh skupinah. 

Referenca

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Immediate physical therapy is beneficial for adolescent athletes with active lumbal spondylolysis: a multicentre randomised trial. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.