Uvod

Za dinamično valgusnost kolena je značilno, da se koleno med dinamičnih nalogah. Biomehansko gledano ta poravnava poveča kompresijsko obremenitev na lateralno kolena ter strižne sile na ACL in medialno kolateralno vez. Med pri visoko zahtevnih dejavnostih, kot so skoki ali rotacijski gibi, se je dinamični valgus kolena-včasih v kombinaciji z zunanjo rotacijo golenice - poveča tveganje za poškodbo ACL. Stabilnost kolena v sprednji ravnini je v veliki meri odvisna od abduktorjev kolka in glede na anatomsko in vlogo globokih stabilizatorjev medenice pri nadzoru kolka, bi bilo treba aktivno stabilizacijo medenicezasluži večjo pozornost. Ta študija raziskuje vpliv medeničnih vaj na valgus kolena z izvajanjem usmerjenega šesttedenskega programa stabilizacije medenice. Cilj je bil povečati aktivnost medeničnih stabilizacijskih mišic in oceniti njihov učinek na dinamični valgus kolena.

Metode

Udeleženci 

V študiji je sodelovalo dvaindvajset zdravih, fizično aktivnih odraslih (15 moških in 7 žensk; povprečna starost 34,3 ± 8,9 leta).

Merila za vključitev

• Starost med 18 in 50 let
• Brez poškodbe spodnjih okončin v preteklosti
• Dinamična valgusnost kolena (DKV), večja od 2 % dolžine spodnje okončine med čepenjem na eni nogi
• DKV, izmerjena pri 15 % globine počepa

Merila za izključitev

• Nedavne mišično-skeletne bolečine
• Nevrološke motnje
• Vsako stanje, ki omejuje sodelovanje pri vadbi

Ocene

Splošno počutje je bilo ocenjeno z vprašalnikom SF-36. Raven športne aktivnosti je bila izmerjena s Tegnerjevo lestvico, subjektivna funkcija kolena pa je bila ocenjena z Lysholmovo lestvico. Antropometrični podatki in izhodiščne značilnosti so predstavljeni v preglednici 1. Zapisani so bili tudi dinamična valgusnost kolena, mišična aktivnost in izometrična mišična moč.

Postopek

Vsi udeleženci so se udeležili seznanitvenega sestanka, na katerem so se naučili pravilne tehnike počepa na eni nogi in za program specifičnih vaj. Nato so bile opravljene izhodiščne ocene (SF-36, Tegnerjeva ocena in Lysholmova ocena). Udeleženci so nato trikrat na teden izvajali šesttedenski program usposabljanja, sestavljen iz postopno izpopolnjenih vaj za stabilizacijo medenice, usmerjenih v gluteus maximus, gluteus medius in vastus medialis obliquus, pri čemer so izboljšali nadzor medenice. Vsi rezultati so bili ponovno ocenjeni po šesttedenskem posegu.

Dinamična ocena valgusnosti kolena

Dinamični valgus kolena je bil ocenjen z video posnetkom in posebnim sistemom za analizo gibanja. Udeleženci so opravili 10 počepov z eno nogo na dominantnih in nedominantnih okončinah, pri čemer so se spustili do največje udobne globine. Med celotnim testom so morali imeti roke nameščene na bokih, da bi standardizirali gibanje zgornjega dela telesa.

Meritve največje izometrične mišične sile

Največja izometrična moč je bila izmerjena z brezžičnim dinamometrom. Ocenjene so bile mišice gluteus medius, gluteus maximus in biceps femoris. Postopek ocenjevanja sta izvedla dva fizioterapevta in ga standardizirala za pravilno izolacijo testirane mišice. 

Intervencija 

Namen šesttedenskega intervencijskega programa je bil raziskati vaje za medenico na valgus kolena je bil zasnovan v skladu z načeli FITT (Frequency, Intensity, Time in Type). Glavni cilj je bil izboljšati živčno-mišični nadzor, pri čemer so vaje napredovale od neobremenjenih položajev do funkcionalnih nalog. Vsak teden sta potekali dve nadzorovani vadbi (40-45 minut) in ena 15-20-minutna domača vadba, podprta z videoposnetki z navodili. Intenzivnost se je ohranjala pri zaznanem naporu 12-14 na lestvici RPE. Vadba je vključevala vedno več ponovitev, postopno vključevanje gibanja več udov ter uvajanje nestabilnih površin in lahkih motenj. V ambulanti se je vadba začela z ogrevanjem za gibljivost, ki mu je sledilo 10-15 minut raztezanja.

Faza 1 (1.-2. teden): Statične vaje z majhno obremenitvijo na stabilnih površinah, usmerjene v globoke stabilizatorje jedra (transverzus abdominis, multifidus) in selektivno aktivacijo glutejev, pri čemer se ohranja nevtralna ledvena lordoza.

Faza 2 (3.-4. teden): Vključevanje aktivacije jedra v funkcionalne gibe (počepi, izpadi) s trakovi in proprioceptivnim delom na stabilnih in nestabilnih površinah s poudarkom na usklajenem nadzoru gluteja, kvadricepsa in jedra.

Faza 3 (tedni 5-6): Dinamične in enonožne naloge s perturbacijami in kontrolo pristanka za ohranjanje lumbopelvične stabilnosti med funkcionalnimi, dinamičnimi dejavnostmi.

Statistične metode

Normalnost podatkov pred in po intervenciji je bila ocenjena s Shapiro-Wilkovim testom. Glede na porazdelitev podatkov so bile spremembe analizirane s parnim t-testom ali neparametričnim Wilcoxonovim testom s podpisanim rangom. Statistična pomembnost je bila določena pri p < 0,05.

Rezultati

Tegnerjev rezultat ni pokazal pomembne razlike med ocenama pred in po testiranju, kar pomeni, da je splošna raven dejavnosti ostala stabilna v celotnem obdobju študije.

Po šesttedenskem posegu so se izboljšali rezultati Lysholma, kar kaže na zmanjšanje bolečin v kolenu in izboljšanje subjektivnega delovanja kolena. Podobno so rezultati SF-36 pokazali izboljšanje splošnega počutja po testiranju v primerjavi z izhodiščno vrednostjo.

Amplituda EMG se je povečala tako na dominantni kot nedominantni strani za vse mišice, ocenjene po testu. Najmanjše spremembe so bile opažene pri gluteus maximus, medtem ko so se mišice vastus medialis, ki so manj neposredno vključene v nadzor kolena v čelni ravnini in dinamično valgus kolena, izrazito izboljšale.

Po pričakovanjih je predlagani program vadbe povečal maksimalno izometrično moč za vse testirane mišice.

Dinamična valgusnost kolena med enonožnim počepom, izmerjena pri 15 % globine počepa, se je po testu zmanjšala tako na dominantni kot nedominantni strani.

Vprašanja in razmišljanja

Zanimivo je, da študija ni neposredno ocenila mišic medeničnega dna z uporabo EMG. Namesto tega so bile ocenjene le mišice gluteus medius, gluteus maximus in vastus medialis, pri čemer je bilo uporovno izometrično testiranje vključeno tudi z močjo bicepsa femorisa. Na prvi pogled bi morda pričakovali, da se bo študija glede na obsežne raziskave glutealnih stabilizatorjev medeničnega dna osredotočila zlasti na stabilizacijske mišice medeničnega dna. Zato se postavlja vprašanje, ali študija resnično obravnava pomembno vrzel v obstoječi literaturi. Prihodnje raziskave bi lahko raziskale učinke treninga stabilizacije medeničnega dna na dinamično valgusnost kolena, vendar so razpoložljivi klinični testi za oceno prispevka mišic medeničnega dna k valgusnosti kolena še vedno nejasni.

Potrebne so nadaljnje raziskave, da bi raziskali, kako predlagani medenične vaje za valgus kolena prenesejo na funkcionalne naloge. Da bi ugotovili, kako dobro se usposabljanje prenaša na dejanske dejavnosti, so potrebne ocene živčno-mišičnega časa, propriocepcije in športno specifične zmogljivosti. Kvantifikacija zunanjih obremenitev, značilnih za šport, bi še izboljšala razumevanje uporabnosti programa in zdravnikom pomagala pri oblikovanju programov usposabljanja, ki so pomembni za posamezno nalogo.

Nazadnje, izvedljivost izvajanja intenzivnega programa medeničnih vaj za valgus kolena v običajnih kliničnih okoljih ostaja negotova. Izvajanje dveh 45-minutnih in ene 15-20-minutne vadbe na teden morda ni praktično za večino bolnikov ali zdravnikov.

Pogovori se z mano

V kontrolni skupini se je potrdila hipoteza avtorjev: posebni medenične vaje za valgus kolenaki so bile usmerjene v stabilizacijo in krepitev medenice, so povzročile večjo aktivnost mišic medenice. Poleg tega testiranje EMG v kombinaciji z dinamično oceno valgusnosti kolena med enonožnim počepom zagotavlja močne dokaze o povezavi med aktivacijo medeničnega dna in izboljšano kinematiko kolena. Ker pa ni bila vključena nobena prava kontrolna skupina, ostaja poseben učinek tega usmerjenega programa vadbe negotov. Možno je, da bi splošnejši program krepitve, ki ni posebej namenjen aktivaciji medeničnega dna, lahko prinesel podobne izboljšave. Če je tako, bi bil tak program v klinični praksi bolj izvedljiv, saj bi lahko hkrati obravnaval več ciljev.

Ena od omejitev te študije je majhno število udeležencev, kar lahko vnese morebitno statistično pristranskost. Shapiro-Wilkov test, ki se uporablja za oceno, ali podatki sledijo normalni porazdelitvi, izgubi moč pri majhnih vzorcih. Normalna porazdelitev je simetrična in v obliki zvona, pri čemer je večina vrednosti zbranih okoli povprečja, manj vrednosti pa je na skrajnih vrednostih. Ta test je pomemben, ker njegovi rezultati usmerjajo izbiro statistične analize za primerjavo meritev pred in po intervenciji. Kadar so podatki normalno porazdeljeni, se za primerjavo povprečij uporabi parni t-test; kadar podatki niso normalno porazdeljeni, se za primerjavo rangov ali mediane uporabi Wilcoxonov test s podpisom. Oba testa omogočata odkrivanje pomembnih razlik.

V tej študiji lahko kombinacija majhnega vzorca in heterogenosti značilnosti udeležencev (spol, teža, višina itd.) zmanjša zanesljivost Shapiro-Wilkovega testa, kar lahko vpliva na veljavnost rezultatov parnega t-testa. Z drugimi besedami, tudi če Shapiro-Wilkov test pokaže normalnost, lahko to odraža majhnost vzorca in ne prave normalnosti, heterogenost udeležencev pa povzroča dodatne pomisleke glede porazdelitve podatkov. To lahko privede do popačenih rezultatov, če se uporabi parni t-test.

Zdi se, da so avtorji za vse ocenjene parametre izvedli tako Wilcoxonov kot tudi parni t-test. Ta pristop je privedel do razlik v pomembnih ugotovitvah, kot je prikazano v preglednici 13 za dominantno (GM_D) in nedominantno (GM_ND) stran gluteus medius, kjer je Wilcoxonov test odkril pomembne razlike, medtem ko jih parni t-test ni odkril.

Izhodiščna sporočila

Vaje medenice za valgus kolena lahko pripomorejo k zmanjšanju dinamične nepravilnosti kolena med izvajanjem enonožnega počepa. Strukturiran šesttedenski program s tremi srečanji na teden lahko izboljša aktivacijo glutealnih in stegenskih mišic ter tako poveča stabilnost medenice. Po intervenciji je bilo opaziti izboljšanje funkcije kolena (Lysholmova ocena) in splošnega počutja (SF-36). Ker ni kontrolne skupine, ni jasno, ali je vadba, specifična za medenico, boljša od splošnih programov krepitve. Zdravniki morajo pri oblikovanju programov usposabljanja upoštevati izvedljivost za bolnike, saj so lahko intenzivni protokoli v običajnih kliničnih okoljih zahtevni.

Referenca

Ambrus M, Wolf G, Molnár D, Soussi B, Horváth T, Horváth M, Lacza Z. Effectiveness of pelvic stabilization exercises on knee valgus, muscle activity, and strength in individuals with dynamic knee valgus. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Jan 29. doi: 10.1186/s12891-026-09556-9. Epub pred tiskom. PMID: 41606722.