Uvod 

Poškodbe perifernih živcev so pogosto posledica kirurških posegov, dolgotrajne mehanske kompresije ali iatrogenih poškodb in lahko vodijo v razvoj nevropatskih bolečin. Resnost in vrsto poškodbe živca lahko razvrstimo z uporabo okvira Seddon-Sunderland-Mackinnon. Za nevropraksijo je značilna prehodna disfunkcija živca brez strukturne poškodbe, ki običajno izzveni v tednih do mesecih. Pri aksonotemezi gre za prekinitev aksona z ohranitvijo okvira vezivnega tkiva, kar omogoča potencialno regeneracijo živca. Nevrotemeza pomeni popolno presekanje živca s prekinitvijo vseh živčnih struktur in pogosto zahteva kirurški poseg za ozdravitev. S kompresijo povezane poškodbe živcev lahko segajo od blage demielinizacije do popolne strukturne okvare, pri čemer vsaka stopnja resnosti pomeni poseben vpliv na mehanični razvoj centraliziranih bolečin.

Po poškodbi perifernega živca se lahko razvije nociplastična bolečina kot posledica spremenjenega centralnega procesiranja bolečine. V takšnih primerih klinični pristopi, osredotočeni zgolj na celjenje perifernih tkiv, morda ne bodo zadostovali. Razvoj zanesljivih in veljavnih diagnostičnih meril je zato ključnega pomena za natančno opredelitev centralizirane bolečine po poškodbi živca in usmerjanje ustreznega zdravljenja. Namen tega sistematičnega pregleda je odpraviti to vrzel s sintezo obstoječih dokazov o kliničnih značilnostih in diagnostičnih merilih za centralizirane bolečine po poškodbi živca.

Metode

Ta sistematični pregled je upošteval smernice PRISMA za sistematične preglede in metaanalize. Za vključitev so bili upoštevani raziskovalni članki, ki so ocenjevali diagnostične pristope za centralno senzibilizacijo bolečin po poškodbi perifernega živca.

Merila za izključitev:

• Članki, objavljeni v jezikih, ki niso angleščina
• Študije, ki vključujejo pediatrično populacijo (<18 let)
•  Članki z nedostopnim celotnim besedilom
•  Študije na živalih
• Študije, ki se osredotočajo izključno na izide zdravljenja brez diagnostičnih
• premisleki
• Študije, ki obravnavajo akutne bolečine, ki traja manj kot tri mesece

Članki so bili pregledani na podlagi naslova in izvlečka. Podatki so bili pridobljeni s standardiziranim obrazcem in so vključevali opredelitev centralizacije bolečin, predlagana diagnostična merila ali klinične značilnosti, metode ocenjevanja in diagnostične teste, preučevane populacije bolnikov, klinične znake in simptome ter kvantitativne ukrepe, uporabljene za diagnozo.

Tveganje za pristranskost je bilo neodvisno ocenjeno z uporabo potrjenih orodij. Za nerandomizirane študije je bil uporabljen metodološki indeks za nerandomizirane študije (MINORS). Kakovost serij primerov in poročil o primerih je bila ocenjena z uporabo orodij za kritično oceno inštituta Joanna Briggs Institute (JBI). Sistematični pregledi so bili ocenjeni z orodjem ROBIS (Risk of Bias in Systematic Reviews), medtem ko so bili narativni pregledi ocenjeni z lestvico SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles).

Rezultati

Vključenih je bilo 28 člankov, ki so zajeli 6 189 bolnikov. Med njimi sta bila 2 sistematična pregleda, 4 opisni pregledi, 1 serija primerov, 1 poročilo o primeru, 5 presečnih študij in 15 kohortnih študij (slika 1). Sedem študij se je osredotočilo na sindrom karpalnega kanala ali bolečine po operaciji ali amputaciji, tri pa na kompleksni regionalni bolečinski sindrom. Preostale študije so preučevale različna stanja, vključno z radikulopatijo, travmatičnimi ali iatrogenimi poškodbami perifernih živcev in drugimi sindromi kroničnih bolečin.

Večina metodoloških omejitev, ugotovljenih z različnimi orodji za oceno tveganja pristranskosti, je odražala odsotnost prospektivnih izračunov velikosti vzorca in postopkov zaslepitve. V različnih študijah so bili opisani različni mehanizmi centraliziranih bolečin po poškodbi živca, vendar so vse temeljile na zelo podobnem konceptualnem okviru, običajno opredeljenem kot povečana odzivnost nociceptivnih nevronov v osrednjem živčevju. Dodatne podrobnosti o opredelitvah centraliziranih bolečin, uporabljenih v posameznih študijah, so navedene v preglednici 1.

Anamneza in telesni pregled bolnika

Klinična anamneza in telesni pregled sta se izkazala za ključna diagnostična elementa. Prisotnost razširjenih bolečin, ki presega pričakovano živčno ali dermatomalno porazdelitev, je bila dosledno povezana s centraliziranimi bolečinami, zlasti pri sindromu karpalnega kanala, kjer lahko taki vzorci bolečin kažejo na centralno senzibilizacijo. Pri bolnikih z radikalno bolečino je bila pogosto opažena alodinija nog (60,8 %), medtem ko je bila pri bolnikih z aksialno bolečino v križu precej manj pogosta (13,3 %). Senzorično testiranje, zlasti ocena lahkega dotika in toplotnega občutka, je bilo opredeljeno kot pomembna metoda kliničnega pregleda za odkrivanje značilnosti centraliziranih bolečin po poškodbi živca.

Klinični testi

Kvantitativno senzorično testiranje (QST) je postalo primarno orodje za oceno centraliziranih bolečin. V eni od študij, v kateri so ocenjevali prag bolečine pod pritiskom (PPT), pogojno modulacijo bolečine (CPM) in časovno seštevanje (TS), so poročali, da ti objektivni ukrepi niso dosledno korelirali s subjektivnimi kazalniki centralne senzibilizacije. Druga študija pa je pokazala, da so QST, CPM in popis centralne senzibilizacije komplementarna orodja, ki v kombinaciji zagotavljajo celovitejšo oceno centralne senzibilizacije. Okrepljeno časovno seštevanje med testiranjem s pinprickom je bilo opredeljeno kot potencialni kazalnik centralne senzibilizacije. Poleg tega je ena od študij, v kateri je bil uporabljen protokol QST Nemške raziskovalne mreže za nevropatske bolečine, pokazala, da je 69 % bolnikov s kronično primarno in sekundarno bolečino imelo klinične dokaze o preobčutljivosti na bolečine.

Vprašalniki

Vprašalnik Inventar centralne senzibilizacije (CSI) je bil najpogosteje uporabljen vprašalnik, ki so ga pogosto uporabljali skupaj z drugimi merami izida, o katerih poročajo bolniki, kot je npr. Lestvica katastrofizacije bolečine. PainDETECT je bil še en pogosto uporabljen vprašalnik, medtem ko je bil vprašalnik DN4 pogosto uporabljen za oceno nevropatskih bolečin.

Intervencije

O intervencijskih diagnostičnih pristopih je poročalo 9 od 28 študij. Te so večinoma vključevale farmakološka sredstva ali živčne blokade za razlikovanje perifernih od centralnih mehanizmov bolečine. S ketaminom okrepljene simpatične blokade in blokade perifernih živcev so bile povezane s hitrim in znatnim lajšanjem bolečin, kar kaže na periferni prispevek k simptomom. Natrijev amital je selektivno zmanjšal alodinijo, ne da bi vplival na globoke bolečine, kar pripomore k razlikovanju med centralnimi in perifernimi mehanizmi. Samo ena študija je uporabila slikovno diagnostiko: longitudinalna fMRI je razkrila nenormalno somatosenzorno povezanost pri sindromu karpalnega kanala, pri čemer so spremembe po operaciji tako trajne kot tudi reverzibilne.

Vprašanja in razmišljanja

Sedanja diagnostična orodja, vključno s slikovnimi tehnikami, zagotavljajo le posredne meritve centraliziranih bolečin. Zaradi tega se postavlja vprašanje, ali centralizirane bolečine predstavljajo dobro opredeljeno biološko entiteto ali predvsem klinični konstrukt. Številne ocene se opirajo na opazovanje ali samoporočanje, kot je popis centralne senzibilizacije (CSI), ki lahko v večji meri zajame psihološke dejavnike, kot so anksioznost ali znani dejavniki bolečine.

obseg kot nociceptivni procesi na strukturni ravni. Posledično imajo ta orodja lahko omejeno zmožnost neposrednega ocenjevanja nociceptivnih mehanizmov, na katerih temeljijo bolečine.

Napredne tehnike, kot je funkcionalno slikanje z magnetno resonanco (fMRI), ponujajo obetaven vpogled v spremenjeno centralno procesiranje bolečin, vendar v klinični praksi niso rutinsko na voljo ali se ne uporabljajo. Intervencijski diagnostični pristopi, kot so blokade perifernih živcev, lahko zagotovijo dodatne informacije o mehanizmih bolečine, saj lahko odsotnost odziva ali delni odziv kaže na centralno posredovan bolečinski proces. Nevroplastične spremembe v perifernem in centralnem živčnem sistemu naj bi bile podlaga za trajne bolečine, za katere sta značilni povečana občutljivost in povečana olajšanje bolečine. Klinični pojavi, kot je časovna vsota, ki jo je mogoče neposredno oceniti ob postelji, lahko odražajo te procese senzibilizacije. Na molekularni ravni naj bi nevrotransmiterji in mediatorji, kot sta substanca P in živčni rastni faktor, prispevali k okrepitvi poti za bolečine tako na periferni kot na centralni ravni. Slika 3 povzema predlagana diagnostična merila za centralno senzibilizacijo po poškodbi perifernega živca.

Pogovori se z mano

V vključenih študijah obstaja precejšnja variabilnost pri opredelitvi centralne senzibilizacije. Ta konceptualna nedoslednost je verjetno vnesla pristranskost, prispevala k veliki heterogenosti in zmanjšala splošno zanesljivost ugotovitev. Uporaba strožjih meril za vključitev in strožjih meril za izključitev bi lahko pomagala omejiti to heterogenost. Poleg tega bi lahko heterogenost dodatno kvantificirali ali raziskali z uporabo statističnih pristopov, kot so analize podskupin, analize občutljivosti ali opisne metrike variabilnosti.

Drugi metodološki pomislek se nanaša na to, kako je raven dokazov vplivala na zaključke avtorjev. Študije so obsegale od poročil o primerih do sistematičnih pregledov, vendar ostaja nejasno, kako so bile te različne ravni dokazov ovrednotene pri sintezi rezultatov. Možno je, da nekateri zaključki odražajo subjektivni izbor avtorjev in ne sistematičnega, preglednega postopka odločanja.

Glede na raziskovalno naravo tega pregleda in verjetno pomanjkanje visokokakovostnih podatkov na tem področju standardne metaanalitične tehnike ne bi bile izvedljive. Kljub temu bi strukturirane analize podskupin - stratifikacija študij glede na opredelitev centralne senzibilizacije, osnovno patologijo ali zasnovo študije - omogočile bolj sistematičen pristop k ocenjevanju in poročanju o heterogenosti.

Izhodiščna sporočila

• Po poškodbi perifernega živca mora trajna bolečina, ki presega pričakovano dermatomalno ali živčno porazdelitev, vzbuditi sum na centralizirane mehanizme bolečine.
• Temeljita anamneza in telesni pregled sta ključna diagnostična ukrepa. Razširjene bolečine, alodinija, spremenjen svetlobni ali toplotni občutek in okrepljena časovna sumacija so ključni klinični znaki za centralno senzibilizacijo.
• Vprašalniki, kot so CSI, PainDETECT, DN4 in lestvice katastrofiziranja, zagotavljajo koristen kontekst, vendar se ne smejo razlagati kot samostojna diagnostična orodja. Bolj kot neposredne nociceptivne mehanizme zajemajo breme simptomov in dejavnike bolečine.
• Kvantitativno senzorično testiranje lahko pomaga, vendar ni dokončno. QST, CPM, PPT in časovno seštevanje ponujajo dragocene objektivne podatke, vendar se ne ujemajo vedno z ukrepi, ki jih poročajo bolniki. Večmodalni pristop k ocenjevanju je bistvenega pomena.
• Odziv na zdravljenje je diagnostična informacija. Omejen ali odsoten odziv na periferno usmerjene posege (npr. drsenje živca, lokalna obremenitev tkiva) lahko kaže na centralno posredovano komponento bolečin in mora spodbuditi spremembo kliničnega razmišljanja.
• Nevroplastične spremembe v perifernem in centralnem živčnem sistemu - ki jih poganjajo mehanizmi, kot sta časovno povzemanje in aktivnost nevrotransmiterjev - podpirajo resnično, merljivo okrepitev bolečin.
• Pri sumu na centralizirano bolečino je treba zdravljenje razširiti preko zdravljenja perifernih tkiv in vključiti izobraževanje o bolečini, stopnjevano izpostavljenost, senzorično modulacijo in strategije, usmerjene na živčni sistem kot celoto.

Poslušajte ta physiotutors podcast in pridobite več informacij o centralni senzibilizaciji.

Referenca

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Diagnostična merila za centralizirane bolečine po poškodbi perifernega živca: Sistematični pregled. Clin J Bolečine. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.