Uvod

Kronične plantarne bolečine v peti ali plantarna fasciopatija so lahko trdovratno stanje za zdravljenje. Domneva se, da je stanje samoomejevalne narave, zaradi česar se pogosto priporočajo pristopi "počakaj in poglej". Nedavno je prospektivna študija v 10-letnem (!) spremljanju izpostavila stalne simptome pri približno polovici preučevane populacije. Zdi se, da simptomi ne bodo izginili pri vseh na podlagi samoumevnega naravnega poteka in da se trajektorije okrevanja med posamezniki razlikujejo. Znani vplivni dejavniki vključujejo nekatere nemodificirane demografske dejavnike, kot sta indeks telesne mase ali spol. O spremenljivih dejavnikih, na katere se lahko usmeri zdravljenje, je malo znanega. Zato je ta študija preučila klinične dejavnike v biopsihosocialnem okviru in ocenila, kako so njihove spremembe povezane s spremembami kroničnih plantarnih bolečin v peti, funkcije in kakovosti življenja v 12 mesecih. Tako je sedanja študija z raziskovanjem povezav med spremenljivimi biopsihosocialnimi dejavniki, kot so prisotnost nevropatskih simptomov, moč plantarnih upogibalk gležnja ali katastrofizacija bolečin, in kronično plantarno fasciopatijo presegla stopalo.

Metode

Raziskovalci so uporabili prospektivno kohortno študijo z longitudinalnim spremljanjem v obdobju 12 mesecev v okolju skupnosti v južni Tasmaniji. Udeleženci so bili ljudje s klinično diagnozo kroničnih plantarnih bolečin v peti.

Udeleženci starih 18 let v več, z bolečinami pod peto, ki se stopnjujejo pri prenašanju teže in so trajale vsaj tri mesece, so bili vključeni. V primeru obojestranskih simptomov je bila ocenjena najbolj simptomatična peta. Udeleženci so bili izključeni, če so v zadnjih treh mesecih poročali o predhodnem zlomu stopala ali gležnja ali ortopedski operaciji stopala, trenutnih bolečinah v gležnju, nedavni poškodbi stopala ali drugih stanjih, ki omejujejo gibljivost ali aktivnost. Izključeni so bili tudi tisti, ki so v zadnjih šestih mesecih prejeli kortikosteroidno ali drugo injekcijo, zdravljenje z udarnim valom ali iontoforezo s steroidi.

Rezultati in izpostavljenost so bili ocenjeni na začetku in po 12 mesecih. Ključni merjeni klinični dejavniki so bili:

• Prepričanja o katastrofiziranju bolečine so bila ocenjena z uporabo lestvice za katastrofiziranje bolečine (PCS). Rezultat, višji od 20, je veljal za klinično pomembno katastrofiziranje bolečin.
• Nevropatski simptomi so bili merjeni z vprašalnikom painDETECT (razpon točk od 1 do 38). Rezultat 19 ali več je pomenil "verjetno nevropatsko" komponento bolečin.
• Pridobljeni fizični ukrepi so bili:
  • Indeks telesne mase (BMI, kg/m²) in obseg pasu (centimetri).
  • Največja izometrična moč plantarflexorja gležnja (kilogrami), izmerjena v sedečem položaju z neelastičnim pasom okoli kolena na digitalni tehtnici.
  • Gibljivost gležnja in prvega metatarzofalangealnega sklepa (MTPJ) v dorzalni fleksiji (v stopinjah), izmerjena z gravitacijskim inklinometrom na sredini sprednje goleni in goniometričnimi meritvami s plantigradnim stopalom v ležečem položaju.
• Psihološki/simptomi Opisniki, ki so bili zajeti, so bili:
  • Depresija: Ocenjena z 9-stopenjskim vprašalnikom o zdravju bolnika (PHQ-9).
  • Bolečine na več mestih: Zapisano s kontrolnim seznamom kot vsota bolečin na območjih telesa, razen pete, v razponu od 0 do 7.
  • Simptomi jutranje togosti in sočasne bolezni (sladkorna bolezen, revmatološka bolezen).
  • Telesna dejavnost: Merjeno z enoosnim merilnikom pospeška, ki se 7 zaporednih dni nosi na pasu, in poroča o korakih na dan ter minutah zmernih do intenzivnih, lahkih in sedečih dejavnosti.

Glavni rezultati so bili Bolečine in delovanje stopal, ki sta bili ocenjeni z uporabo področij bolečine in delovanja Vprašalnika o zdravstvenem stanju stopal (Foot Health Status Questionnaire - FHSQ). Število točk je od 0 do 100, pri čemer višje število točk pomeni manj bolečin in boljše delovanje. Izboljšanje za vsaj 13 točk se je štelo za doseganje ali preseganje minimalne pomembne razlike za področje bolečin. Kakovost življenja je bila izmerjena s šestdimenzionalno lestvico ocenjevanja kakovosti življenja (AQoL-6D). Število točk je od 0 do 100, pri čemer je višja vrednost boljša.

Rezultati

V študiji so bili ob začetku raziskave zbrani podatki 220 udeležencev, od katerih jih je 210 vrnilo vprašalnike, 202 pa sta se udeležila ponovne klinične ocene najmanj eno leto pozneje. Srednji čas do nadaljnjega spremljanja je bil 406 dni od prve ocene (medkvartilni razpon 373 do 430 dni). Razvoj povprečne ocene bolečine FHSQ je zabeležil povečanje z 48,8/100 na 75,9/100, kar kaže na zmanjšanje bolečin. Funkcija stopal se je izboljšala za 31 % s 65,7 na 86,13, kakovost življenja pa s 76,4 na 81,6, kar je 7 %. 

Pri nadaljnjem spremljanju je 21 % udeležencev poročalo, da ne čuti več bolečin v petah, 67 % pa, da se je bolečina izboljšala vsaj za minimalno klinično pomembno razliko 13 točk. Avtorji so ugotovili, da je ob začetku 21 % udeležencev poročalo o zdravljenju, medtem ko jih je bilo ob spremljanju 7 %. 

V popolnoma prilagojenih modelih z več spremenljivkami je bilo zvišanje točk painDETECT in katasterizacije bolečine povezano z manjšim izboljšanjem bolečine v 12 mesecih (interakcija β = -,79 [95 % CI = -0,10 do -1,48] oziroma interakcija β = -,39 [95 % CI = -0,01 do -0,77]). 

Višje ocene teh rezultatov so bile povezane s slabšo izhodiščno oceno bolečin, ki se je v 12 mesecih manj izboljšala, če so rezultati kazali na prisotnost katastrofičnih prepričanj (PCS > 20) (interakcija β = -15 [95 % CI = -28,5 do -1,4]) ali kot "verjetno nevropatske" (painDETECT ≥ 19) (interakcija β = -15,8 [95 % CI = -29,9 do -1,7]). 

Katastrofizatorji so imeli manjše zmanjšanje bolečin v primerjavi z nekatastrofizatorji. Pri osebah, ki so imele "verjetno nevropatsko" obliko bolečine, je bilo izboljšanje bolečine v 12 mesecih manjše kot pri osebah, ki niso imele nevropatskih simptomov. 

Nobena druga spremenljivka (indeks telesne mase, obseg pasu, moč plantarfleksorja gležnja, bolečine na več mestih, telesna dejavnost) ni pokazala pomembne povezave s trajektorijo bolečin. Avtorji so preučili tudi povezave med predlaganimi izpostavljenostmi in funkcijo stopal ali kakovostjo življenja, vendar teh povezav ni bilo ali so bile šibke (koraki na dan s funkcijo in čas sedenja s kakovostjo življenja).

Vprašanja in razmišljanja

Ker je šlo za kohortno študijo, ni mogoče ugotoviti vzročnih povezav. Kljub temu si študija zasluži pohvalo, ker je pogledala dlje od samega stopala. Z vključitvijo spremenljivih dejavnikov v biopsihosocialni okvir so opažene povezave praktično izhodišče za prihodnje raziskave. Ker lahko na te dejavnike vplivamo, na primer z izobraževanjem o bolečinah, ki obravnava neprilagojena prepričanja, kot je katastrofiziranje, lahko naključno kontrolirane raziskave učinkovito oblikujemo za potrditev ali ovržbo ugotovitev. Prejšnje študije se niso toliko osredotočale na spremenljive dejavnike, zaradi česar je manj praktično, da bi bili zdravniki prepričani o njihovem vplivu. 

Vključeni udeleženci so bili prizadeti zaradi kroničnih plantarnih bolečin v peti vsaj 3 mesece, kar lahko omejuje posplošljivost opažanj na bolj akutne primere. Vendar pa ugotovitev, da se lahko prisotnost nevropatskih simptomov na začetku ali katastrofiziranje in kronična plantarna fasciopatija prepletata, odpira nove perspektive za začetno obravnavo teh posameznikov. Ker so v tej študiji opazili, da pri osebah, ki so bile nagnjene h katastrofiziranju, ni bilo opaziti tolikšnega izboljšanja bolečine kot pri tistih, ki tega niso počele, poleg tega bolniki, katerih bolečine se so zdele "verjetno nevropatske", v primerjavi s tistimi brez teh nevropatskih znakov v enem letu niso dosegli tolikšnega olajšanja, to sporoča, da je treba dati prednost začetni pravilni klasifikaciji teh oseb. Verjetno so ti bolniki tisti, ki bi jih bilo treba obravnavati v bolj multidisciplinarnem okolju oskrbe.

Med izpostavljenostjo in funkcijo stopal ter kakovostjo življenja, povezano s stopali, ni bilo ugotovljenih nobenih povezav. To je lahko posledica dejstva, da so se ukrepi za delovanje in kakovost življenja začeli na razmeroma dobri izhodiščni ravni in so se spreminjali manj kot bolečine, kar kaže na možne učinke zgornje meje in zmanjšano variabilnost, zaradi česar bi bilo težko zaznati spremembo teh rezultatov. 

Pogovori se z mano

Podatki so bili analizirani z uporabo linearnih modelov mešanih učinkov. Ta statistični pristop je bil uporabljen za oceno, kako so spremembe vsake klinične izpostavljenosti v 12 mesecih vplivale na spremembe izidov (bolečine, funkcija, kakovost življenja) v istem obdobju. Ti modeli vključujejo naključno prekinitev za posameznike, da bi upoštevali dejstvo, da so ponavljajoče se meritve pri isti osebi korelirane. Raziskovalci so v svoje modele vključili interakcijski člen izpostavljenost x čas. V bistvu so s tem izrazom preverili svoj glavni cilj: preveriti, ali se je učinek izpostavljenosti na izid spremenil med začetkom in nadaljnjim spremljanjem. To jim omogoča, da preverijo časovno odvisen premik izida ob spremembi izpostavljenosti. Glede na opazovalno naravo te kohortne študije lahko rezultati pokažejo le povezavo med dejavniki, kot je katastrofiziranje bolečin, in slabšimi izidi, ne morejo pa dokazati vzročne povezave.

Pri osebah, ki so bile uvrščene med katastrofiste, je bila razrešitev bolečin manj ugodna v primerjavi z njihovimi vrstniki, ki niso bili kategorizirani kot katastrofisti. Poleg tega je bilo pri udeležencih, ki so imeli "verjetno nevropatske" simptome bolečine, v 12 mesecih manj pomembno izboljšanje bolečine v primerjavi z udeleženci brez nevropatskih simptomov. Te opažene trajektorije bolečine so bile poudarjene kot dovolj velike, da so klinično pomembne, saj so presegle vrednosti MCID, vendar so bili intervali zaupanja široki, kar kaže, da to morda velja za nekatere, ne pa za vse. V dokumentu je navedeno, da so bili učinki obravnavani glede na MCID za vsak izid (kjer je bil znan), vendar niso izrecno navedene številčne vrednosti MCID za druge glavne izide, tj. funkcijo FHSQ in šestdimenzionalno lestvico ocenjevanja kakovosti življenja (AQoL-6D).

Omejitev vključuje uporabo vprašalnika painDETECT, ki je bil prvotno potrjen pri populaciji z bolečinami v križu in skuša razlikovati nociceptivno bolečino od nevropatske. Prvič, to orodje je bilo razvito pred prepoznavanjem nociplastičnih bolečin. Drugič, lahko se vprašamo, ali je predlagana mejna vrednost 19 točk za razvrstitev bolečin kot "verjetno nevropatske" optimalni prag za to populacijo. Avtorji priznavajo, da je mogoče, da to zajema tudi značilnosti nociplastičnih bolečin. 

Druga omejitev je v spremljanju podatkov o telesni dejavnosti, ki je bila merjena z nošenjem enoosnega merilnika pospeška, kar lahko pomeni povečano tveganje za nemerjene dejavnosti, ki potekajo v drugih smereh (tenis, vrtnarjenje, ples itd.). Medtem ko je bila telesna dejavnost merjena s pomočjo akcelerometrije, avtorji ugotavljajo, da so bile večje količine povprečnih korakov na dan in zmerne do intenzivne telesne dejavnosti povezane z boljšim delovanjem/kakovostjo življenja na začetku, vendar je statistična interakcija nakazovala slabše okrevanje delovanja/kakovosti življenja. Avtorji menijo, da gre morda za "regresijo v povprečje", vendar bi bilo treba poglobljeno preučiti vedenjske posledice bolečin/katastrofiziranja na raven dejavnosti.

Izhodiščna sporočila

Ta študija je eno leto spremljala ljudi s kronično plantarno bolečino v peti in ugotovila, da je bilo njihovo okrevanje bistveno slabše, če so poročali o poslabšanju negativnih misli o svoji bolečini (katastrofiziranje) ali poslabšanju simptomov, povezanih z živci (nevropatska bolečina). To kaže, da sta bolnikova miselnost in nevrogeni profil veliko pomembnejša za dolgoročno odpravo bolečin kot tradicionalni dejavniki, kot so indeks telesne mase, moč gležnja ali splošna večdimenzionalna bolečina. Največja grožnja veljavnosti zaključkov je, da je študija opazovalna. Dokazuje le, da so ti dejavniki povezani s slabimi izidi, ne dokazuje pa, da so vzrok.

Referenca

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Katastrofizirajoča prepričanja o bolečini in nevropatski simptomi so povezani s slabšim dolgoročnim okrevanjem pri kronični plantarni bolečini v peti: Kohortna študija. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.