Uvod

Raztrganine kit rotatorne manšete velikega in obsežnega obsega predstavljajo veliko breme za zdravstveni sistem, saj na ravni primarnega zdravstvenega varstva vlada napačno prepričanje, da je za določitev načina oskrbe potrebno slikanje z magnetno resonanco (MRI). To podaljšuje čakalne dobe bolnikov ter preobremenjuje sekundarno in terciarno zdravstveno oskrbo z ljudmi, ki bi jih lahko obravnavali v primarni zdravstveni oskrbi. Ker se zaradi čakalnih dob zdravljenje zavleče, se poveča tveganje za kroničnost. Ker velike do masivne raztrganine rotatorne manšete večinoma prizadenejo starejšo populacijo, lahko pridobljene omejitve v delovanju in vsakodnevnih dejavnostih vodijo do znatne obolevnosti in invalidnosti. 

Ker je znano, da je slikovno slikanje slabo povezano s simptomi rame, pretirano zanašanje na magnetno resonanco spodbuja kirurške posege, ki pri vseh prizadetih bolnikih niso bistveno boljši od posegov samo z vadbo. Vendar pa mora nekatere bolnike pregledati kirurg. Ker je še vedno veliko diagnostične negotovosti, ki vodi do neoptimizirane oskrbe, se mora pojaviti še več informacij. Zato se je trenutna študija začela iz nič, da bi oblikovala pot oskrbe ter zbrala informacije in izkušnje zdravnikov, bolnikov in raziskovalcev za doseganje učinkovitejše in uspešnejše oskrbe. Rezultat tega je bil algoritem zdravljenja raztrganine rotatorne manšete, ki je informativen in pomaga usmerjati oskrbo.

Metode

V tej študiji je bila uporabljena metodologija sooblikovanja na podlagi izkušenj (Experience-Based Co-Design - EBCD), ki je metodologija mešanih metod z udeležbo, pri kateri so bolniki z obsežnimi do velikimi raztrganinami rotatorne manšete in zdravniki enakovredni partnerji. Te raztrganine rotatorne manšete so bile opredeljene kot raztrganine, ki vključujejo ≥2 tetive in so velike >3 cm. Faze 1-4 so bile zaključene v 18 mesecih.

Faza 1: Pripravite se na uspeh

Ustanovljen je bil usmerjevalni odbor, v katerem so sodelovali fizioterapevti, ortopedski kirurgi, zdravniki in raziskovalci. Za pripravo začetnega okvira so bile uporabljene ugotovitve metaanalize, ki je primerjala operacijo in vadbo pri velikih do obsežnih raztrganinah kit rotatorne manšete, pregledi kliničnih smernic in predhodne kvalitativne študije. To temeljno delo je zagotovilo strukturo in usmeritev, ki sta bili potrebni za začetek oblikovanja predhodnega okvira za algoritem zdravljenja.

Faza 2 - Zbiranje izkušenj

Raziskovalci so ustvarili začetni "skeletni okvir" z uporabo:

• Fokusne skupine bolnikov
• Polstrukturirani intervjuji z zdravniki
• Prikaz dokazov o najboljših praksah v zvezi z bolečinami v MSK

Raziskovalci so oblikovali "skeletni okvir", ki je temeljil na več predhodnih študijah, vključno s kvalitativno raziskavo, osredotočeno na bolnike, in intervjuji z zdravniki, ki so preučevali izvajanje oskrbe ramen. Vključili so tudi spoznanja, pridobljena z oblikovanjem konceptov o adherenci, in preučili priporočila kliničnih smernic za obvladovanje bolečine v mišično-skeletnem sistemu. Ta faza je vključevala zbiranje in sintetiziranje življenjskih izkušenj in strokovnih pogledov, ki bi oblikovali prvi osnutek poti.

Faza 3 - Razumeti izkušnje

Raziskovalci so na dve ločeni delavnici povabili namenski vzorec bolnikov z velikimi do masivnimi raztrganinami rotatorne manšete in zdravnike, ki so predhodno sodelovali v intervjujih. 

Delavnica 1 - bolniki (n=8)

Prva delavnica je potekala osebno z bolniki, na njej pa je bil predstavljen začetni okvir. Bolniki so bili naprošeni, da opredelijo, kaj jim je pomagalo ali oviralo oskrbo na ključnih točkah na poti zdravljenja. Bolniki so razpravljali o svojih srečanjih z ocenjevanjem, slikanjem, postopki napotitve in komunikacijo. Prispevali so tudi zamisli o tem, kako naj bi bil algoritem videti, kako naj bi se počutil in deloval, ter opisali vedenja in pristope, ki bi se jim morali zdravstveni delavci izogibati. Njihove povratne informacije smo združili, da bi zagotovili smiselno vključitev njihovih izkušenj. Najpomembneje je, da so navedli, kaj najbolj potrebujejo pri komunikaciji, izobraževanju, napotitvah in odločanju.

Delavnica 2 - zdravniki (n=8)

Na drugi delavnici so sodelovali zdravniki (kirurgi, zdravniki in fizioterapevti), ki so pregledali isti okvir. Ocenili so prednosti in slabosti svojih trenutnih storitev, ugotovili vrzeli v znanju ali delovnem procesu, predlagali izboljšave strukture in vsebine poti ter izpopolnili cilje in ključna načela. 

Kirurgi, zdravniki in fizioterapevti skupaj:

• Ugotovljeno, kaj deluje v trenutni praksi
• Poudarjene vrzeli pri ustreznosti, razvrščanju in doslednosti
• Izboljšana struktura in bistvene točke odločanja
• Zahtevana jasnost o tem, kdaj je ali ni potrebna magnetna resonanca 

Informacije obeh delavnic so bile združene in vključene v skoraj končno različico.

Faza 4 - Izboljšanje izkušenj

Na tretji delavnici so bili bolniki in zdravniki združeni, da bi dokončno oblikovali algoritem zdravljenja. Dodani so bili trije novi bolniki, da bi zagotovili zasičenost z informacijami. Skupina:

• Glasovali o končni postavitvi in uporabnosti
• Prilagojeni poudarki v določenih časovnih točkah
• Dodano dodatno gradivo (videoposnetki s povezavami QR, kontrolni seznami)

Rezultati

Na prvih dveh delavnicah je bilo opredeljenih pet intervencijskih komponent, ki so ključne za ocenjevanje in zdravljenje teh obsežnih in velikih raztrganin rotatorne manšete. Na podlagi razprav so raziskovalci izluščili pet glavnih "intervencijskih komponent". To so v bistvu pet velikih področij ki jih je treba obravnavati v vsakem učinkovitem načinu oskrbe.

Teh pet komponent (prikazanih v preglednici 3 študije) vključuje stvari, kot so:

• Kako je treba izvesti prvo klinično oceno
• Kako je treba zagotavljati informacije in izobraževanje
• Kako je treba obravnavati napotitve
• Kaj mora vključevati intervencija (zdravljenje)
• Kako mora biti strukturirana in komunicirana pot oskrbe

Trije "dejavniki" so bili opredeljeni kot bistveni vplivi na teh pet sestavnih delov. "Gonilna sila" pomeni osnovno silo ali temo, ki oblikuje vse drugo.

Ti dejavniki so:

1. Zaupanje: Bolniki morajo imeti občutek zaupanja v načrt, zdravniki pa zaupanje v svoje odločanje.
2. Izobraževanje: Vsi so se strinjali, da so za izboljšanje razumevanja in pričakovanj potrebne jasne, verodostojne in dosledne informacije. Zdravniki in bolniki so izrazili potrebo po viru "vse na enem mestu".
3. Načrt: Vsak bolnik potrebuje individualiziran, dobro sporočen načrt z uporabo skupnega odločanja.

Ti trije dejavniki delujejo kot temeljni stebri ki podpirajo pet sestavnih delov intervencije ter usmerjajo prednostne naloge in rezultate, ki jih je opredelila skupina.

Tako je pet komponent opisujejo kaj se mora zgoditi v dobri poti oskrbe. Spletna stran . trije dejavniki pojasnjujejo . kaj mora biti prisotno da bi ti elementi učinkovito delovali. Te informacije so bile uporabljene za oblikovanje 10 kliničnih akcijskih točk v podporo oceni ter kirurškemu in nekirurškemu zdravljenju.

Ključne klinične akcijske točke

Tako skupine zdravnikov kot skupine bolnikov so izpostavile potrebo po:

• Dosledno sporočanje ("zdravniki morajo govoriti z enim glasom")
• Enostavno in časovno učinkovito ocenjevanje prve točke
• Jasno izobraževanje, ki postavlja realna pričakovanja
• Najmanj 12-tedensko preskušanje nekirurškega zdravljenja za upravičene bolnike
• Boljša triažna merila za napotitev in slikanje
• Skupno odločanje in individualno načrtovanje
• Enostavne možnosti vadbe, povezane z odzivom na bolečine
• Načrt B za vse kirurške in nekirurške bolnike
• Kontrolni seznam za zdravnike s pozivom k ukrepanju
• Dve ločeni, a povezani poti (kirurška in nekirurška)

Pot do manšete CALMeR

Nazadnje je bil izdelan končni rezultat. Akronim CALMeR Cuff pomeni Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tears (Celovit pristop za velike do masivne raztrganine rotatorne manšete).

Algoritem zdravljenja raztrganine rotatorne manšete vključuje algoritem kliničnega pregleda, sestavljen iz 4 korakov:

1. Izbira bolnikov in rdeče zastavice: Uporabite ključna vprašanja za izključitev nestabilnosti, toge rame ali zaskrbljujočih predstavitev (rdeče zastave) v skladu s potjo Britanskega združenja za komolec in ramo (BESS).
2. Bistveni sestavni deli kliničnega izpita
   • Starost, zgodovina, funkcionalne zahteve in začetek
   • Aktivni ROM v treh ravninah: fleksija, abdukcija, hrbet/raztezanje rok
   • Dokumentacija o pričakovanjih glede zdravljenja
3. Razdelitev poti - kirurški in nekirurški posegi
   • MRI je ni priporočljivo pri nekirurški poti
   • Magnetna resonanca je rezervirana za razmislek kirurga pri načrtovanju operacije
   • Uporaba mehanizma (travmatski vs. trajen/netravmatski) za usmerjanje nujnosti
4. Priporočila za nekirurško zdravljenje
   • Vsaj 12 tednov vadbe doma ali pod nadzorom
   • Analgetiki po potrebi
   • Osnovna vadba, ki jo sproži zdravnik, če obstajajo čakalne dobe
   • Fizioterapevtska napotitev za strukturirano napredovanje

Vaje so opisane s kodami QR in vključujejo dva nežna rotacijska giba, ki sta izbrana zaradi nizke provokacije in visoke varnosti.

Pacienti so vprašali: 

• Da bi vam prisluhnili
• Prejemanje preprostih in jasnih razlag
• Da bi vedeli, kaj lahko pričakujete
• Zaupanje v načrt
• Da bi se izognili mešanim sporočilom
• Razumevanje nekirurških možnosti in časovnih okvirov

Okence za poziv k ukrepanju za zdravnike vsebuje opomnike o:

• Zagotavljanje doslednega sporočanja
• Zagotavljanje zgodnje vadbe in izobraževanja
• Preudarna uporaba slikanja
• Jasna dokumentacija za napotitve

Zgodnje posodabljanje pričakovanj bolnikov

Vprašanja in razmišljanja

Algoritem zdravljenja raztrganine rotatorne manšete, kot je predlagan tukaj, ponuja le dve vaji. Čeprav so se bolniki in zdravniki strinjali z individualizirano potjo oskrbe, predlog dveh vaj sam po sebi ni individualno usmerjen pristop. Čeprav je ta okvir zasnovan kot izhodišče za oceno in z njo povezane naslednje korake, njegova učinkovitost še ni bila potrjena in se lahko v prihodnosti spremeni. Ni nepošteno misliti, da bi širši, progresivni načrt obremenitve lahko prinesel boljše rezultate kot 2 vaji, vendar se mora pot oskrbe nekje začeti. 

Po oblikovanju "idealne" poti oskrbe bi bil logičen naslednji korak izvajanje tega algoritma zdravljenja raztrganine rotatorne manšete v realnih okoljih oskrbe. Ko bo ta pot izvedena, bo treba potrditi njeno učinkovitost in uspešnost. Kadar torej ta pot lahko pomaga pri organizaciji oskrbe, (še) ni dokazano "najboljši" algoritem oskrbe.

Eden od ključnih vidikov je potreba po doslednosti med izvajalci. Toda ali lahko fizioterapevti, splošni zdravniki in kirurgi v različnih zdravstvenih sistemih resnično "govorijo v en glas"? To je pomemben korak, ki povečuje zaupanje bolnikov in bo verjetno vplival tudi na njihovo pripadnost. Če so vsi na isti strani in posredujejo dosledna sporočila, bodo bolniki nedvomno bolj prepričani, da so v dobrih rokah.

V poti je izrecno navedeno, da rutinska magnetna resonanca ni potrebna za nekirurško zdravljenje. Poskus trimesečne fizioterapije lahko tudi brez magnetne resonance rame pri mnogih ljudeh povzroči pomembne razlike. Ali bodo splošni zdravniki upoštevali navodila, da kljub pričakovanjem bolnikov in prejšnjim normam prakse ne bodo napoteni na magnetno resonanco? 

Pogovori se z mano

V študiji Fahyja in drugih je bila uporabljena metodologija sooblikovanja na podlagi izkušenj (Experience-Based Co-Design - EBCD), ki je vse bolj cenjena v raziskavah za izboljšanje zdravstvenega varstva, saj združuje empirične dokaze z izkušnjami uporabnikov v realnem svetu. Za razliko od tradicionalnega razvoja poti od zgoraj navzdol ima EBCD enako težo pri spoznanjih bolnikov in zdravnikov. Ta pristop je še posebej zanimiv v kontekstu bolečin v ramenu, kjer so poročali o diagnostičnih nejasnostih, spremenljivem odločanju in nedosledni oskrbi. Z vključitvijo obeh skupin zainteresiranih strani v več iterativnih fazah so raziskovalci ustvarili pot, ki se ni oblikovala le na podlagi literature, temveč tudi na podlagi življenjskih izkušenj tistih, ki prejemajo in zagotavljajo oskrbo. To predstavlja metodološko prednost, saj povečuje ekološko veljavnost in izboljšuje verjetnost kliničnega sprejetja. Vendar njegova učinkovitost do zdaj še ni bila raziskana. Ker je končni cilj tega algoritma za zdravljenje raztrganine rotatorne manšete izboljšati učinkovitost in kakovost oskrbe, je treba nadalje raziskati študije, ki temeljijo na izvajanju in ocenjujejo njegovo sprejetje v realnem okolju ter njegovo zmožnost spreminjanja izidov zdravljenja bolnikov. 

Z analitičnega vidika se je študija v celoti opirala na kvalitativne podatke. Zvočni posnetki delavnic so bili prepisani in podvrženi vsebinski analizi, pristopu, ki raziskovalcem omogoča odkrivanje vzorcev v različnih oblikah prispevkov (razprava, glasovanje, povratne informacije in opazovanje vedenja). V procesu sooblikovanja je bila na vsaki stopnji uporabljena iterativna sinteza, kar pomeni, da so zgodnja spoznanja prispevala k nadaljnjim strukturam in razpravam na delavnicah. 

Pomembno je, da je študija upoštevala standarde SQUIRE 2.0 za poročanje o izboljšanju kakovosti, kar krepi preglednost in metodološko strogost tudi brez kvantitativnih statističnih podatkov. Pri kvalitativnem načrtovanju zdravstvenega varstva je takšna metodološka podpora bistvena, saj varuje pred selektivno razlago in zagotavlja, da je vsak tematski element, vključen v končno pot, podprt z več viri podatkov.

Metoda EBCD je ustvarila tudi medsebojni vpliv med znanjem, ki temelji na teoriji, in znanjem, ki temelji na izkušnjah. Dokazi iz sistematičnega pregleda in metaanalize, na katerih temelji projekt, so usmerjali vsebino skeletnega okvira, kar je zagotovilo, da so bila kirurška in nekirurška priporočila utemeljena na najboljših razpoložljivih raziskavah. Medtem so bolniki zagotovili vpogled v čustvene, vedenjske in praktične vidike svoje poti oskrbe, kar so elementi, ki jih tradicionalna preskušanja pogosto ne zajamejo. Na primer, poudarek na doslednih sporočilih, jasnih pričakovanjih in verodostojnem izobraževalnem gradivu se je pojavil neposredno iz pripovedi bolnikov, kar kaže, kako kvalitativne metodologije bogatijo klinične poti z vključitvijo vidikov oskrbe, ki močno vplivajo na upoštevanje in rezultate.

Kljub prednostim ima študija več metodoloških omejitev. V delavnice so bili vključeni posamezniki, ki so bili verjetno bolj motivirani, angažirani ali zdravstveno pismeni kot splošna populacija bolnikov, zaradi česar obstaja tveganje pristranskosti pri izbiri. Posledica tega je lahko pot, ki odraža potrebe bolj proaktivnih bolnikov, hkrati pa premalo zastopa tiste, ki so manj samozavestni pri krmarjenju po sistemih zdravstvenega varstva. Poleg tega, čeprav si je raziskovalna skupina zavestno prizadevala izravnati hierarhično dinamiko tako, da je bolnike in zdravnike najprej obravnavala ločeno in jih združila šele v četrtem koraku, ostaja potencialni vpliv avtoritete zdravnikov v skupnih delavnicah priznan izziv pri raziskavah sooblikovanja. Omejitev je tudi kontekst ene same države; strukture zdravstvenih sistemov, vedenje pri napotitvah in poklicne meje se mednarodno razlikujejo, zato bo morda treba pot prilagoditi, preden jo bo mogoče uporabiti drugje. Nazadnje - in morda najpomembneje - pot CALMeR Cuff še ni bila preizkušena z vidika izvedljivosti ali izvajanja. Čeprav je zasnova metodološko dobra in močno utemeljena na izkušnjah zainteresiranih strani, njena učinkovitost v resničnem svetu še ni preizkušena.

Izhodiščna sporočila

Ta študija je ustvarila prvi sooblikovani algoritem zdravljenja raztrganine rotatorne manšete, posebej za velike do masivne raztrganine rotatorne manšete, ki združuje dokaze z izkušnjami bolnikov. Pri večini bolnikov je treba takoj začeti z nekirurško oskrbo, vključno s preprostimi vajami in izobraževanjem. V poti je navedeno, da magnetna resonanca in operacija nista samodejno potrebni. Poleg tega je cilj poti zagotoviti, da vsi (splošni zdravniki, fizioterapevti in kirurgi) zagotavljajo dosledna sporočila, usklajeno delo in skrb za krepitev zaupanja. Algoritem še ni bil preizkušen v realnih klinikah. Dokler ne bodo izvedene študije izvedljivosti in učinkovitosti, njegov praktični učinek ostaja negotov.

Referenca

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of Treatment Algorithm for People With Large to Massive Rotatorna Manšeta Tendon Tears: . CALMeR Cuff Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.