Uvod 

Poškodbe stegenskih mišic (SPM) so še vedno najpogostejše poškodbe v profesionalnem nogometu kljub razširjeni uporabi programov za ekscentrično krepitev upogibalk kolena. Ta vztrajnost nakazuje, da so sedanje strategije preprečevanja, osredotočene predvsem na ekscentrično moč stegenskih mišic, morda preozke in se jih premalo držijo.

Lahti in drugi so v nedavni raziskavi predlagali širši, večfaktorski program, ki obravnava različne spremenljive notranje dejavnike tveganja, kot so moč zadnje verige, lumbopelvični nadzor, gibljivost, zdravje tricepsov surae in zmogljivost v sprintu. Vključevanje treninga, usmerjenega v sprint, bi lahko dodatno izboljšalo zmogljivost in preprečevanje poškodb ter spodbudilo sodelovanje med medicinskim in izvajalskim osebjem. 

Ker se posamezni profili tveganja igralcev med sezono spreminjajo in ker je le ena predhodna študija uporabila tak večfaktorski in individualiziran pristop v enem samem klubu, so potrebne bolj dostopne in razširljive metode v različnih ekipah. Zato je cilj te študije oceniti, ali lahko večfaktorski in individualizirani mišično-skeletni program zmanjša pojav HMI v profesionalnih nogometnih ekipah, ki že izvajajo strategije za preprečevanje poškodb.

Metoda 

Zasnova študije in splošni postopek

Ta prospektivna kohortna študija je spremljala profesionalne nogometne ekipe v dveh sezonah. Sezona 2019 je služila kot kontrolno obdobje, medtem ko se je v sezoni 2021 izvajala večfaktorska program za preprečevanje poškodb stegenske mišice. Podatki o izpostavljenosti športu in poškodbah so bili dosledno zbrani v obeh sezonah. Intervencija, ki je bila prvotno načrtovana za leto 2020, je bila zaradi pandemije COVID-19 prestavljena na leto 2021. Obe sezoni sta potekali od aprila do oktobra.

Udeleženci

Udeleženci so bili rekrutirani iz ekip v finski prvi nogometni ligi. Trenerji za moč in kondicijsko pripravo ter fizioterapevti so bili individualno kontaktirani, da bi olajšali nabor. Upravičeni udeleženci so bili igralci, ki so se udeležili treningov v sezonah 2019 ali 2021 in so privolili v uporabo svojih zdravstvenih podatkov. Vratarji so bili izključeni zaradi manjšega tveganja za poškodbo stegenske mišice. 

Primarni rezultati in zbiranje podatkov

Primarni rezultat študije je bil pojav indeksne poškodbe stegenske mišice (HMI). HMI je bila opredeljena kot travmatična ali prekomerna poškodba zadnjih stegenskih mišic, nastala med športno izpostavljenostjo, zaradi katere so bili izpuščeni treningi ali tekme. Diagnoze so bile postavljene na podlagi razgovorov z igralci in kliničnih pregledov medicinskega osebja, potrjene pa z ultrazvokom ali magnetno resonanco.

Zbiranje drugih podatkov

Dodatni zbrani podatki so vključevali osnovne značilnosti igralcev (kot so antropometrija, ekipa, igralni položaj in zgodovina poškodb stegenske mišice iz prejšnjih dveh sezon) ter podatke o izpostavljenosti športu znotraj sezone (ure treningov in tekem). Pregledne teste in vprašalnike o dejavnikih tveganja HMI ter zaznavanju najučinkovitejših metod treninga za zmanjšanje poškodb je izpolnilo trenersko osebje.

Intervencija 

Intervencija, ki se je izvajala le v sezoni 2021, je bila sestavljena iz mišično-skeletnega večfaktorskega program za preprečevanje poškodb stegenske mišice. Vsak igralec je v štirih časovnih točkah sezone (na začetku in koncu predsezone, sredi sezone in ob koncu sezone) opravil niz presejalnih testov za prilagoditev programa usposabljanja. Pregled je bil usmerjen na štiri ključna področja: nadzor ledveno-medeničnega sistema, obseg gibanja (ROM), moč zadnje verige in mehansko zmogljivost v sprintu.

• Lumbopelvični nadzor je bil ocenjen z dvema testoma:
  1. Test hoje z uporabo digitalnega žiroskopa WIVA za merjenje 3D kinematike medenice med hojo na 10 m, ki zagotavlja sestavljeno oceno za nadzor sagitalne in frontalne ravnine.
  2. Ocena kinematike šprinta med maksimalnim šprintom na 30 m, analizirana s pomočjo hitrega videa (240 fps) za oceno mehanike medenice v sagitalni ravnini in kotov spodnjih okončin pri doskoku in odrivu noge - kazalniki kakovosti tehnike šprinta.

• Obseg gibanja (ROM) je bil ocenjen z dvema testoma:
  1. Test ASLR (Active Straight Leg Raise), s katerim se meri aktivna gibljivost stegenskih mišic v ležečem položaju.
  2. Jurdanov test, novo predlagana mera, ki preučuje interakcijo med gibljivostjo upogibalk kolka in stegenske mišice z združevanjem elementov modificiranega Thomasovega testa in testa aktivnega iztegovanja kolena, s poudarkom na medkončnicah

• Moč zadnje verige je bila izmerjena z ročno dinamometrijo v ležečem položaju za oceno izometrične moči iztegovalk kolka in upogibalk kolena pri standardiziranih kotih sklepa.

• Mehanska zmogljivost šprinta je bila ocenjena z dvema maksimalnima šprintoma na 30 m z uporabo radarske naprave za izračun časa šprinta, maksimalne hitrosti in izhodne horizontalne sile (F₀) s pomočjo potrjene analize obratne dinamike.

Vsi igralci so trenirali v vsaki od štirih kategorij, vendar je bil obseg treninga prilagojen glede na percentilno uvrstitev v njihovih ekipah - tisti, ki so dosegli rezultate nad referenčnim pragom, so sledili načrtu, usmerjenemu v vzdrževanje. Neindividualizirane sestavine intervencije so vključevale hitre šprinte, vadbo ROM po športu, zdravstvene vaje za triceps surae in manualno terapijo.

Več podrobnosti o vrstah vadbe, načinih in parametrih je na voljo v razdelku Priloge. 

Smernice za programiranje so bile zagotovljene tako, da so bile prilagojene urnikom ekip, pri čemer so bile upoštevane razlike zaradi različnih virov in delovnih obremenitev. Zanimivo je, da vse ekipe niso uporabljale sistema za sledenje GPS, kar je še dodatno spodbujalo izvajanje neindividualizirane skupine. Fizioterapevti ekipe ter trenerji za moč in kondicijo so bili odgovorni za izvajanje programa, ki so ga podpirali videoposnetki z navodili in delavnica ob koncu tedna. Avtorji študije so predvidevali precejšnjo variabilnost pri tem, kako bo posamezna ekipa izvajala tedenski program intervencije. Trenersko osebje je beležilo tedenske podatke o skladnosti za vsakega igralca.

Izračun velikosti vzorca in statistične analize

Velikost vzorca je bila določena na podlagi pričakovane 22-odstotne razširjenosti HMI, s ciljem 66-odstotnega zmanjšanja pojavnosti HMI, z 80-odstotno statistično močjo in 5-odstotno stopnjo pomembnosti. Na podlagi tega izračuna je bil ciljni nabor 93 igralcev na skupino.

Opisna statistika je povzela značilnosti igralcev, rezultate presejalnih testov, izpostavljenost športu in podatke o poškodbah, pri čemer je za neprekinjene spremenljivke uporabila povprečja in standardne odklone, za kategorične podatke pa frekvence in odstotke. Skladnost s posegom je bila izračunana za vsakega igralca in kategorijo usposabljanja kot odstotek opravljenih in ciljnih seans, nato pa je bila za celotno skladnost izračunana kot povprečje med kategorijami.

Za oceno učinkovitosti večfaktorske in individualizirane intervencije pri zmanjšanju tveganja za HMI je bila izvedena Coxova regresija sorazmernih tveganj, pri čemer sta bili primerjani kontrolna (2019) in intervencijska (2021) sezona. Model je vključeval čas do prve nove HMI kot izid in je bil prilagojen starosti, ekipi, telesni masi, višini in predhodni zgodovini HMI z uporabo kumulativnih ur izpostavljenosti nogometu (trening + tekmovanje) kot časovne spremenljivke. Navedena so bila razmerja nevarnosti (HR) s 95-odstotnimi intervali zaupanja, preverjena pa je bila tudi predpostavka o sorazmernih tveganjih.

Sekundarna navzkrižna analiza primerov je vključevala samo igralce, ki so sodelovali v obeh sezonah, kar je omogočilo primerjave znotraj igralcev in nadzor nad individualnimi razlikami. Dodatne analize so primerjale razširjenost HMI (koliko igralcev je bilo poškodovanih), pogostost (poškodbe na uro izpostavljenosti) in breme (izgubljeni dnevi na 1000 ur) med sezonami z uporabo relativnega tveganja (RR) ter raziskovale povezave med zmanjšanjem učinkovitosti pregledovanja (% spremembe) in poznejšim pojavom HMI z uporabo razmerij možnosti (OR).

Odstopanje od protokola

Intervencijska sezona, ki je bila sprva načrtovana za leto 2020, je bila zaradi COVID-19 prestavljena na leto 2021, zaradi česar so bili izvedeni trije namesto štirih krogov meritev. Zaradi težav s programsko opremo je bil odstranjen tudi test hoje, tako da je za ocenjevanje lumbopelvičnega nadzora ostal le test odriva. Značilnosti igralcev med sezonami so bile primerjane s t-testi in χ²-testi. Dodatne analize so vključevale načrt križanja primerov, izračun relativnega tveganja za rezultate HMI in korelacije med skladnostjo, spremembami uspešnosti pregleda in tveganjem poškodb.

Rezultati 

Prebivalstvo

Končni preučevani vzorec je vključeval 90 igralcev iz 5 različnih profesionalnih nogometnih ekip za kontrolno sezono 2019 in 85 igralcev za intervencijsko sezono 2021. V obeh sezonah je sodelovalo 31 igralcev. Značilnosti igralcev so podrobneje opisane v preglednici 1.

Poškodbe stegenske mišice

V sezonah 2019 (kontrolna) in 2021 (intervencijska) je bilo zabeleženih 25 (27,8 %) in 18 (25,0 %) poškodb stegenske mišice (HMI), ki so prizadele 20 in 16 igralcev ter povzročile 480 oziroma 459 izgubljenih dni. Na splošno med sezonami ni bilo ugotovljenih pomembnih razlik v razširjenosti, pogostosti ali bremenu HMI.

Med 31 igralci, ki so sodelovali v sezonah 2019 in 2021, se je v vsaki sezoni pojavilo devet poškodb stegenske mišice, ki so prizadele sedem igralcev v sezoni 2019 in pet v sezoni 2021. Te poškodbe so povzročile 173 oziroma 114 izgubljenih športnih dni. Čeprav med sezonami ni bilo opaziti pomembnih razlik pri razširjenosti ali pogostosti HMI, se je breme poškodb od sezone 2019 do 2021 znatno zmanjšalo, in sicer s 15,6 na 10,5 izgubljenega dneva na 1 000 ur nogometa. 

Analize sekundarnih tveganj in skladnost 

Primarna Coxova regresija sorazmernih tveganj, prilagojena starosti, ekipi, telesni masi, višini in zgodovini poškodb, ni pokazala pomembne razlike v tveganju HMI med kontrolno (2019) in intervencijsko (2021) sezono. Podobno sekundarna analiza, ki je vključevala samo igralce, ki so sodelovali v obeh sezonah, ni pokazala pomembne razlike v tveganju HMI.

Povprečna skladnost z programu preprečevanja poškodb stegenske mišice se je med sezono spreminjala po posameznih kategorijah. Opazili smo pomembne negativne korelacije med pojavnostjo HMI in skladnostjo pri treningu moči kolena in izpostavljenosti največji hitrosti, kar nakazuje, da je bilo večje upoštevanje teh področij povezano z nižjo stopnjo poškodb.

Rezultati presejalnih pregledov

V intervencijski sezoni 2021 je 87 igralcev opravilo prvi pregled, 77 drugi pregled in 48 vse tri. Deset igralcev se drugega pregleda ni udeležilo zaradi poškodbe, medtem ko je bila manjša udeležba v tretjem krogu predvsem posledica poškodb (n=12) ali prestopov v druge ekipe (n=33).

Analiza sprememb zmogljivosti med krogi pregleda je pokazala, da je bilo pri igralcih, pri katerih se je zmanjšala največja teoretična vodoravna sila in moč upogibalk kolena, tveganje za poznejšo poškodbo stegenske mišice bistveno večje, pri čemer je bilo razmerje možnosti 2,78 oziroma 1,83 (p < 0.05).

Rezultati vprašalnikov

Podatki iz vprašalnikov v sezonah 2019 in 2021 so razkrili razlike v vadbenih praksah in zaznanih koristih. Leta 2019 je bilo usposabljanje za sprint - vključno z vajami, teki in sprinti z uporom - najmanj izvajana kategorija v vseh petih ekipah. Leta 2021 so ekipe z manjšo pojavnostjo HMI poročale, da je bila povečana vadba sprintov najbolj koristna sestavina posega.

Vprašanja in razmišljanja

Čeprav ta študija ni dokazala, da je individualno prilagojena preventivni program za poškodbe stegenske mišice bistveno zmanjšal tveganje za poškodbe stegenskih mišic v kateri koli časovni točki, je pokazala pomembno zmanjšanje bremena poškodb stegenskih mišic na ravni ekipe. Rezultati so še pokazali, da je bila večja skladnost s treningom moči kolena in izpostavljenostjo maksimalni hitrosti povezana z manjšo pojavnostjo HMI. Nasprotno pa je bilo večje zmanjšanje največje teoretične horizontalne sile in moči upogibalk kolena povezano z večjim tveganjem za HMI. Pričakovali bi močnejše učinke, skromne ugotovitve pa je mogoče deloma pojasniti z metodološkimi omejitvami in notranjimi izzivi preučevanja preprečevanja poškodb. Prva omejitev je, da je bila intervencijska sezona - prvotno načrtovana za leto 2020 - zaradi pandemije COVID-19 prestavljena na leto 2021. Zaradi netipičnih omejitev treninga in zmanjšanja obremenitve med karanteno se je verjetno spremenila fizična pripravljenost igralcev, kar je lahko povečalo tveganje mišično-skeletnih poškodb med intervencijskim letom. Druga pomembna omejitev je veliko število igralcev, ki so v presejalnih krogih izgubili nadaljnje spremljanje.

Vprašljiva je tudi zanesljivost izvajanja intervencij. Znanje trenerskega osebja o tveganju HMI je bilo ocenjeno le z vprašalniki, in čeprav je vse presejalne teste izvedel en sam raziskovalec, je individualizirani program preprečevanja poškodb stegenske mišice se je izvajanje med ekipami precej razlikovalo. Pomembno je, da se je pri eni ekipi med letoma 2019 in 2021 obremenitev s poškodbami povečala za 413 % in povečala pojavnost poškodb, kar kaže na morebitne težave s strategijo načrtovanja in periodizacije te ekipe. Poleg tega uveljavljeni preventivni načini - kot so nordijske vaje za stegenske mišice - niso bili sistematično vključeni. Tudi izpostavljenost šprintu, ki je s pojavnostjo poškodb v obliki črke U, ni bila dovolj nadzorovana. Podatki o skladnosti programa dodatno dokazujejo nezadostno izvajanje avtorjevega programa. Spremljanje zunanje obremenitve se je med ekipami razlikovalo, vsi pa niso uporabljali sistemov za sledenje GPS; glede na močan vpliv obsega in intenzivnosti treninga na pojav poškodb bi strožji nadzor teh parametrov okrepil razlago rezultatov.

Preučevanje individualiziranega preventivnega programa za poškodbe stegenske mišice v nogometu je že sama po sebi zapletena. Poškodbe se običajno pojavijo, ko zunanje sile presežejo zmogljivosti organizma, vendar je te zunanje sile in okoljske omejitve v dinamičnem športnem kontekstu izjemno težko količinsko opredeliti. Zlasti nogomet je zelo spremenljiv, saj vključuje stalno interakcijo igralcev, heterogene površine in širok repertoar gibalnih rešitev. Nasprotno pa so športi, kot je gimnastika, bolj kodificirani, zaradi česar je lažje opredeliti zunanje obremenitve. Poleg tega, kot je bilo poudarjeno v prejšnje raziskave pri biomehaniki šprinta in tveganju za poškodbe stegenske mišice sočasno deluje več dejavnikov, zaradi česar je težko izločiti učinek enega samega preventivnega programa. Zato so za odkrivanje pomembnih učinkov intervencije potrebni veliki vzorci.

Pogovori se z mano  

Ker je bilo v študijo vključenih manj udeležencev, kot je bilo priporočeno v izračunu velikosti vzorca (93 na skupino v primerjavi z 90 in 83 dejansko analiziranih), so bile analize premalo podprte. Nezadostno število udeležencev zmanjša natančnost ocenjenih učinkov in poveča statistični šum, zaradi česar je težje odkriti prave razlike med skupinami. V modelu s premajhno močjo postanejo prilagoditve za moteče dejavnike (kot so starost, ekipa, antropometrija ali predhodna zgodovina HMI) tudi manj zanesljive in bolj izpostavljene nestabilnosti. Posledično je lahko preostala ali neizmerjena zmeda bolj vplivala na ugotovitve in študija morda ne bo odkrila pravega učinka ali pa bo dala ocene, ki so bolj izpostavljene pristranskosti.

Čeprav so avtorji poskušali nadomestiti slabo skladnost z izvajanjem preprostih korelacij med ravnmi skladnosti in pojavom HMI, je ta strategija po naravi omejena. Korelacija ne nadzoruje številnih zmedenih spremenljivk, ki vplivajo na tveganje poškodb (npr. vadbena obremenitev, predhodne poškodbe, vadba v ekipi ali telesne značilnosti). Posledično je izjava, da je "večja skladnost povezana z manjšo pojavnostjo HMI", precej oslabljena. Z zanesljivejšimi analitičnimi pristopi, kot so multivariatni modeli, stratificirane analize ali modeli z mešanimi učinki, bi bilo mogoče prilagoditi te zmede in pridobiti močnejše in zanesljivejše dokaze. Brez teh metod je lahko resnični učinek skladnosti podcenjen, precenjen ali izkrivljen zaradi nenadzorovanih spremenljivk, kar bistveno zmanjša moč ugotovitev.

Podobna omejitev velja za poročano povezavo med zmanjšanjem vodoravne sile in povečanim tveganjem HMI. Uporaba razmerij verjetnosti zajema le statistično povezavo, ki kaže, da se zmanjšana vodoravna sila in večje tveganje poškodb razlikujeta, vendar ne določa nobenega vzročno-posledičnega mehanizma.

Sporočila za domov

• Zmanjšajte breme poškodb, ne le pogostost: Čeprav program ni bistveno zmanjšal tveganja HMI na igralca, je zmanjšal skupno število izgubljenih dni in tako izboljšal razpoložljivost ekipe.
• Skladnost je ključnega pomena: Višja stopnja upoštevanja treninga moči upogibalk kolena in sprinta z največjo hitrostjo je bila povezana z manjšo pojavnostjo poškodb. Zagotavljanje doslednega izvajanja programa je bistvenega pomena.
• Spremljanje sprememb v zmogljivosti: Zmanjšanje moči zadnje verige in sprinterske moči je povezano z večjim tveganjem za HMI. Z rednimi pregledi lahko prepoznamo ogrožene igralce.
• Sprejemite večfaktorski pristop: Učinkovita individualizirana preventivni program za poškodbe stegenske mišice mora vključevati moč zadnje verige, ledveno-medenični nadzor, gibljivost, zdravje tricepsov surae in mehaniko sprinta, da se zagotovi celovitejša strategija preprečevanja poškodb.
• Nadzor vadbene obremenitve: Razlike v obsegu in intenzivnosti vplivajo na tveganje HMI. Dosledno spremljanje zunanje obremenitve podpira boljše strategije preprečevanja.
• Omejitve študije: Študija ni imela zadostne moči, imela je velik osip igralcev, zamude, povezane s COVID-19, in variabilnost pri izvajanju programa in zunanjem spremljanju obremenitve. Ti dejavniki omejujejo moč zaključkov.
• Razumeti izzive, značilne za posamezne športe: Zaradi dinamične narave nogometa in številnih medsebojno delujočih dejavnikov tveganja je težko izolirati učinke preprečevanja, vendar lahko večfaktorski, individualizirani programi še vedno zmanjšajo breme poškodb ekipe.

Če želite raziskati več o programih za preprečevanje poškodb v nogometu, si oglejte to Physiotutors pregled članka

Za globlji potop v strategije preprečevanja poškodb poslušajte to Physiotutors podcast in si oglejte njihov mojstrski tečaj za napredna spoznanja!

Referenca 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. A musculoskeletal multifactorial individualised programme for hamstring muscle injury risk reduction in professional football: results of a prospective cohort study (Mišično-skeletni večfaktorski individualizirani program za zmanjšanje tveganja za poškodbo stegenske mišice v profesionalnem nogometu: rezultati prospektivne kohortne študije). BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2024;10:e001866.

Priloga