Uvod

Kljub napredku na področju raziskav in kliničnih smernic ostaja bolečina v križu (LBP) glavni vzrok invalidnosti po vsem svetu. Njena trajen odraža omejitve sedanjih diagnostičnih in terapevtskih modelov, saj LBP vključuje zapletene interakcije med biološkimi, psihološkimi in družbenimi dejavniki.

Tradicionalna patoanatomska diagnoza je pogosto neučinkovita, ker se nepravilnosti na MRI pogosto pojavijo pri asimptomatskih posameznikih, zaradi česar je strukturne ugotovitve težko povezati z bolečine. Vendar pa starejše diagnostične študije, ki temeljijo na injekcijah, kažejo, da je prepoznavanje specifičnih virov bolečine, kot je medvretenčna ploščica, mogoče.

Diskogena bolečine, ki jo povzroča poškodovana ali disfunkcionalna medvretenčna ploščica, je zdaj dobro podprt koncept z mehanizmi, ki vključujejo notranjo prekinitev ploščice in vraščanje živca. Običajno se kaže kot neradikularna, na obremenitev občutljiva bolečine. Čeprav je provokativna diskografija diagnostični zlati standard, njena invazivnost omejuje njeno uporabo, zato so potrebni zanesljivi neinvazivni klinični kazalniki.

Eden od takšnih kazalnikov je pojav centralizacije (CP) - bolečine, ki se med ponavljajočimi se gibi premakne proksimalno ali izgine, kot je opisano v tem članku Physiotutors . DP ima dobro diagnostično vrednost za diskogene bolečine, vendar zajame le del njenega spektra, saj se pri vsakem bolniku CP ne pojavi, vendar se lahko s ponavljajočim se gibanjem še vedno močno izboljša. Sorodni koncept, Directional Preference (DP), se nanaša na posebne gibe, ki zagotavljajo dosledno izboljšanje simptomov tudi brez centralizacije. Testiranje usmerjene preference je klinično pomembno, vendar manjka študij, ki bi potrdile njegovo diagnostično natančnost.

Namen te študije je torej:

1. Ocenite veljavnost testiranja usmerjene preference z uporabo diskografije kot referenčnega standarda in jo primerjajte s CP.
2. Razvoj kliničnega diagnostičnega pravila (CDR) za bolnike brez usmerjenih preferenc.
3. Razvoj CDR za primere, ko ponavljajoče se testiranje gibanja ni mogoče.

Metode 

Ta študija je sekundarna analiza prospektivne, dvojno slepe študije diagnostične točnosti ( Laslett et al., 2005b) . ki je sledila smernicam za poročanje STARD.

Udeleženci:

Vključeni so bili bolniki s kronično bolečino v križu, pri katerih sta bili opravljeni provokativna diskografija (diagnostični zlati standard za diagnosticiranje diskogene bolečine) in fizioterapevtska ocena McKenziejeve mehanske diagnostike in zdravljenja (MDT) v centru za zdravljenje hrbtenice v New Orleansu (2001-2002). Obe oceni sta morali biti opravljeni v treh mesecih, da bi bile klinične spremembe med ocenjevanji čim manjše. Udeleženci so morali govoriti angleško, dati soglasje in ohraniti zaslepitev preiskovalca. Dva fizioterapevta - eden višji profesor McKenzieja in eden certificiran zdravnik - sta opravila 93 % oziroma 7 % vseh ocenjevanj. Pri tej ponovni analizi so bile originalne datoteke bolnikov prenesene v Francijo, dvakrat vnesene v novo zbirko podatkov in potrjene s strani tretjega raziskovalca.

(Directional Preference - DP):

Preferenca smeri je bila indeksni test, opredeljen kot hitro, trajno, reverzibilno, ponovljivo in opazno izboljšanje bolečine med ponavljajočim se testiranjem gibanja v eni smeri. Izboljšanje je bilo zabeleženo z risbami bolečine in analognimi lestvicami od 0 do 100.

• Hitro: spremembe, opažene v eni seji.
• Trajno: ohrani se do konca seje.
• Obratno: Obratno: nasprotna smer gibanja poslabša simptome.
• Reproduktibilen: vzorec je opazovan vsaj dvakrat.

Udeleženci so bili razvrščeni kot DP+ če so izpolnjevali osnovna merila (hitra, trajna in izboljšana bolečine). V sekundarno, strožjo analizo so bili vključeni le tisti, ki so izpolnjevali vseh pet meril. Udeleženci, ki niso mogli dokončati testiranja, so bili izključeni.

Kriterij Standard (diskografija):

Diskografija je bila pozitivna (Disco+), če:

1. Injekcija v sumljivo ploščico je povzročila usklajene bolečine in
2. Sosednji kontrolni disk ni povzročal bolečine. To je zagotovilo specifičnost in zmanjšalo število lažno pozitivnih rezultatov (<6 %).

Slepota in ravnanje s podatki:

Fizioterapevti so bili slepi za vse podatke o slikanju, predhodnih injekcijah in vprašalnikih (RMDQ, MZDI, MSPQ). Diskografija in klinične ocene so bile opravljene neodvisno. Vsi podatki o bolnikih so bili varno shranjeni in pozneje ponovno vneseni za sekundarno analizo.

Analiza

Raziskovalci so študijsko populacijo (DP+/DP-, disco+/disco-, popolni/nepopolni izpiti) najprej opisali s sredstvi in standardnimi odkloni za kvantitativne podatke ter odstotki za kategorične podatke.

Za primarni cilj so izračunali občutljivost, specifičnost in razmerja verjetnosti (LR+ in LR-) za testiranja usmerjenih preferenc za odkrivanje diskogenih bolečin, potrjenih z diskografijo.

Za sekundarne cilje so po uveljavljenih smernicah razvili klinična diagnostična pravila (CDR). Z metodo izbire najboljše podskupine (Best Subset Selection - BeSS) je bil določen najboljši napovedni model na podlagi najnižjega Bayesovega informacijskega kriterija (BIC). Uspešnost modela in optimalni diagnostični pragovi so bili ocenjeni s krivuljami ROC, površino pod krivuljo (AUC) in Youdenovim indeksom.

Manjkajoči podatki v vprašalnikih pred obiskom so bili nadomeščeni s povprečno imputacijo, medtem ko so bili primeri z manjkajočimi rezultati kliničnega pregleda izključeni. Statistična pomembnost je bila določena pri p < 0,05.

Rezultati 

Udeleženci

Od 294 obiskovalcev klinike jih je 216 privolilo v sodelovanje. Po izključitvah (manjkajoči podatki, prevelika zamuda med testi in nezmožnost izvedbe gibalnega testiranja) je 81 udeležencev opravilo vsaj del kliničnega pregleda, 64 pa ga je opravilo v celoti.

Vzorec je odražal tipično populacijo terciarnega zdravstvenega varstva s kronično, hudo bolečino v križu, ki je v povprečju trajala več kot 45 mesecev. Povprečna ocena bolečine se je gibala od 33,8/100 (najboljša) do 87,9/100 (najslabša). Udeleženci so imeli visoko stopnjo invalidnosti (RMDQ = 19,1), zmerno depresijo (MZDI = 32,4; 48 % depresivnih) in opazno somatizacijo (MSPQ = 15,9; 57 %). Več kot polovica (53 %) jih je uporabljala opioide, 32 % pa jih je imelo predhodno operacijo hrbtenice (12,6 % več). Večina je pripadala nižjim socialno-ekonomskim skupinam (več kot 70 % modrih ovratnikov ali belih ovratnikov nižjega razreda).

Med diagnostičnimi podskupinami (DP+/DP-, disco+/disco-) ni bilo demografskih razlik. Vendar so udeleženci, ki so opravili celoten klinični pregled, poročali o bistveno manjši bolečini, invalidnosti in depresiji kot tisti, ki so ga opravili le delno, čeprav se somatizacija, uporaba opioidov in zgodovina operacij niso razlikovali.

Primarni cilj: V primeru, da bi se v času zdravljenja z diskontinuitetnim diskom lahko pojavil diskomotorni disk, bi bilo mogoče uporabiti naslednje metode:Testiranje usmerjenih preferenc je pokazalo zmerno občutljivost in visoko specifičnost za prepoznavanje diskogenih bolečin, potrjenih z diskografijo.

• Za udeležence, ki izpolnjujejo ≥3 od 5 meril DP:
  • Občutljivost: Občutljivost: 0.45
  • Specifičnost: Specifičnost: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Za udeležence, ki izpolnijo celoten izpit po petih kriterijih:
  • Občutljivost: Občutljivost: 0.48
  • Specifičnost: Specifičnost: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Za primerjavo je pojav centralizacije pokazal nekoliko nižjo občutljivost (0,33-0,35), vendar podobno specifičnost (0,91-0,94).

Sekundarni cilji: 

Prvega sekundarnega cilja - razviti klinično diagnostično pravilo (CDR) za bolnike, ki ne kažejo preferenc glede smeri - ni bilo mogoče doseči, ker je nabor podatkov vključeval premalo udeležencev DP s popolnimi podatki o zahtevanih pojasnjevalnih spremenljivkah. Poleg tega več spremenljivk ni imelo zadostnega števila opazovanj na kategorijo, kar je onemogočilo statistično modeliranje.

Namen drugega sekundarnega cilja je bil določiti CDR za primere, v katerih ni bilo mogoče izvesti ponovnega testiranja gibanja. Ta analiza je vključevala 55 popolnih primerov (53,4 % vzorca). Dobljeni model je vključeval več kliničnih značilnosti, vključno z omejenim razponom gibanja, prisotnostjo lateralnega premika, ponavljajočimi se vzorci bolečine z trajen bolečino med epizodami, pozitivnim distrakcijskim testom, negativnim Gaenslenovim testom, pozitivnim spomladanskim testom, izboljšanjem simptomov z upogibanjem, stojo ali hojo, poslabšanjem simptomov z napredovanjem dneva in bolečino, ki jo izzove kašelj. Vsaka spremenljivka je prispevala k skupni oceni, pri čemer je bila za optimizacijo občutljivosti in specifičnosti izbrana mejna vrednost 0,70. Vendar je bila diagnostična učinkovitost modela šibka, s površino pod krivuljo ROC 0,57, občutljivostjo 0,66, specifičnostjo 0,52, LR+ 1,38 in LR- 0,66. Noben posamezen parameter ni dosegel statistične pomembnosti. 

Vprašanja in razmišljanja 

Fizioterapevtska obravnava bolečine v križu se je v zadnjih dveh desetletjih močno razvila. Uporaba podatkov iz obdobja 2001-2002 lahko zato omeji pomen študije. Metodologija študije je dodatno omejena s trimesečnim zamikom med testiranjem usmerjenih preferenc in diskografijo, pri čemer ni podatkov o natančnem času ocenjevanja. Sistematični pregled kaže, da je spontano regresijo hernije ledvenega diska mogoče opaziti v dveh do treh mesecih, kar sproža vprašanja o časovni stabilnosti vira diskogenih bolečin. Če je bila diskografija opravljena tri mesece po začetni klinični oceni, je težko zagotoviti, da bolečine, zabeležene v obeh časovnih točkah, izvira iz iste strukturne spremembe. V tem intervalu bi lahko spremembe, kot so delna resorpcija herniacije, spremenjen mišični tonus, neprilagojeno motorično vedenje ali kognitivno-afektivni dejavniki bolečine, vplivale na bolnikov profil simptomov in zaznavanje bolečine.

Poleg tega povprečno trajanje bolečine 43,5 meseca, ugotovljeno v tej študiji, izpodbija domnevo, da trajna bolečina nujno odraža stalno strukturno patologijo. Kronično bolečine - običajno opredeljeno kot bolečine, ki traja več kot tri mesece - lahko namesto tega delno povzročajo centralna senzibilizacija in nevroplastične spremembe. To vzbuja dvome o sposobnosti diskografije, ki se osredotoča na strukturno nocicepcijo, za zanesljivo opredelitev primarnega generatorja bolečine pri populaciji z dolgotrajnimi simptomi. Daljše trajanje bolečine lahko pomaga pojasniti tudi, zakaj je bilo v tej študiji ugotovljenih razmeroma malo bolnikov, ki bi dajali prednost smeri. Raziskovanje bolečine v križu pri bolj akutnem bolniku, kjer je bolj verjetno, da bodo nociceptivni dejavniki pojasnili bolnikovo bolečino, bi zato lahko zagotovilo dragocen dodaten vpogled.

Na strukturni ravni lahko magnetna resonanca pomaga prepoznati diskogeno bolečino s spremembami tipa 1 po Modicu, povezano z diskogeno bolečino, saj kaže visoko pozitivno razmerje verjetnosti kljub le zmernemu negativnemu razmerju verjetnosti. Zanimivo je, kot so omenili avtorji v razpravi, da se posamezniki s spremembami tipa 1 po Modicu običajno ne odzivajo na testiranje s ponavljajočimi se gibi in so zato redko uvrščeni med tiste, ki imajo preferenco do smeri. To kaže, da lahko diskogena bolečina, povezana s spremembami tipa 1 po Modicu, in diskogena bolečina pri bolnikih, ki dajejo prednost smeri, predstavljata dva različna klinična fenotipa.

Pogovori se z mano 

Da bi ocenili rezultate te študije, najprej razpravljajmo o tem, kaj sta občutljivost in specifičnost. Obe vrednosti sta izraženi v odstotkih, in bolj ko se približujeta 100 %, boljši je test. Občutljivost se nanaša na sposobnost testa, da pravilno prepozna bolnike, ki so resnično oboleli za boleznijo. Zelo občutljiv test redko spregleda prizadete posameznike, kar pomeni, da daje zelo malo lažno negativnih rezultatov. 

Po drugi strani pa, specifičnost odraža sposobnost testa, da pravilno prepozna ljudi, ki nimajo bolezni. Test z visoko specifičnostjo daje zelo malo lažno pozitivnih rezultatov, kar pomeni, da le redko označi zdravo osebo kot obolelo. 

Razmerja verjetnosti (angl. likelihood ratio, LR) naredijo še korak dlje in nam pomagajo razumeti, kaj rezultat testa dejansko pomeni za posameznega bolnika. Pozitivno razmerje verjetnosti (LR+) nam pove, koliko večja je verjetnost, da bo test pri osebi z boleznijo pozitiven, v primerjavi z osebo brez bolezni, medtem ko nam negativno razmerje verjetnosti (LR-) pove, koliko manjša je verjetnost, da ima oseba z negativnim rezultatom testa bolezen. Preprosto povedano, LR+ pomaga izključiti diagnozo (dober LR+ je običajno nad 5, idealno nad 10), LR- pa pomaga izključiti diagnozo (dober LR- je običajno pod 0,3, idealno pod 0,1). Za razliko od občutljivosti in specifičnosti, ki na splošno opisujeta uspešnost testa, razmerja verjetnosti omogočajo zdravnikom, da združijo bolnikovo verjetnost pred testiranjem (kako verjetno je stanje pred testiranjem) z rezultatom testa, da ocenijo verjetnost po testiranju, kar daje jasnejšo sliko o bolnikovem dejanskem tveganju.

V tej študiji so bolniki, pri katerih so bili ugotovljeni trije ali več znakov usmerjene preference, verjetno imeli diskogeno bolečine, saj ima test visoko specifičnost (0,91). Vendar je občutljivost testa nizka (0,45), kar pomeni, da s testom morda ne bo mogoče prepoznati številnih bolnikov, ki dejansko imajo diskogeno bolečino. LR+ 5,16 pomeni, da pozitiven rezultat testa bistveno poveča verjetnost, da ima bolnik res diskogeno bolečino, zato je test uporaben za izključitev diagnoze. Nasprotno pa test ni zelo učinkovit pri izključevanju diskogenih bolečin, kadar je rezultat negativen (LR- = 0,60). Pri bolnikih, ki kažejo vseh pet znakov usmerjene preference, ostaja občutljivost razmeroma nizka (0,48), kar pomeni, da veliko bolnikov, ki dejansko imajo diskogeno bolečine, s testom morda ne bo odkritih. Vendar je specifičnost zelo visoka (0,94), kar pomeni, da je zelo verjetno, da imajo bolniki, pri katerih je test pozitiven, res diskogeno bolečino, pri čemer je lažno pozitivnih rezultatov zelo malo. LR+, ki znaša 7,65, kaže, da je pozitiven rezultat testa koristen za izključitev diagnoze, medtem ko LR-, ki znaša 0,56, kaže, da negativen rezultat testa ni zelo učinkovit za izključitev diskogene bolečine.  Posledično, testiranje usmerjenih preferenc se zdi, da je uporabnost testiranja usmerjenosti kot presejalnega orodja pri tej populaciji bolnikov omejena.

Da bi dosegli sekundarne cilje, so raziskovalci želeli določiti najboljšo kombinacijo kliničnih znakov in simptomov, ki bi lahko natančno napovedala diskogeno bolečine, s čimer bi učinkovito razvili klinično odločitveno pravilo (CDR). Z metodo izbire najboljših podskupin (Best Subset Selection - BeSS) so sistematično preizkušali različne kombinacije kliničnih izvidov - kot so omejitev ledvenega iztegovanja, prisotnost stranskega premika, trajne ali ponavljajoče se bolečine in več provokacijskih testov - da bi ugotovili, katera kombinacija zagotavlja najboljšo napovedno natančnost. Za izbiro najučinkovitejšega modela je bilo nato uporabljeno Bayesovo informacijsko merilo (BIC).

Po izbiri optimalne podskupine napovednikov so raziskovalci ocenili diagnostično učinkovitost modela. Za preučitev kompromisa med občutljivostjo in specifičnostjo so uporabili krivuljo ROC (Receiver Operating Characteristic) in izračunali površino pod krivuljo (AUC) 0,57, kar kaže na slabo razlikovalno sposobnost. Optimalni diagnostični prag, ugotovljen z Youdenovim indeksom, je dal občutljivost 0,66 in specifičnost 0,52, z ustreznima pozitivnim in negativnim razmerjem verjetnosti (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Ti rezultati skupaj dokazujejo, da ima predlagani CDR omejeno diagnostično vrednost in ne more zanesljivo razlikovati med diskogeno in nediskogeno bolečino pri bolnikih, ki ne morejo opraviti testiranja usmerjene preference. Pred sprejetjem v klinično prakso je treba izvesti dodatne raziskave RCT. 

Sporočila za na dom 

• Visoka specifičnost, nizka občutljivost: Testiranje usmerjene preference ima visoko specifičnost (0,91-0,94), vendar nizko občutljivost (0,45-0,48) za odkrivanje diskogene bolečine v križu. To pomeni, da pozitiven DP test močno nakazuje pravo diskogeno bolečino, negativen test pa je ne izključuje.
• Uporabno za izključitev, ne za presejanje: Pozitivno razmerje verjetnosti (LR+ 5,16-7,65) kaže na testiranje usmerjene preference koristno za potrditev diskogenih bolečin pri bolnikih, vendar je zaradi omejene zmožnosti odkrivanja vseh primerov neprimerno kot splošno presejalno orodje.
• Kroničnost je pomembna: Pri populacijah z dolgotrajnimi bolečinami v križu (povprečno trajanje > 3,5 leta) je verjetno, da testiranje usmerjenih preferenc lahko zaradi širših posledic različnih dejavnikov bolečine odkrije manj pozitivnih primerov.
• Akutni in kronični bolniki: testiranje usmerjenih preferenc je lahko bolj informativno pri bolnikih z akutnejšo bolečino v križu, pri katerih so nociceptivni dejavniki bolj verjetni kot simptomi.
• Različni fenotipi: Diskogena bolečine, povezana s spremembami tipa 1 po Modicu, se morda ne bo odzvala na ponavljajoče se testiranje gibanja in le redko kaže smerno preferenco, kar kaže na različne klinične fenotipe, ki bi jih morali fizioterapevti upoštevati.
• Dopolnilna ocena: Testiranje usmerjenih preferenc je treba uporabljati skupaj z drugimi kliničnimi ugotovitvami, anamnezo bolnika in, kadar je to primerno, slikovnimi preiskavami za usmerjanje individualiziranega zdravljenja in ne kot samostojno diagnostično orodje.

Tukaj je koristen Vodnik Physiotutors v podporo vašim ocenam LBP.

Referenca 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Concurrent validity of the directional preference phenomenon compared to controlled lumbar discography (Sočasna veljavnost fenomena usmerjene preference v primerjavi s kontrolirano lumbalno diskografijo): Dopolnilna analiza študije diagnostične natančnosti. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub pred tiskom. PMID: 40946393.