Uvod

Glutealna tendinopatija ( GT) je pogost vir lateralnih bolečin v kolku (LHP), zlasti pri ženskah srednjih let, ki prizadene do 24 % te populacije. Povezana je z zmanjšano mišično močjo abduktorjev kolka, atrofijo glutealnih mišic ter znatno poslabšanjem vsakodnevnih funkcij in kakovosti življenja. 

Vadbena terapija je trenutno osnovni način zdravljenja tendinopatije. Vadba je usmerjena proti pomanjkanju mišične moči in z njo povezani atrofiji, spodbuja preoblikovanje tetive in ima lahko analgetični učinek. Med različnimi oblikami vadbe se priporoča težka počasna vadba z uporom. Izobraževanje bolnikov se kombinira z vadbo, katere cilj je zmanjšati stiskanje tetiv in visoke, provokativne natezne obremenitve z modifikacijo drže in gibanja. 

Čeprav je ta pristop izobraževanja in postopne krepitve učinkovit pri številnih s tendinopatijo povezanih patologijah (kot sta ahilova tendinopatija in lateralna tendinopatija komolca) o učinkovitosti pri glutealni tendinopatiji ni veliko znanega, saj je uporaba težkega počasnega treninga z uporom neraziskana. Poleg tega je veliko ljudi in zdravnikov zaskrbljenih zaradi povzročanja bolečin, povezanih s kitami, z izvajanjem krepitvenih vaj z veliko obremenitvijo. Zato je bila ta študija izvedena kot študija izvedljivosti za oceno potencialne učinkovitosti vadbe s težkim počasnim uporom pri glutealni tendinopatiji in za oceno morebitnih povezanih stranskih učinkov.

Metode

Izvedeno je bilo 12-tedensko preskušanje izvedljivosti v eni skupini, v katero so bili vključeni udeleženci s klinično diagnosticirano glutealno tendinopatijo. Vse seanse so nadzorovali usposobljeni študenti športnih ved pod vodstvom glavnega raziskovalca.

Vključeni so bili odrasli udeleženci z bolečinami v stranskem kolku, ki so trajale vsaj 6 tednov, če so poročali o občutljivosti nad večjim trohanterjem in izzivanju bolečine s 30-sekundnim testom stoje na eni nogi in testom abdukcije z uporom. Imeli so popoln in normalen pasivni obseg gibanja v kolku (ROM). Kandidati so bili izključeni, če so imeli osteoartritis kolka, sum na pretrganje tetive po akutni travmatski bolečini v stranskem kolku, trajen Trendelenburgov znak med 30-sekundnim položajem na eni nogi, nedavno (<6 tednov) prejeto injekcijo kortikosteroida, predhodno intenzivno počasno vadbo z uporom v zadnjih šestih mesecih, sistemske bolezni, ki vplivajo na mišični ali živčni sistem, nadomestitev kolka ali načrtovano operacijo na prizadeti strani, nosečnost ali indeks telesne mase (ITM) večji od 40.

Intervencijska skupina je v 12 tednih 30 srečanj izvajala težko počasno vadbo z uporom. Vsaka vadba se je začela z 10-minutnim submaksimalnim ogrevanjem na kolesarskem ergometru z intenzivnostjo od 11 do 12 po Borgovi lestvici za zaznavanje napora (RPE). Po končanem ogrevanju je bilo izvedenih naslednjih 5 vaj.

• Iztegovanje kolka (ali alternativno hiperekstenzija)
• Enostranski pritisk na noge
• Enostranska abdukcija kolka
• Enostranska addukcija kolka
• Enostranski upogib kolka

Te vaje so bile izbrane zato, ker se nanašajo na vse glavne mišice kolka, s poudarkom na agonistični ali sinergistični aktivaciji abduktorjev kolka, pravijo avtorji. Enostranske vaje so se izvajale na obeh straneh, začenši z najbolj prizadetim kolkom.

Intervencijska skupina je sledila naslednji strukturi usposabljanja.

• Tedni 1-4: 1: 3 × 12 RM. Prva vadba je služila kot izhodišče, kjer so bile določene začetne obremenitve. Na naslednji seji se je obremenitev povečala, da se je dosegel želeni 12RM.
• Tedni 5-8: 10 × 10 RM: 3 × 10 RM
• Tedni 9-12: 1: 3 × 8 RM

Udeleženci so bili poučeni, da morajo vaje izvajati s 3-sekundnim koncentričnim in 3-sekundnim ekscentričnim krčenjem, kar zagotavlja 6 sekund napetosti. Vsaka tretja serija je bila izvedena do prostovoljne mišične odpovedi. Obremenitve so napredovale linearno; če so bile izvedene vse zahtevane ponovitve (ali več), so se obremenitve povečale za 2-10 %. Če ni bilo mogoče izvesti vseh ponovitev, so bile obremenitve zmanjšane za 2-10 %. Pri enostranskih vajah so bile obremenitve določene na podlagi najbolj prizadetega kolka.

Prilagoditve so sledile regresijski protokol če je bolečine postala neznosna: najprej se je prilagodil obseg gibanja, če pa to ni ublažilo bolečine, se je spremenila intenzivnost, ponovitve ali serije (v tem vrstnem redu). Če nobena od teh prilagoditev ni mogla zmanjšati bolečine, je bila vadba prekinjena. Enake prilagoditve so bile izvedene, če je udeleženec poročal o nesprejemljivi bolečini pred seanso ali 24 ur po njej.

Ta študija izvedljivosti težkega počasnega treninga z uporom pri glutealni tendinopatiji je bila dopolnjena z izobraževalnim delom. Udeleženci so bili poučeni o naravi glutealne tendinopatije in o tem, kaj obsega njeno obvladovanje. Prejeli so pisne in ustne informacije s poudarkom:

• Izogibanje addukcijskim položajem v kolku, ki povečujejo kompresijo tetive (sedenje s prekrižanimi nogami, ležanje na boku na prizadeti strani, stoječa drža z nagnjenim (adduciranim) kolkom)
• Sprememba spanja (vzglavnik med koleni, ležanje na neprizadetem boku)
• Tempo aktivnosti (izogibajte se dolgotrajni hoji, vzpenjanju po stopnicah ali prestopanju nog, izogibajte se raztezanjem, ki vključujejo vlečenje noge čez sredino telesa)

Te strategije so bile okrepljene v celotnem programu HSR.

Rezultati

Primarni rezultati so bili sestavljeni iz rezultatov izvedljivosti: 

• Upoštevanje seje (≥ 80 % = "visoko")
• Upoštevanje vsebine (≥ 80 % izvedenih predpisanih sklopov)
• Izpadi, neželeni dogodki in resni neželeni učinki (SAE)
• Znosnost bolečine v stranskem kolku pred, med in 24 ur po seansah. To je bilo ocenjeno s pomočjo vprašalnika o prenašanju bolečine.

Sekundarni rezultati so bili klinični rezultati za raziskave tendinopatije:

• Intenzivnost bolečine v stranskem kolku ponoči v zadnjem tednu, najhujša bolečina ponoči in najhujša bolečina v zadnjem tednu so bili izmerjeni z uporabo NRS 0-10. Delež časa z bolečinami v stranskem kolku v zadnjem tednu je bil zabeležen z uporabo NRS 0-100.
• Sistem VISA-G je bil uporabljen za merjenje funkcije in resnosti invalidnosti pri ljudeh z glutealno tendinopatijo 
• Vprašalnik o samoučinkovitosti pri bolečini (PSEQ): ocena samoučinkovitosti pri izvajanju dejavnosti kljub bolečini
• EQ-5D-5L je meril z zdravjem povezano kakovost življenja na petih področjih: mobilnost, samooskrba, običajne dejavnosti, bolečine/nelagodje ter tesnoba/depresija.
• Preizkus plezanja po 9-stopenjskih stopnicah (9-SCT): Izmerjen je bil čas v sekundah za varen vzpon in spust po 9 stopnicah (višina stopnic 17 cm) brez ograje.
• 30-sekundni test stoje na stolu (CST)
• Izometrična mišična moč mišic kolka: Z izokinetičnim dinamometrom je bil obojestransko ocenjen maksimalni izometrični navor za abduktorje, fleksorje in ekstenzorje kolka. Dovoljena sta bila dva submaksimalna poskusa (pri približno 50 % MVIC), po katerih so bile izvedene 3 zaporedne maksimalne prostovoljne izometrične kontrakcije (MVIC). Udeležencem je bilo naročeno, naj čim močneje in čim hitreje pritiskajo na roko dinamometra 5 s. Standardizirana je bila ustna spodbuda. Poskusi so bili prekinjeni s 30-urnim počitkom. Za analizo je bil uporabljen poskus z največjim največjim navorom. Dolžina roke dinamometra in višina osi vrtenja sta bili standardizirani znotraj posameznega noge in testiranja.
  • Abdukcija kolka je bila testirana v ležečem položaju na boku, pri čemer je bila aktivna noga v 10° abdukciji, veliki trohanter poravnan z osjo rotacije dinamometra, pasivni kolk pa v 45° fleksiji. Rob blazinice roke dinamometra je bil poravnan z zgornjim robom kolčnice pri polnem iztegu kolena.
  • Upogibanje in iztegovanje kolka sta bila testirana leže, pri čemer je bil aktivni kolk v 45-stopinjskem upogibu, večji trohanter je bil poravnan z osjo rotacije dinamometra, hrbet pa nagnjen za 15°.
• Globalna ocena sprememb (GRoC): glejte sliko, prikazano pod.

Rezultati

V to študijo izvedljivosti, ki je preučevala težke počasne treninge z uporom pri glutealni tendinopatiji, je bilo mogoče vključiti 19 udeležencev (79 % žensk, povprečna starost 52 ± 7 let). Njihov indeks telesne mase je bil 26,6 kg/m2. Njihova običajna bolečine v kolku je znašala 5,1 od 10 po NRS, pri čemer jih je 58 % poročalo o enostranski bolečini v stranskem kolku, 42 % pa o dvostranski bolečini v stranskem kolku. Trajanje simptomov se je med udeleženci razlikovalo, vendar je bilo pri večini udeležencev prisotno več kot 1 leto. Njihovi podatki so podrobno prikazani v spodnji preglednici.

V smislu izvedljivosti je bila ugotovljena visoka stopnja upoštevanja seje in vsebine: 95 % udeležencev je pokazalo 90-odstotno ali boljše upoštevanje seje, 89 % udeležencev pa je doseglo 80-odstotno ali večje upoštevanje vsebine. 

Število udeležencev, ki so izstopili, je bilo majhno, le 1 udeleženec (kar predstavlja 5 %), vendar to ni bilo povezano z intervencijo. O resnih neželenih dogodkih niso poročali. Nekateri manjši neželeni dogodki so bili večinoma povezani z bolečinami ali nelagodjem v kolenih in dimljah ali bolečinami v križu. Avtorji so poročali, da so bile bolečine ali nelagodje v kolenih in dimljah povezane predvsem z vajami za addukcijo kolka in stiskanje nog, vendar so bile prehodne in so se zmanjšale po popravku tehnike vadbe ali v nekaj sejah po uporabi regresijskega protokola. 

Toleranca bolečine je bila ocenjena z vprašanjem, ali udeleženec ne čuti bolečine ali pa jo čuti tolerantno. V vseh časovnih točkah (pred, med in 24 ur po težkem počasnem treningu z uporom) so udeleženci poročali o 100-odstotni znosnosti bolečine. S tedni se je povečal delež udeležencev, ki so poročali o prehodu z "znosnih bolečine" na "ni bolečine", kot je razvidno iz spodnje slike. 

Med različnimi vajami je bila abdukcija kolka najpogosteje povezana s sprejemljivo bolečino, medtem ko vaje potisk v kolk, stisk nog, addukcija in fleksija med izvajanjem vaje večinoma niso povzročale bolečine. Samo en udeleženec je izvedel vajo hiperextenzije kot alternativo vaji potiska v kolk.

Sekundarni rezultati so pokazali, da je 95 % udeležencev po intervenciji poročalo o pomembnem izboljšanju stranskih bolečin v kolku, kot je bilo izmerjeno z metodo GROC. Štiriinosemdeset odstotkov anketirancev je poročalo o pomembnem izboljšanju vsakodnevnih dejavnosti, 95 odstotkov pa o pomembnem izboljšanju kakovosti življenja. 

Primerjali so ocene bolečine pred in po programu usposabljanja. Velike velikosti učinka so bile opažene za:

• Zmanjšanje za 3,8 točke pri "najhujših bolečinah".
• Zmanjšanje za 41,8 točke v "deležu časa z bolečine", o katerem so poročali od 0 do 100.
• Izboljšanje vprašalnika VISA-G za 21,1 točke
• Povečanje samoučinkovitosti pri bolečinah (PSEQ) za 11,3 točke
• Izboljšanje kakovosti življenja (EQ-5D-5L) za 0,10

 Avtorji so še navedli, da je oseminšestdeset odstotkov udeležencev poročalo o zmanjšanju nočnih motenj stranske bolečine v kolku za 2 točki, kar velja za minimalno klinično pomembno razliko. Devetinsedemdeset odstotkov jih je zmanjšalo število točk za 2 točke pri "najhujši bolečini ponoči", devetinosemdeset odstotkov pri "najhujši bolečini" in devetinsedemdeset odstotkov pri "deležu časa z bolečino". VISA-G se je spremenil s 64,8 točke na začetku na 85,9 točke ob spremljanju, kar je v povprečju pomenilo izboljšanje za 21,1 točke. 

V zvezi s funkcionalnimi testi so bila ugotovljena naslednja opažanja, ki so bila podprta z velikimi velikostmi učinkov:

• Čas, potreben za dokončanje 9-stopenjskega SCT, se je skrajšal za 0,84 sekunde
• Povečanje števila ponovitev za več kot 2 ponovitvi pri 30-sekundnem testu stoje na stolu
• Pomembno povečanje največje prostovoljne izometrične moči v vseh smereh

Vprašanja in razmišljanja

Glede trenutnih opažanj moramo ostati previdni, saj je šlo za nenadzorovano preskušanje izvedljivosti v eni skupini. Zato je mogoče z gotovostjo razlagati le rezultate izvedljivosti. Izvedljivost je bila dokazana z nizkim številom neželenih dogodkov, odsotnostjo resnih neželenih dogodkov ter visoko stopnjo upoštevanja vsebine in seje. Vendar je lahko novačenje udeležencev izziv, saj je bilo le 12 % pregledanih udeležencev primernih za vključitev. Treba je priznati, da je prišlo do pristranskosti pri izbiri visoko motiviranih udeležencev, saj je bilo nabor udeležencev opravljen prek družbenih medijev. Nizka stopnja osipa se po drugi strani zdi obetavna.

Vse rezultate učinkovitosti je treba preveriti v prihodnjih raziskavah RCT, v katerih bo mogoče primerjati skupine s placebom in skupine, ki izvajajo težko počasno vadbo z uporom pri glutealni tendinopatiji. Nekateri sekundarni rezultati, povezani z bolečino, in funkcionalni rezultati so pokazali obetavne rezultate v smislu velikosti učinka in izboljšanja, ki presegajo pragove za klinično pomembne razlike. Vendar pa ostaja negotovo, ali je mogoče podobne ravni upoštevanja in skladnosti ponoviti v dejanskih fizioterapevtskih okoljih. To je posledica pogosto manjšega nadzora v realni praksi v primerjavi s tem preskušanjem, pri katerem so bili med posegi v pomoč trije študenti športnih ved.

Mojo pozornost je pritegnil predvsem izobraževalni del poskusa, ki je bil osredotočen na glutealno tendinopatijo. Velik del informacij je govoril o izogibanju določenim držam in dejavnostim. Čeprav so preventivni ukrepi idealni, se mi zdi, da bi ta pristop lahko povzročil nocebo. To bi lahko še povečalo strahove in tesnobo udeležencev, okrepilo izogibalno vedenje in na koncu privedlo do negativnih rezultatov. Morda se motim, vendar ni bilo omenjeno, da so te spremembe drže in dejavnosti začasne.

Pripomba je možna za enostranske vaje, pri katerih so bile obremenitve določene na podlagi najbolj prizadetega kolka. To bi lahko pri udeležencih, ki so bili prizadeti dvostransko, povzročilo premajhno obremenitev neprizadetega kolka. 

Pogovori se z mano

Zasnova študije kaže, da je bila dosledno upoštevana poročila TIDieR in CERT, kar zagotavlja visoko ponovljivost. Za optimalno prilagoditev tetive je bila uporabljena linearna progresija obremenitve, ki odraža klasično periodizacijo vadbe za moč z 8-12 RM v 12 tednih. Obremenitve pri vadbi so se postopoma povečevale skozi tedne, kar je zagotavljalo zvestobo zdravljenja.

Poleg tega je študija poročala o zmernih do velikih velikostih učinka (Cohenov d > 0,8). Vendar pa so lahko te velikosti učinkov zaradi majhnega vzorca povečane. Za oceno bolečine je bil uporabljen vprašalnik o znosnosti bolečine, ki sprašuje "Ali je vaša bolečina znosna?". Čeprav je to pragmatično merilo primerno za rehabilitacijo tendinopatije, je lahko podvrženo pristranskosti socialne zaželenosti, saj bi se udeleženci lahko počutili prisiljene dati pozitiven odgovor, ko bi se soočili s takšnim neposrednim vprašanjem.

Pomembna omejitev študije je odsotnost kontrolne skupine ali zaslepitve. Zato opaženih izboljšav ni mogoče dokončno pripisati izključno kombinaciji visoko počasnega upora (HSR) in izobraževalne intervencije (EDU).

Izhodiščna sporočila

Zdi se, da je težka počasna vadba z uporom pri glutealni tendinopatiji v kombinaciji z izobraževanjem varen, izvedljiv in dobro prenašan poseg za bolnike z glutealno tendinopatijo. Udeleženci so se raziskave odlično držali. Sekundarni rezultati, ki sicer niso bili zajeti v to študijo izvedljivosti, so pokazali znatno klinično izboljšanje bolečine, funkcije in moči, pri čemer niso poročali o resnih neželenih dogodkih, tudi v izotoničnih pogojih z visoko obremenitvijo. Vendar pa majhna, nenadzorovana zasnova študije omejuje možnost sklepanja o vzročnih posledicah, visoka raven nadzora in motiviran vzorec udeležencev pa lahko privedeta do precenjevanja dejanskih rezultatov.

Referenca

Grigat, J. M., Kjeldsen, T., Jørgensen, S. L., Mechlenburg, I., & Dalgas, U. (2025). Heavy Slow Resistance Training Combined with Patient Education in Patients with Gluteal Tendinopathy (Težka počasna vadba odpornosti v kombinaciji z izobraževanjem bolnikov pri bolnikih s glutealno tendinopatijo): Študija izvedljivosti. Musculoskeletal Science and Practice (Muskuloskeletna znanost in praksa).