Uvod 

Gleženj je najpogosteje poškodovani sklep, ki nosi težo v telesu, pri čemer so zvini gležnja najpogostejša vrsta poškodbe. Običajno gre za izvin lateralnega ligamentarnega kompleksa (zlasti sprednje talofibularne vezi) ali medialnega deltoidnega ligamentarnega kompleksa. Po prvem zvinu se pri številnih posameznikih razvije kronično nestabilnost gležnja (CAI) stanje, za katero so značilni ponavljajoči se zvini, nestabilnost, bolečine, šibkost in omejen obseg gibanja, kot je opisano v tem kliničnem vzorcu physiotutors. Lateralni zvini gležnja predstavljajo približno 73 % vseh zvinov gležnjain neustrezna rehabilitacija po prvi poškodbi (o kateri poročajo v 50-70 % primerov) je glavni dejavnik kronične nestabilnosti. 

Vadba za kronično nestabilnost gležnja - vključno s treningom moči, ravnotežja in propriocepcije - velja za temelj rehabilitacije in ima dokazane koristi pri različnih kroničnih stanjih. Dokazi kažejo, da pomaga pri preprečevanju ponavljajočih se zvinov gležnja, vendar še vedno ni jasno, katere posebne komponente vadbe so najbolj učinkovite.

Nedavne študije so poudarile pozitivne učinke treninga ravnotežja pri CAI. Še vedno pa imajo obstoječe metaanalize metodološke omejitve (npr. prekrivanje kontrolnih skupin ali vključitev mešanih vadbenih intervencij), zaradi česar je težko izolirati resnični učinek različnih vrst vadbe. Da bi odpravili te vrzeli, je pričujoči metaanaliza je namenjena oceni splošne učinkovitosti vadbe pri kronični nestabilnosti gležnja in primerjati relativne koristi različnih načinov vadbe. Pomembno je, da so bile vse vključene kontrolne skupine resnične neintervencijske skupine, kar zagotavlja čistejše primerjave in zanesljivejše zaključke.

Metode 

Strategija iskanja:

Iskane so bile štiri medicinske podatkovne zbirke. Vključene so bile le študije RCT v angleškem jeziku. Primerne študije so vključevale udeležence s kronično nestabilnostjo gležnja (CAI), intervencijsko skupino vadbene terapije, kontrolno skupino brez intervencije in kvantitativne rezultate o delovanju gležnja (FAAM in SEBT).

Izbor študija

Dva recenzenta sta neodvisno pregledala vse pridobljene naslove in povzetke. Študije, ki so se zdele ustrezne, so bile v celoti prebrane, da bi se določila ustreznost na podlagi vnaprej opredeljenih meril za vključitev in izključitev. Nesoglasja so bila rešena z razpravo ali posvetovanjem s tretjim pregledovalcem.

Merila za vključitev

• Populacija: Udeleženci z izrecno diagnozo kronične nestabilnosti gležnja (CAI).
• Intervencija: Eksperimentalna skupina je prejela vadbeno terapijo (katerikoli strukturirani program rehabilitacije, ravnotežja ali krepitve).
• Kontrolna skupina: Primerjalna skupina je prejela brez intervencije (brez vadbe, placeba ali standardne oskrbe brez strukturirane vadbe).
• Rezultati: Študije so vsebovale kvantitativne podatke o oceni funkcije gležnja z uporabo validiranih meril - zlasti merjenje sposobnosti stopala in gležnja (Foot and Ankle Ability Measure) (FAAM) in/ali Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Zasnova študije: Za zagotovitev visokokakovostnih dokazov so bile vključene samo randomizirane kontrolirane raziskave (RCT).

Merila za izključitev

• Udeleženci z akutnimi poškodbami gležnja ali nekroničnimi stanji nestabilnosti.
• Neoriginalne študije, kot so povzetki, konferenčni zborniki, uvodniki, strokovna mnenja, pregledi, poročila o primerih ali laboratorijske študije.
• Neangleške publikacije ali članki brez celotnega besedila.

Meritve rezultatov

• Funkcionalna zmogljivost: Merjenje sposobnosti stopala in gležnja - Vprašalnik o nestabilnosti gležnja, o katerem poročajo sami, sestavljen iz dveh delov: Dejavnosti vsakdanjega življenja (FAAM-ADL) in šport (FAAM-S). FAAM se ocenjuje od 0 do 100 %, pri čemer višji rezultati pomenijo boljšo funkcionalnost. 
• Dinamično ravnotežje: Preskus ravnotežja z izletom zvezde (SEBT) v osmih smereh anteriorno (A), anteromedialno (AM), anterolateralno (AL), medialno (M), lateralno (L), posteriorno (P), posteromedialno (PM), posterolateralno (PL).

Pridobivanje podatkov

Dva recenzenta sta neodvisno izbrala značilnosti študije in podatke o rezultatih z uporabo standardiziranega obrazca. Študije so bile razvrščene v:

• Skupina za vadbeno terapijo (intervencija)
• Prazna kontrolna skupina (brez intervencije)

Vsi rezultati so bili neprekinjene spremenljivke. Za izide, pri katerih so bile uporabljene iste enote, sta bila izračunana povprečna razlika (MD) in 95-odstotni interval zaupanja (CI); v nasprotnem primeru je bila uporabljena standardizirana je bila uporabljena standardizirana srednja razlika (SMD). Z avtorji smo stopili v stik, kadar so manjkali ključni številčni podatki (povprečje ali SD).

Tveganje pristranskosti in ocena kakovosti

Metodološka kakovost je bila ocenjena z orodjem Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Okvir GRADE (prek GRADE Profiler 3.0) je bila skupna moč dokazov za glavne rezultate ocenjena kot Visoka, zmerno, Nizkaali zelo nizka.

Statistične analize 

Rezultati so bili izraženi kot povprečna razlika (MD) ali standardizirana povprečna razlika (SMD) s 95-odstotnimi intervali zaupanja (CI).

Heterogenost - stopnja razlik med rezultati študij - je bila ocenjena z uporabo statistiko I². Če je bila variabilnost nizka (I² < 50%), je bil uporabljen model s fiksnimi učinki; če je bila visoka (I² ≥ 50%), je bil za upoštevanje razlik med študijami izbran model naključnih učinkov.

Za preverjanje stabilnosti rezultatov je bila izvedena analiza občutljivosti z odstranitvijo posameznih študij, da bi ugotovili, ali so se rezultati spremenili. Ko je bilo na voljo dovolj podatkov (≥ 10 študij), so bili v analizah podskupin in metaregresijskih analizah raziskani dejavniki, ki bi lahko pojasnili razlike v rezultatih (npr. vrsta vadbe ali kakovost študije). Za preverjanje pristranskosti objave so bili uporabljeni lijakasti diagrami. Statistična pomembnost je bila določena pri p < 0.05.

Rezultati 

Izbira študija 

Od 1 607 prvotno opredeljenih zapisov jih je po odstranitvi dvojnikov ostalo 1 062. Po pregledu naslova, povzetka in celotnega besedila, 16 študij izpolnjevale merila za vključitev in so bile vključene v metaanalizo.

Ocena tveganja pristranskosti 

Na splošno je bila metodološka kakovost vključenih študij na splošno dobra, kar je bilo ocenjeno z orodjem Cochrane RoB 2. Večina študij je poročala o jasnih metodah randomizacije, ustreznih intervencijskih postopkih in popolnih podatkih o izidu. V nekaj študijah so bili postopki randomizacije nejasni ali ocenjevalci rezultatov niso bili zaslepljeni, kar je pomenilo določeno tveganje pristranskosti.

Skupaj je bilo 11 študij ocenjenih kot nizko tveganje, ena je vzbudila nekaj pomislekov, tri pa so bile ocenjene kot visoko tveganje. Podrobna razčlenitev pristranskosti po posameznih področjih je prikazana na sliki 2.

Rezultati metaanalize - FAAM 

V šestih študijah so preučevali vpliv vadbe pri kronični nestabilnosti gležnja na samooceno funkcionalnosti pri bolnikih s kronično nestabilnostjo gležnja, pri čemer so uporabili merilo Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) za podlestvi Activities of Daily Living (FAAM-ADL) in Sports (FAAM-Sports).

Metaanaliza je pokazala, da vadba za kronično nestabilnost gležnja terapija pomembno izboljšala samoocenjeno delovanje gležnja pri obeh meritvah. Začetne analize so pokazale veliko heterogenost (I2= 68 %) med študijami za FAAM-ADL, vendar je nadaljnje raziskovanje podskupin pokazalo, da je bilo trajanje intervencije ključni dejavnik - programi, ki so trajali več kot štiri tedne, so v primerjavi s krajšimi intervencijami prinesli bolj dosledne in boljše izboljšave. Podrobni rezultati in analize podskupin so predstavljeni na sliki 3.

Rezultati metaanalize - dinamično ravnotežje (SEBT)

V enajstih študijah so ocenjevali učinke vadbe za kronično nestabilnost gležnja na dinamično ravnotežje pri bolnikih s kronično nestabilnostjo gležnja z uporabo testa Star Excursion Balance Test (SEBT) v osmih smereh.

Na splošno je vadbena terapija privedla do pomembnih izboljšav v večini smeri SEBT, kar kaže, da takšni programi učinkovito izboljšujejo nadzor ravnotežja in posturalno stabilnost. Vendar v anterolateralni in lateralni smeri ni bilo ugotovljenih pomembnih razlik. Zanimivo je, da so rezultati za anteromedialno smer SEBT po odstranitvi dveh študij zaradi analize občutljivosti postali nepomembni. 

Čeprav je bila med študijami velika heterogenost, so bile koristi vadbene terapije še vedno skladne, zlasti v anteriorni, posteromedialni in posterolateralni smeri. Analize občutljivosti so potrdile, da so se pozitivni učinki ohranili tudi po izključitvi posameznih študij.

Izvedene so bile dodatne analize podskupin in metaregresijske analize, da bi raziskali vir heterogenosti. Opredeljene so bile tri podskupine: trajanje intervencije (< ali >4 tedne), vrsta vadbe (propriocepcija, krepitev, živčno-mišična aktivacija ali mobilizacija sklepov) in država .. Podrobni rezultati in primerjave podskupin so predstavljeni na sliki 4.

Rezultati metaregresije in analize podskupin

Metaregresijska analiza je bila izvedena, da bi raziskali morebitne vire razlik med študijami. Pomembnih razlik v podskupinah ni bilo ugotovljenih (p > 0,05), kar kaže na to, da ugotovljene heterogenosti niso pojasnili dejavniki na ravni študije, kot so država, trajanje posega ali vrsta vadbe. Ker je večina študij izhajala iz Združenih držav, so bile primerjave po državah manj smiselne.

Analize podskupin so se osredotočile na trajanje intervencije in . vrsto vadbe. Ugotovitve so pokazale, da programi, ki trajajo dlje kot štiri tedne v primerjavi s krajšimi intervencijami povzročili bolj dosledne in večje izboljšave na področju dinamičnega ravnotežja (SEBT A, PL in PM). Krajši programi (≤4 tedne) so imeli koristi le za smeri SEBT PM in PL.

Na splošno ti rezultati kažejo, da so daljše vadbene intervencije učinkovitejše za izboljšanje ravnotežja pri bolnikih s kronično nestabilnostjo gležnja, čeprav je treba rezultate zaradi preostale heterogenosti razlagati previdno. 

Analiza občutljivosti podskupin intervencijskega obdobja

Ker so analize podskupin še vedno pokazale visoko heterogenost, je bila izvedena analiza občutljivosti z odstranitvijo posameznih študij po vrsti. Rezultati so pokazali, da se je heterogenost po izključitvi nekaterih študij bistveno zmanjšala - ali celo izginila. Natančneje, odstranitev Cruz-Diaz et al. (2014) odpravila variabilnost v SEBT-PL (≤4

tednov), odstranitev Chang et al. (2021) je enako storil za SEBT-A in SEBT-PL (>4 tedne). Izločitev Lapanantasin et al. (2022) zmanjšala heterogenost pri SEBT-PM in SEBT-PL (≤4 tedne), medtem ko je odstranitev Reyes et al. odpravila heterogenost pri SEBT-PM (>4 tedne).

Analiza podskupin tipov vadbe

Vadba za moč je znatno izboljšala učinkovitost SEBT v posteromedialni in posterolateralni smeri, medtem ko je proprioceptivna vadba prinesla podobne koristi. Mobilizacija sklepov je izboljšala ravnotežje v sprednji, posteromedialni in posterolateralni smeri. 

Vaje za nevromuskularno aktivacijo, kot je vibracijski trening celega telesa, so privedle do zmernih izboljšav, zlasti v smeri PL, čeprav so bili rezultati med študijami manj dosledni. Proprioceptivni trening je privedel tudi do opaznih izboljšav v SEBT-PM in SEBT-PL

Analiza občutljivosti je pokazala, da je odstranitev nekaterih študij (zlasti študij Chang et al. in Lapanantasin et al.) zmanjšala heterogenost, ne da bi spremenila splošne ugotovitve. To kaže, da so splošni zaključki še vedno trdni, čeprav vrsta vadbe prispeva k variabilnosti. Vendar je treba učinke nevromuskularne aktivacije na rezultate SEBT zaradi nedoslednih dokazov razlagati previdno.

Potrjevanje učinkovitosti vadbene terapije

Za primerjavo relativne učinkovitosti različnih vrst vadbe so bile opravljene posredne primerjave z uporabo kontrolne skupine kot skupne reference. Posredne primerjave so bile izvedene za študije, ki vključujejo SEBT-A, SEBT-PM in SEBT-PL. Površina pod krivuljo kumulativne razvrstitve in gozdna parcialna primerjava sta prikazani na sliki 5 in bosta nadalje obravnavani v razdelku Talk nerdy to me. 

Rezultati, prikazani na sliki 5, kažejo, da:

• Za SEBT-A (sprednja smer), mobilizacija sklepov je bila najbolj učinkovita, sledila je mobilizacija vadba za moč, pri čemer sta obe pokazali znatno izboljšanje v primerjavi s kontrolno skupino.
• Za SEBT-PM (posteromedialna smer), vadba za moč in proprioceptivni trening je prineslo največje izboljšanje, ki je bilo bistveno boljše od drugih vrst vadbe.
• Za SEBT-PL (posterolateralna smer), trening moči ponovno pokazalo najboljše rezultate, sledilo pa mu je proprioceptivni in živčno-mišični trening.

Na splošno te ugotovitve kažejo, da je mobilizacija sklepov najučinkovitejša za izboljšanje sprednjega ravnotežja, medtem ko trening moči in proprioceptivni trening prinašata največ koristi za stabilnost posteriornega ravnotežja pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja.

Predsodki pri objavah in kakovost dokazov

Za rezultate SEBT je bila izvedena analiza lijakastega diagrama (glej sliko 6). Graf je pokazal na splošno simetrično porazdelitev, kar kaže na to, da je bila pristranskost objave minimalna.

Z uporabo pristopa GRADE (glej preglednico 4) je bila splošna kakovost dokazov za vse rezultate ocenjena kot nizka do zelo nizka, predvsem zaradi velike heterogenosti med študijami in majhnih velikosti vzorcev.

Vprašanja in razmišljanja 

Avtorji ne navajajo, kako je bila v vključenih študijah opredeljena kronična nestabilnost gležnja (CAI). Merila, kot so kroničnost ali klinične značilnosti, potrebne za diagnozo CAI, niso opisana, kar je lahko prispevalo k heterogenosti značilnosti udeležencev in vplivalo na rezultate.

Čeprav sta FAAM in SEBT dragoceni orodji za ocenjevanje funkcionalnega izboljšanja pri bolnikih s CAI, morda ne zajemata v celoti splošne učinkovitosti vadbe pri kronični nestabilnosti gležnja. Z vključitvijo rezultatov, kot sta moč ali stopnja ponovitve zvinov gležnja, bi dobili celovitejšo sliko dolgoročne učinkovitosti. Razlago učinkovitosti vadbe bi lahko izboljšalo tudi poročanje o razmerjih kvot za ponovitev bolezni. Na splošno se zdi obseg nekoliko omejen za ocenjevanje uspešnosti rehabilitacije.

Glede primerjave načinov vadbe je sporno, ali izoliranje intervencij, kot so trening moči, živčno-mišični ali proprioceptivni trening, odraža realno klinično prakso. Ti elementi so pogosto integrirani in se ne uporabljajo samostojno. Prihodnje študije se morajo osredotočiti na strukturirane, individualizirane rehabilitacijske programe, ki so usmerjeni v specifične primanjkljaje in sledijo objektivnemu napredku, namesto da bi primerjali posamezne vrste vadbe s splošnimi protokoli.

Nazadnje, ena od metodoloških omejitev te meta-analize je v njeni zasnovi: ker kontrolne skupine niso prejele intervencije, udeleženci in ocenjevalci niso mogli biti slepi, kar vnaša potencialno pristranskost pri uspešnosti in odkrivanju.

Pogovori se z mano 

Na slikah 3 in 4 so gozdni diagrami na prvi pogled morda nekoliko zavajajoči, saj je večina zelenih polj (ki predstavljajo povprečno razliko vsake študije) postavljena na stran "v korist brez intervencije". Vendar to ne pomeni, da nobena intervencija ni bila boljša pri rezultatih FAAM-S ali SEBT. Navidezni preobrat je verjetno posledica načina izračuna povprečne razlike - po formuli (povprečje intervencijske skupine - povprečje kontrolne skupine). Zato pozitivne vrednosti pomenijo večje izboljšanje v skupini z vadbo, čeprav so prikazane na strani grafa "ne podpira nobene intervencije".

Za medsebojno primerjavo različnih vadbenih intervencij so avtorji uporabili analizo površine pod krivuljo kumulativnega rangiranja (SUCRA). Ta pristop se pogosto uporablja v mrežnih metaanalizah za razvrščanje več intervencij na podlagi njihove relativne učinkovitosti, tudi če vse niso bile neposredno primerjane v posameznih študijah. Vrednost SUCRA, prikazana na sliki 5, predstavlja verjetnost, da je obravnava med najučinkovitejšimi možnostmi, pri čemer večja območja kažejo na večjo učinkovitost. Ta metoda pomaga prikazati, katera vrsta vadbe je najbolj učinkovita v vseh razpoložljivih dokazih za rezultate SEBT-A, SEBT-PM in SEBT-PL.

V panelu A, ki prikazuje rezultate za SEBT-A, graf SUCRA (levo) in gozdni graf parne primerjave (desno) skupaj ponazarjata relativno učinkovitost vsake vrste vadbe. Krivulje SUCRA kažejo, da ima mobilizacija sklepov največjo verjetnost, da je najučinkovitejša intervencija za izboljšanje rezultatov SEBT-A, sledi ji trening moči, medtem ko se nevromuskularna aktivacija, proprioceptivni trening in kontrola uvrščajo nižje. Na gozdnem grafikonu pozitivna povprečna razlika (MD) pomeni, da je prva intervencija dosegla višje vrednosti SEBT-A kot druga, medtem ko je negativna MD v prid drugi intervenciji. Intervali zaupanja (CI), ki ne presegajo ničle, kažejo na statistično pomembne razlike. Na primer, mobilizacija sklepov v primerjavi s proprioceptivnim treningom (MD = +8,58, 95 % CI: (2,16-15,00) pomembno favorizira mobilizacijo sklepov, kar potrjuje njeno večjo učinkovitost. Nasprotno pa nevromuskularna aktivacija v primerjavi s treningom moči (MD = -1,02, 95 % CI: -4,57-2,54) ne kaže pomembne razlike med tema dvema intervencijama.

Sporočila za domov 

• Terapija z vadbo deluje. Programi strukturirane vadbe pomembno izboljšajo samooceno funkcije (FAAM) in dinamično ravnotežje (SEBT) pri bolnikih s kronično nestabilnostjo gležnja (CAI), kar potrjuje njeno osrednjo vlogo pri rehabilitaciji.
• Trajanje programa je pomembno. Intervencije, ki trajajo več kot štiri tedne dajejo večje in bolj dosledne izboljšave, zlasti v smereh posteriornih smereh ravnotežja (posteromedialno in posterolateralno).
• Vrsta vadbe vpliva na rezultate.
  • Vadba za moč in proprioceptivna vadba sta najučinkovitejša za izboljšanje posteriorne stabilnosti.
  • Mobilizacija sklepov kaže boljše učinke na sprednje ravnotežje.
• Kombinirajte, ne izolirajte. V klinični praksi lahko povezovanje več komponent vadbe - moči, propriocepcije, živčno-mišičnega nadzora in gibljivosti sklepov - prinese največ funkcionalnih koristi.
• Kakovost dokazov je nizka do zelo nizka, predvsem zaradi majhnih vzorcev in metodoloških razlik, vendar splošna smer ugotovitev močno podpira aktivno rehabilitacijo v primerjavi z neukrepanjem.

Klinični izkupiček:Za obvladovanje kronične nestabilnosti gležnja izvajajte multimodalno vadbo za kronično nestabilnost gležnja ki traja več kot 4 tedne. Ključne komponente vključujejo moč, propriocepcijo in mobilizacijo za doseganje glavnih ciljev: povrnitev ravnotežja, zmanjšanje števila ponovitev in izboljšanje dolgoročnih funkcionalnih rezultatov. Poglobite se v utemeljitev s tem Physiotutorsovim podkastom o obvladovanju zvina gležnja

Referenca

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Učinkovitost vadbene terapije pri kronični nestabilnosti gležnja: metaanaliza. Sci Rep 15, 11709 (2025).