Uvod

Za lateralno tendinopatijo komolca, imenovano tudi lateralna epikondilalgija, obstajajo različni načini zdravljenja. Zdravnik težko obvesti ljudi o najboljšem razpoložljivem zdravljenju, tako z vidika bolečine in funkcionalnega izboljšanja kot z vidika strukturne celovitosti, saj obstaja negotovost glede najboljših kombinacij zdravljenja. Med najpogostejšimi možnostmi zdravljenja v fizioterapevtski praksi sta vadba s težkim počasnim uporom (HSR) in suha igla v kitah. Te možnosti pogosto dopolnjujejo injekcije kortikosteroidov.

Medtem ko so so študije o izoliranem progresivnem treningu odpornosti, kot je HSR, pokazale boljše kratkoročne in dolgoročne učinke pri patelarni in Ahilovi tendinopatiji, so bili rezultati pri lateralni tendinopatiji komolca protislovni. Prav tako ostaja neznano, ali je injekcija kortikosteroida ali suha igla v kombinaciji s programom HSR boljša od samega programa HSR pri lateralni tendinopatiji komolca. Zato je bila pripravljena sedanja študija. 

Metode

Ta študija obravnava ključno vprašanje pri zdravljenju lateralne tendinopatije komolca: ali dodajanje kortikosteroidnih injekcij (CSI) ali igle v kite (TN) programu treninga s težkim počasnim uporom (HSR) ponuja boljše rezultate v primerjavi s samim HSR. 

Na Danskem je bilo izvedeno 3-ramensko randomizirano, dvojno slepo, s placebom nadzorovano preskušanje, v katerem so preučevali učinke treninga s težkim počasnim uporom (HSR) v kombinaciji z injekcijo kortikosteroida (CSI), suho iglo v kito (TN) ali iglo s placebom (PN) pri kronični enostranski lateralni tendinopatiji komolca.

V študijo so bili vključeni odrasli, stari od 18 do 70 let, ki so imeli simptome lateralne tendinopatije komolca vsaj tri mesece. Ključna diagnostična merila so vključevala klinične simptome bolečine v stranskem komolcu in/ali podlakti ter občutljivost pri palpaciji stranskega humeralnega epikondila. Ti klinični simptomi so se morali ponoviti pri vsaj dveh od treh posebnih testov:

• Test Cozen
• Maudsleyjev test
• test supinacije podlakti

Poleg tega je bila ob začetku raziskave izpolnjena ocena invalidnosti roke, rame in dlani (DASH). Pogoj za vključitev je bila ocena DASH, višja od 30 točk. Poleg kliničnih zahtev je bil za vključitev v raziskavo potreben tudi ultrazvočni dokaz o povečani debelini tetive, hipoehogeni signali ali patološka dopplerjeva aktivnost znotraj izvora skupne ekstenzorne tetive.

Izključeni so bili bolniki s predhodnimi zlomi, osteoartritisom, dvostranskimi simptomi, sistemskim artritisom, sladkorno boleznijo ali tisti, ki so v zadnjih treh mesecih prejeli CSI ali suho iglo.

Primarni rezultat je bil rezultat DASH, ki ocenjuje delovanje zgornjih okončin in simptome, v 52 tednih (1 leto). Ta vprašalnik vsebuje 30 vprašanj, ki obravnavajo delovanje in simptome v zadnjem tednu, ocenjenih od 1 do 5. Skupni rezultat je od 0 (brez invalidnosti) do 100 (huda invalidnost). 

• Rezultat DASH pod 15 točk pomeni, da ni težav, medtem ko 16-40 točk kaže na težave, vendar je posameznik še vedno sposoben delati. Rezultati nad 40 točk pomenijo nezmožnost za delo in pomembne funkcionalne težave. Predlagano je bilo, da rezultat DASH pod 30 točk pomeni, da bolniki motnje zgornjih okončin ne obravnavajo več kot težavo. Rezultat med 10 in 29 točkami je merilo za vrnitev na delo, kjer se bolniki zavedajo omejitev, vendar jih ne obravnavajo kot problematične. Minimalna klinično pomembna razlika za oceno DASH je 12 točk.

Sekundarni rezultati so vključevali skrajšano oceno QuickDASH, jakost bolečine, merjeno z 11-stopenjsko numerično ocenjevalno lestvico (NRS), brezbolečinsko moč prijema (merjeno z digitalnim ročnim dinamometrom) in hipervaskularizacijo (ocenjeno z dopplersko ultrazvočno preiskavo). Meritve so bile opravljene na začetku, 12, 26 in 52 tednov.

Intervencije

Vsak vključen udeleženec je prejel "injekcijo", ki ji je sledil 12-tedenski protokol HSR.

Ker so bile 3 skupine, so bile uporabljene tri različne "injekcije"

• Injekcija kortikosteroida (CSI): 1 mL zdravila Depo-Medrol (40 mg/mL) in 1 mL lidokaina (10 mg/mL), vbrizgana pod prizadeto tetivo, vodena z ultrazvokom.
• Igla za odstranjevanje kite (TN): Igla je bila vstavljena skozi prizadeto tetivo na 2-3 mestih, skupaj z vbrizganjem 1 ml 0,9-odstotne izotonične fiziološke raztopine, vodena z ultrazvokom.
• Placebo igle (PN): 1 ml 0,9-odstotne izotonične fiziološke raztopine, vbrizgane tik pod kožo, brez stika s tetivo, vodeno z ultrazvokom.

Pomembna opomba: Pri vseh injekcijah je bila brizga pokrita, ultrazvočni zaslon pa je bil udeležencu skrit, da se ohrani slepota.

Nato je vsak udeleženec po prejemu injekcije začel izvajati program vadbe s težkim počasnim uporom (HSR) z obveznim dvodnevnim počitkom po injekciji. Program se je izvajal doma trikrat na teden, pri čemer je bil med posameznimi treningi najmanj en dan počitka.

Vaje: Program je bil sestavljen iz treh različnih vaj, usmerjenih v raztezanje, upogibanje in supinacijo/pronacijo roke, prilagojenih načelom, ki se uporabljajo pri patelarni in ahilovi tendinopatiji. Vadbena obremenitev se je postopoma povečevala z uporabo elastičnih trakov z različnim uporom:

• Teden 1: 1: 3 serije po 15 ponovitev (RM) za vsako vajo.
• 2. in 3. teden: 3 serije po 12 RM.
• Tedni 4-5: 10 10 RM (10,5 st.): 10 10 RM (10,5 st.): 3 serije po 10 RM.
• Tedni 6-8: 6. in 8: 3 serije po 8 RM.
• Po 8. tednu: 3 serije po 6 RM.

Vse vaje so se izvajale počasi, od tri do štiri sekunde v vsako smer (koncentrična in ekscentrična faza). Med vsako serijo sta bili zagotovljeni dve minuti počitka.

Bolniki so bili poučeni, da je bolečine do 5 od 10 po NRS sprejemljiva med in po HSR, če se kmalu po vadbi umiri ali če se prilagodi obremenitev. Svetovali so jim tudi, naj se izogibajo drugim dejavnostim ali vajam, ki bi povečale bolečine nad to stopnjo. Za spremljanje napredka se je uporabljal dnevnik vadbe. Kontrolni obisk pri fizioterapevtu v četrtem tednu je zagotovil pravilno izvajanje in napredovanje vaj.

Rezultati

Analiziran je bil skupni vzorec 58 udeležencev, od tega 21 udeležencev v skupini CSI, 17 v skupini za suho iglo in 20 v skupini za iglo s placebom. Po mnenju avtorjev sta bili skupini ob izhodišču enaki glede demografskih podatkov, trajanja simptomov, ravni aktivnosti ter primarnih in sekundarnih izidov. 

Primerjave znotraj skupin so pokazale, da so se po 12, 26 in 52 tednih v vseh skupinah izboljšali vsi rezultati, o katerih so poročali bolniki (DASH, QuickDASH, NRS). Moč oprijema brez bolečin se je od izhodiščne vrednosti do 12 tednov izboljšala v vseh skupinah, hipervaskularizacija pa se je izrazito zmanjšala v skupini CSI, ne pa tudi v skupinah PN in TN.

Učinki med skupinami niso pokazali pomembnih splošnih razlik v izboljšanju DASH po 12 ali 26 tednih. Po 52 tednih skupna primerjava še vedno ni dosegla statistične pomembnosti (p=,0581), vendar so parne analize (preglednica 2) pokazale, da je imela skupina CSI v primerjavi s skupino PN pomembno višje (slabše) rezultate DASH (p=,0176).

Sekundarni rezultati

QuickDASH je v 52 tednih pokazal enak vzorec kot DASH, s pomembno slabšimi rezultati v skupini CSI v primerjavi s PN (p=,0427).

Pri bolečine (NRS) med skupinami po 12 ali 26 tednih ni bilo opaziti razlik. Po 52 tednih je skupina CSI poročala o večjih bolečine kot skupina PN (parni test p=,0259), čeprav skupni test vseh treh skupin ni bil pomemben. To kaže, da je dolgoročni učinek CSI lahko škodljiv v primerjavi s HSR in placebom.

Kratkoročne koristi so bile opažene v skupini CSI po 12 tednih, s pomembno večjo močjo prijema v primerjavi s PN (p=,0466), skupaj z močnim zmanjšanjem hipervaskularizacije. Vendar se te strukturne spremembe in spremembe moči niso odrazile v trajni klinični koristi.

Avtorji so analizirali tudi površino pod krivuljo (AUC) za DASH v vseh časovnih točkah (izhodišče, 12, 26, 52 tednov) in niso ugotovili splošnih razlik med skupinami. To pojasnjuje, zakaj poudarjajo splošno podobnost med skupinami kljub 52-tedenskim parnim učinkom. Pomembno je, da poslabšanje, opaženo v skupini CSI, ni bilo le statistično pomembno, temveč tudi klinično pomembno (≥ mejne vrednosti ≥MCID).

Če povzamemo, se je stanje vseh udeležencev s HSR pri lateralni tendinopatiji komolca izboljšalo ne glede na dodatno intervencijo. Vendar je bila CSI dolgoročno povezana s slabšo samooceno funkcije in bolečine.

Vprašanja in razmišljanja

Ali bi morali zdaj vsakemu bolniku predpisati HSR za lateralno tendinopatijo komolca? Ta študija odločno podpira HSR kot strategijo prvega izbora: prinesla je dosledno, klinično pomembno izboljšanje vseh rezultatov. Kljub temu lahko bolniki z akutno bolečine še vedno zahtevajo "hitro rešitev". Medtem ko lahko injekcije kortikosteroidov zmanjšajo hipervaskularizacijo in zagotovijo kratkoročne spremembe, je ta študija pokazala, da je CSI po 52 tednih poslabšal bolečine in funkcijo. Bolniki morajo biti obveščeni o tem tveganju, ko razmišljajo o CSI.

Vsi udeleženci so se znotraj skupin izboljšali, kar potrjuje vrednost HSR pri lateralni tendinopatiji komolca. Kljub temu je študija ni upoštevala večkratnih primerjavomejitev, ki so jo priznali tudi avtorji. To pomeni, da je treba nekatere statistično "pozitivne" parne ugotovitve (npr. moč prijema v 12 tednih) razlagati previdno.

Druga točka je hipervaskularizacija: le v skupini CSI je bilo opaziti jasno zmanjšanje, vendar se to ni odražalo v funkcionalnih rezultatih. To poudarja širše vprašanje - strukturne slikovne spremembe se ne ujemajo nujno z rezultati, ki jih poročajo bolniki, in funkcionalnost je lahko pomembnejša od razrešitve patologije.

Skladnost s programom HSR je bila odlična: udeleženci so opravili 83 % seans (v povprečju 269/324). To je za program s hudo obremenitvijo izjemno, kar kaže na to, da sta bila skrbno poučevanje in spremljanje fizioterapevtov ključnega pomena. Nasprotno pa je študija izvedljivosti, ki so jo izvedli Sveinall et al. (2024) so poročali o le 32-odstotni skladnosti pri nenadzorovani HSR zaradi poslabšanja bolečine. To poudarja, da lahko HSR dobro deluje, vendar le, če so bolniki podprti in poučeni.

Pogovori se z mano

Randomizacija je bila stratificirana glede na spol in izhodiščno oceno DASH. Udeleženci, statistiki, raziskovalni asistenti in fizioterapevti so bili zaslepljeni; le zdravniki v preskušanju so poznali dodelitve. Še vedno pa zaslepitev ni bila popolna: 52 % udeležencev CSI in 58 % udeležencev PN je pravilno ugibalo, kar je več kot 33 % po naključju. To je lahko vplivalo na pristranskost rezultatov, o katerih so poročali bolniki.

Čeprav so bile skupine na začetku poročane kot enake, je bila uporaba zdravil proti bolečinam neenakomerna. Na primer, v skupini CSI je morfij uporabljalo 23,8 % bolnikov, v skupini PN pa le 5 %. V skupini CSI je bilo tudi več uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil in paracetamola. To neravnovesje ogroža notranjo veljavnostJemanje morfija bi lahko spremenilo zaznavanje ali poročanje udeležencev o bolečine, kar bi lahko prikrilo ali povečalo učinke intervencije. Čeprav je namen randomizacije uravnotežiti takšne dejavnike, lahko naključna neravnovesja v majhnih preskušanjih zmedejo rezultate.

Opazil sem nekaj očitnih protislovij med splošnimi in parnimi primerjavami. Za pojasnitev:

• Splošni testi (kot so ANOVA ali mešani modeli za vse skupine) se sprašujejo, ali se vse tri skupine razlikujejo skupaj. V tem primeru v 52 tednih ni bilo ugotovljenih splošnih razlik za DASH, QuickDASH ali NRS.
• Parni testi so namenjeni posebnim kontrastom (CSI proti PN, CSI proti TN, TN proti PN). Ti so razkrili pomembne razlike, npr. CSI proti PN v 52 tednih.
• Do te razlike pride, ker imajo splošni testi manjšo moč za odkrivanje izoliranih skupinskih razlik in ker številni parni testi povečujejo tveganje napake tipa I. Avtorji se niso prilagodili večkratnim primerjavam, kar dodatno otežuje razlago.

Problem poročanja je, da je v besedilu včasih poudarjeno, da "ni razlik", medtem ko so v tabelah navedene pomembne parne p-vrednosti (npr. CSI proti PN moč prijema v 12 tednih, p=,0466). Brez pojasnila, ali so bile izvedene prilagoditve, je to lahko zavajajoče. V skladu s standardom CONSORT je treba o vseh pomembnih rezultatih pregledno poročati. Avtorji so priznali tveganje napak tipa I, vendar so bralcu prepustili, da se prilagodi - kar ni idealna praksa.

Nazadnje so se avtorji sami spraševali, ali je DASH dovolj občutljiv za to stanje. Opozorili so, da bi bilo orodje Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation bolj specifično, vendar ni imelo potrjene danske različice. Ta omejitev je morda zmanjšala njihovo sposobnost zaznavanja subtilnih, a resničnih razlik med skupinami.

Izhodiščna sporočila

Zdi se, da je pri posameznikih s stransko tendinopatijo komolca domači program treninga težkega počasnega upora (HSR) z uporabo preprostih vaj z elastičnimi trakovi učinkovit pri izboljšanju simptomov in funkcije tako kratkoročno kot dolgoročno. Dodajanje injekcij kortikosteroidov (CSI) ali suhe igle v kite (TN) temu programu HSR ni povečalo njegovih koristi, v primeru CSI pa se je zdelo, da dolgoročno negativno vpliva na rezultate, o katerih poročajo bolniki. Zato je morda najbolj koristen pristop osredotočanje na usposabljanje za HSR skupaj z dobrimi navodili o stopnjah bolečine in napredovanju.

Referenca

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Učinki težkega počasnega treninga odpornosti v kombinaciji z injekcijami kortikosteroidov ali iglo v tetivo pri bolnikih z lateralno tendinopatijo komolca: A 3-Arm Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Study (Randomizirana dvojno slepa placebo-kontrolirana študija s tremi vejami). Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: "V ČASU, KO SE JE V SLOVENIJI IZVAJAL ŠPORTNI TRENING, JE BILO TREBA OPRAVITI ŠE ENO TESTIRANJE: 35867777.