Uvod

Razvade in bolezni Ramov je pogosto težko diagnosticirati in obvladovati zaradi nezanesljivih kliničnih preiskav, nejasne prognoze in pomanjkanja trdnih smernic za zdravljenje. Medtem ko nekateri načini zdravljenja, kot je vadbena terapija, kažejo boljše rezultate kot pasivni pristopi pri simptomih rame, povezanih z RC (za pregled bolečin, povezanih z RC, kliknite tukaj), ni bilo dokončno ugotovljeno, da so določene vaje boljše, odzivi bolnikov pa se lahko zelo razlikujejo. Ta negotovost otežuje sprejemanje kliničnih odločitev, zaradi česar fizioterapevti pri zdravljenju bolezni ramenskega obroča nimajo jasne poti.

Skupno odločanje v fizioterapiji je na pacienta osredotočen pristop, ki v načrt oskrbe vključuje pacientove preference, vrednote in pričakovanja. Glede na dvoumnost priporočil za zdravljenje ramenskega obroča bi ta metoda sodelovanja lahko imela ključno vlogo pri optimizaciji rezultatov. Kljub potencialnim koristim in zahtevam bolnikov po večji vključenosti v odločitve o oskrbi se skupno odločanje v fizioterapevtski praksi še ne izvaja pogosto.

Ta študija raziskuje, kako fizioterapevti vključujejo skupno odločanje v fizioterapijo pri obravnavi stanj rame. S pregledom trenutnih praks in dokazov želimo poudariti pomen tega pristopa pri krepitvi v pacienta usmerjene oskrbe.

Metode

Ta presečna opazovalna študija je ocenila klinične interakcije v eni časovni točki. Začetne fizioterapevtske konzultacije v primarnem zdravstvenem varstvu so bile zabeležene in analizirane, da bi ocenili vključevanje skupnega odločanja v fizioterapijo.

Udeleženci

• Fizioterapevti: Licencirani zdravniki, ki delajo v nizozemskem primarnem zdravstvenem varstvu, so bili pridobljeni s priročnim vzorčenjem, predvsem prek univerzitetnih povezav in poklicnih mrež avtorjev. Priročno vzorčenje iz akademskih/poklicnih omrežij lahko izkrivlja rezultate, saj so v njem preveč zastopani fizioterapevti, ki so nagnjeni k skupnemu odločanju.
• Bolniki: Odrasli (> 18 let) s simptomi, povezanimi z ramo, vključno z bolečino ali disfunkcijo, lokalizirano v vratu, lopatičnem predelu, pektoralnem predelu ali proksimalni strani roke (distalna meja: komolec). Upravičeni udeleženci so morali samostojno komunicirati, da bi zagotovili smiselno sodelovanje pri skupnem odločanju v fizioterapiji.

Za zmanjšanje pristranskosti niti fizioterapevti niti bolniki med posvetovanji niso bili obveščeni o posebnih sestavinah, ki so bile predmet raziskave.

Zbiranje podatkov

Vsak sodelujoči fizioterapevt je moral zabeležiti do šest začetnih posvetovanj. Velikost vzorca je bila določena na podlagi merila Observer Orodje OPTION-5 (potrjeno merilo za ocenjevanje skupnega odločanja v kliničnih srečanjih), da bi zagotovili zadostno statistično moč za regresijske analize. Ta pristop je raziskovalcem omogočil opredelitev morebitnih korelacij med skupnim odločanjem v fizioterapiji in drugimi spremenljivkami.

Posvetovanja so bila zvočno posneta z digitalnim diktafonom. Fizioterapevti so dokumentirali tudi demografske podatke o bolnikih (npr. starost, spol), klinične značilnosti (trajanje simptomov rame) in vzorce napotitve (neposredni dostop ali napotitev k zdravniku). Poleg tega so bili za analizo zbrani podatki na ravni terapevta, vključno z leti izkušenj, stopnjo izobrazbe, starostjo in spolom.

Utemeljitev spremenljivk

Izbira teh spremenljivk je temeljila na empiričnih dokazih, ki poudarjajo, kako je skupno odločanje v fizioterapiji odvisno od več dejavnikov. Znano je, da spremenljivke, povezane z zdravnikom (kot so izkušnje in usposabljanje), in dejavniki, povezani z bolnikom (vključno s stopnjo izobrazbe in kroničnostjo simptomov), vplivajo na skupno odločanje. Upoštevane so bile tudi poti napotitve (npr. samoplačniška in zdravniška), saj predhodne raziskave kažejo, da lahko vplivajo na dinamiko komunikacije med posvetovanji.

Spremenljivke rezultata

Primarni rezultat je bila raven skupnega odločanja v fizioterapiji, ocenjena z uporabo lestvice OPTION-5. To potrjeno in zanesljivo orodje ocenjuje uspešnost zdravnikov na petih ključnih področjih skupnega odločanja: (1) utemeljitev posvetovalnega dela, (2) utemeljitev posvetovalnega dela v timu, (3) obveščanje bolnikov, opisovanje možnosti in izmenjava mnenj, (4) pridobivanje preferenc in (5) vključevanje preferenc v načrt oskrbe. Vsaka postavka je ocenjena na 5-stopenjski Likertovi lestvici (0 = brez napora, 4 = zgleden napor), skupni rezultati pa so sešteti do največ 20 točk. Zaradi razumljivosti so bile neobdelane ocene preračunane na razpon od 0 do 100.

Usposabljanje in zanesljivost ocenjevalcev

Trije raziskovalci so opravili standardizirano usposabljanje za ocenjevanje OPTION-5, da bi zagotovili zanesljivost znotraj ocenjevalca. Usposabljanje je vključevalo ponavljajoče se točkovanje praktičnih posvetovanj z uporabo ilustrativnih citatov, dokler ni bil dosežen koeficient znotrajrazredne korelacije (ICC) >0,6.

Postopek umerjanja

Da bi še izboljšali skladnost, so raziskovalci neodvisno ocenili 12 fizioterapevtskih posvetovanj v treh krogih:

• 1. krog: 3 posvetovanja (ICC = 0,25)
• 2. krog: 4 posvetovanja (ICC = 0,50)
• 3. krog: 5 posvetovanj (ICC = 0,92)

Ko je skupina v tretjem krogu presegla vnaprej določen prag ICC 0,6, je preostale zvočne posnetke ocenil en sam ocenjevalec, da bi ohranili učinkovitost, ne da bi ogrozili zanesljivost.

Analiza podatkov bo nadalje obravnavana v razdelku Talk nerdy to me.

Rezultati

Za analizo je bilo izbranih 100 začetnih fizioterapevtskih posvetovanj. Pri teh posvetovanjih je sodelovalo 41 fizioterapevtov, posamezni prispevki pa so znašali od 1 do 6 zabeleženih obravnav na zdravnika. Značilnosti bolnikov in fizioterapevtov so predstavljene v naslednji preglednici 1.

Povprečna ocena OPTION-5 pri vseh posvetovanjih je bila 27/100 in je znašala od 5 do 70 (glej sliko 1), kar kaže na omejeno izvajanje načel skupnega odločanja v rutinski praksi. Kot je prikazano na sliki 2, so porazdelitve točk pokazale, da:

• V vseh petih postavkah je bila najpogosteje dodeljena ocena 1 (minimalni napor).
• Nobeno posvetovanje ni prejelo vzorne ocene (4) pri nobeni postavki, kar kaže na odsotnost prikazov najboljših praks

Značilnosti, povezane s stopnjo SDM.

Večnivojska regresijska analiza je pokazala tri pomembne napovednike višjih ocen OPTION-5 (*p* < .05):

1. Izobraževanje zdravnikov Fizioterapevti z magistrsko izobrazbo so pokazali bistveno boljše izvajanje skupnega odločanja(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Trajanje posvetovanja Daljše seje so bile povezane z boljšo uspešnostjo skupnega odločanja(*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Starost pacientov Starejši pacienti so bili bolj vključeni v skupno odločanje(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Vprašanja in razmišljanja

Študija razkriva suboptimalno izvajanje skupnega odločanja v fizioterapevtski praksi, kar dokazuje povprečna ocena OPTION-5 27/100, ki kaže na omejeno upoštevanje načel skupnega odločanja.

Natančnejši pregled posebnih elementov skupnega odločanja v preglednici 2 razkriva različne vzorce. Razprava o možnostih zdravljenja (točka 1) se je izkazala za relativno najmočnejše področje, čeprav še vedno neoptimalno, saj je 74 % terapevtov pokazalo minimalna prizadevanja, 22 % pa zmerna prizadevanja pri predstavitvi alternativ. Še bolj zaskrbljujoča je bila ugotovitev, da je 65 % terapevtov le minimalno poskušalo vzpostaviti pravo partnerstvo za sodelovanje (točka 2) - temeljna zahteva za skupno odločanje, ki zahteva priznavanje bolnikov kot strokovnjakov pri doživljanju svojega stanja z egalitarnim sodelovanjem.

Posebej zaskrbljujoči so bili rezultati za ključne sestavine skupnega odločanja: tretjina terapevtov (33 %) si sploh ni prizadevala razložiti prednosti in slabosti zdravljenja ali preveriti bolnikovega razumevanja (točka 3), podobno pa si 33 % terapevtov ni prizadevalo, 43 % pa si je le minimalno prizadevalo raziskati bolnikove preference, pričakovanja ali skrbi glede obravnavanih načinov zdravljenja (točka 4). Te ugotovitve se ujemajo z našim predhodnim sistematičnim pregledom, v katerem smo preučevali prakse zagotavljanja varnosti pri bolnikih z bolečinami v križu, v katerem je bilo podobno ugotovljeno, da zdravniki omejeno obravnavajo pomisleke bolnikov. Za izčrpno analizo glejte našo prejšnjo publikacijo.

Te ugotovitve opozarjajo na velik razkorak med teorijo skupnega odločanja in sedanjo prakso, kar je še posebej zanimivo v kontekstu obvladovanja bolečine v rami, kjer bi se po mnenju avtorjev lahko skupno odločanje izkazalo za še posebej dragoceno zaradi diagnostične in terapevtske zapletenosti tega stanja. Vendar pa je treba to stališče skrbno preučiti glede na obstoječe dokaze, ki kažejo prednost aktivnega zdravljenja bolečine v rami pred pasivnim, skupaj z izboljšano diagnostično natančnostjo s standardiziranimi ocenjevalnimi protokoli.

Ta napetost sproža ključna vprašanja o pravi naravi in izvajanju skupnega odločanja. Pomembno je, da se skupno odločanje ne sme napačno razumeti kot preprosto prelaganje odločitev na bolnike ali opuščanje kliničnega strokovnega znanja. Kot je pojasnjeno v orodju OPTION-5, je učinkovito skupno odločanje prefinjena klinična veščina, ki: namenoma združuje strokovno znanje bolnikov o njihovih simptomih s strokovnim znanjem; uporablja posebne komunikacijske tehnike, kot sta povratno učenje in aktivno poslušanje, ter z verbalnim in neverbalnim sodelovanjem goji pristno sodelovalne odnose. Za dodatne napotke o izboljšanju klinične komunikacije priporočamo pregled tega Physiotutors vir o oskrbi, osredotočeni na pacienta.

Čeprav ta študija ni preučevala razmerja med skupnim odločanjem in kliničnimi izidi, pa velik razkorak med željami bolnikov po skupni oskrbi in sedanjo realnostjo v praksi poudarja dve ključni potrebi za naprej. Prvič, stroge raziskave rezultatov morajo ugotoviti, ali in kako skupno odločanje vpliva na rezultate zdravljenja pri mišično-kostni oskrbi. Drugič, na tem področju so potrebni ciljno usmerjeni ukrepi usposabljanja, ki bodo zdravnikom pomagali razviti kompetence, ki bodo presegle površinsko izmenjavo informacij in se približale pristnemu skupnemu odločanju.

Pogovori se z mano

Študija je kombinirala deskriptivne in inferenčne statistične metode, da bi sistematično ocenila prakse skupnega odločanja na fizioterapevtskih posvetovanjih. Raziskovalci so študijsko populacijo najprej opredelili s povzetkom ključnih demografskih in kliničnih spremenljivk: kategorični podatki kot frekvence z odstotki, zvezne mere pa kot povprečje ± standardni odklon (za normalno porazdeljene spremenljivke) ali mediana in razpon (za nenormalne porazdelitve).

Izvajanje skupnega odločanja je bilo kvantitativno ocenjeno z uporabo potrjenega instrumenta OPTION-5. Raziskovalci so poročali o sestavljenih rezultatih (povprečje in razpon med vsemi posvetovanji) in uspešnosti na ravni postavk (porazdelitev pogostosti za vsako od petih postavk OPTION-5). Ta dvojni pristop je omogočil celovito oceno, kje so se postopki skupnega odločanja med kliničnimi srečanji izvajali najbolj in kje najmanj učinkovito.

Glede na hierarhično naravo podatkov - z več posvetovanji s pacienti, ki se nahajajo znotraj posameznih terapevtov - je analiza zahtevala specializirane večnivojske linearne regresijske tehnike. Ta napredna metodologija odpravlja tri temeljne omejitve običajne regresije pri uporabi za podatke v gručah:

1. Ustrezno upošteva ne-odvisnost med posvetovanji, ki jih opravi isti zdravnik
2. Razlikuje med učinki na ravni terapevta (npr. strokovna izobrazba) in dejavniki na ravni bolnika (npr. starost ali trajanje simptomov).
3. Z eksplicitnim modeliranjem vgnezdene podatkovne strukture omogoča natančnejše ocene napovednih učinkov

Končni regresijski model je vključeval vse pomembne značilnosti pacienta in terapevta hkrati, rezultati pa so predstavljeni kot:

• Regresijski koeficienti (b), ki predstavljajo velikost učinka na ocene OPTION-5
• 95% intervali zaupanja, ki kažejo natančnost ocene
• p-vrednosti, ki ocenjujejo statistično pomembnost glede na prag α 0,05

Ta analitični okvir zagotavlja izrazite prednosti za razumevanje skupnega odločanja v klinični praksi. Za razliko od standardne regresije, ki predpostavlja neodvisnost vseh opazovanj, večnivojsko modeliranje priznava resničnost, da terapevti razvijajo dosledne vzorce prakse, ki vplivajo na več pacientov. Pristop tako prinaša ugotovitve, ki bolj pristno odražajo kompleksnost terapevtskih odnosov in procesov odločanja v resničnem svetu.

Izhodiščna sporočila

Skupno odločanje je pomembno, vendar se premalo uporablja

• Vaši kolegi so pri izvajanju skupnega odločanja (OPTION-5) v povprečju dosegli le 27/100 točk. Prednost dajte razpravljanju o možnostih zdravljenja, ugotavljanju preferenc in vzpostavljanju partnerstev za sodelovanje.

Osredotočite se na te kritične vrzeli

• 33 % terapevtov je preskočilo razlago prednosti/odsotnosti zdravljenja.
• 65 % si je minimalno prizadevalo za enakovredno sodelovanje z bolniki.

Začnite s preprostimi koraki: Vprašajte ("Kaj je za vas najpomembnejše?"), Delite ("Tukaj je, kaj bi lahko naredili..."), Odločite se skupaj.

Usposabljanje na magistrski ravni pomagalo

• Terapevti z višjo izobrazbo (magisterij) so na lestvici OPTION-5 dosegli 9 točk več. Razmislite o usmerjenem usposabljanju za skupno odločanje (npr. motivacijski razgovori, ugotavljanje preferenc).
• Nadalje si lahko ogledate ta blog članek, ki zagotavlja boljši vpogled v skupno odločanje.

Zaključek: Pri skupnem odločanju ne gre za to, da bi se odrekli strokovnemu znanju - gre za to, da svoje klinično znanje združite z bolnikovimi življenjskimi izkušnjami, da bi dosegli boljše rezultate.

Referenca

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Shared Decision-Making in Physical Therapist Care for People With Rama Problems (Skupno odločanje pri fizioterapevtski oskrbi oseb s težavami z rameni): An Observer-Based Analysis of Audio-Recorded Consultations (Analiza posvetovanj z zvočnim zapisom na podlagi opazovalca). Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.