Uvod

Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto (RCRSP) je v fizioterapevtski praksi zelo pogosta. V preteklosti so se dokumenti v veliki meri opirali na izraze, kot je "sindrom subakromialnega udarca", in se osredotočali na specifične ortopedske teste za ugotavljanje težave. Vendar pa so nedavne raziskave spodbijale veljavnost teh tradicionalnih idej, saj imajo številni asimptomatski posamezniki tudi strukturne nepravilnosti v rotatorni manšeti, operacije, katerih cilj je "popraviti" impingement, pa niso dosledno pokazale boljših rezultatov kot vadba ali celo placebo postopki. To nam postavlja ključno vprašanje: kako naj ocenjevati in razumeti RCRSP? Dve pomembni študiji Delphi sta predlagali premik k preučevanju obsega gibanja (ROM) ramen in gibov z uporom (Littlewood et al. 2019 in Requejo-Salinas et al. 2022). Vemo, da sta pri RCRSP pogosto prisotna omejen ROM in šibkost, vendar natančno kako so oslabljene in kaj pomenijo, je še vedno vprašljivo. Poleg tega se pojavljajo novi dokazi, da so lahko ključni kazalnik bolečine v deltoidnem predelu in da lahko k temu prispevajo miofascialne sprožilne točke (TrP). Vendar pa trdnih podatkov, ki bi posebej opredeljevali bolečine pri RCRSP, ni, in še vedno ni znano, kako ta vpliva na ROM, moč in bolečine. Zato je bila ta študija ključnega pomena za primerjavo ROM, moči, vzorcev bolečine in TrP med osebami z RCRSP in osebami brez nje, da bi bolje razumeli RCRSP.

Metode

V tej študiji je bil uporabljen presečni, enojno slepi vzorec, vključeni pa so bili bolniki s čakalnega seznama RCRSP v španski bolnišnici. Bolniki z RCRSP so bili odrasli, ki so bili prizadeti vsaj 3 mesece, diagnozo pa je postavil ortoped ali rehabilitacijski zdravnik na podlagi kliničnega pregleda in slikovnih izvidov. Bolniki z RCRSP so bili glede starosti, spola in spremenljivk dominantne roke primerljivi z zdravimi kontrolnimi osebami brez bolečin. 

Španska različica Indeks bolečine v rami in invalidnosti (SPADI) na dan ocenjevanja je bila izpolnjena za opis značilnosti bolečine v skupini RCRSP. Za opis jakosti bolečine v mirovanju in pri gibanju v zadnjem tednu je bila uporabljena lestvica VAS.

Pred fizičnim pregledom je bilo opravljeno standardizirano ogrevanje, da bi ramo pripravili na klinično testiranje. Klinično testiranje je vključevalo naslednje:

Obseg gibanja (ROM) je bil ocenjen z digitalnim merilnikom naklona:

• V sedečem položaju za aktivno upogibanje ramen in lopatico 
• Pasivni notranji in zunanji rotacijski ROM pri 0°, 45° in 90° abdukcije je bil izmerjen v ležečem položaju.
• Pasivni horizontalni addukcijski ROM je bil ocenjen v skladu s Tylerjem et al. (1999). Preiskovanci ležijo na boku na podstavku, v dolžini humerusa od roba, kolena in kolki so upognjeni za 90°, v celoti se dotikajo mize, akromiji so pravokotni, netestirana roka je pod glavo, hrbtenica pa je nevtralna. Označen je medialni epikondil. Tester pasivno premakne humerus do 90° abdukcije in ničelne rotacije ter stabilizira lopatico v retrakciji. Humerus nato nežno vodoravno adduciramo, dokler se gibanje ne ustavi ali ne pride do rotacije humerusa, kar kaže na konec fleksibilnosti posteriornega tkiva. Pravokotno na mizo se poleg označenega epikondila postavi 60-centimetrski mizarski kvadrat, zapisovalec pa označi raven spodnjega roba epikondila. Razdalja od dna kvadrata do oznake se meri v centimetrih, pri čemer večja razdalja pomeni manjšo prožnost, krajša pa večjo prožnost.

• Aktivni položaj roke za hrbtom (HBB) je bil izmerjen v skladu s Satpute et al. (2016). Udeleženci so stoje iztegnili roko za hrbet čim višje vzdolž hrbtenice, pri čemer je hrbtna stran roke ostala na trupu in se je izogibala premikanju ramen ali hrbtenice. Izmerili smo najvišjo točko palca. Z mehurčkovim inklinometrom na radiusu je bil določen ROM, gibanje pa se je končalo pri bolečini ali maksimalnem dosegu. Nič stopinj upogibanja komolca je pomenilo, da ni gibanja, medtem ko je večji upogib pomenil večji ROM.

Moč je bila izometrično izmerjena z ročnim dinamometrom. Meritve so potekale v enakem položaju kot pri ocenjevanju ROM. Vendar je bila moč za notranjo in zunanjo rotacijo izmerjena le pri 0° in 90°. Povprečje treh petsekundnih ponovitev je bilo izmerjeno s testom "make", dokler ga ni omejila bolečina ali šibkost. Med tremi ponovitvami je bilo dovoljenih deset sekund počitka, med položaji pa so bile 3 minute počitka. 

Bolečine so bolniki RCRSP pobarvali na elektronski 3D-kartici s 4 različnimi pogledi. Celotno območje bolečine je bilo poudarjeno in obarvano.

Trigger točke Ocenjene so bile glede na (1) prisotnost otipljivega napetega pasu v skeletni mišici, (2) prisotnost hiperdražečega občutljivega mesta znotraj napetega pasu, (3) lokalni odziv na trzanje, ki ga povzroči palpacija napetega pasu, in (4) prisotnost referenčnih bolečin kot odgovor na stiskanje TrP. Sprožilne točke so bile razvrščene kot aktivnena podlagi tega, ali je uporaba pritiska ponovila simptome bolečine pri preiskovancu (lokalizirane in usmerjene) in je preiskovanec prepoznal bolečine, ali latentne če je pritisk povzročil lokalizirano in posredovano bolečine, vendar subjekt ni prepoznal simptomov. Ocenjene so bile naslednje mišice: 

• Zgornji trapezius
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• sprednja deltoidna mišica
• Lateralna deltoidna mišica

Vse spremenljivke smo med skupinami primerjali z neodvisnimi t-testi in ocenili velikost učinka s Cohenovim d. Za analizo razmerij med spremenljivkami so bili izvedeni Pearsonovi korelacijski testi, za ugotavljanje napovedne sposobnosti moči ramen na variabilnost ROM, s poudarkom na fleksiji rame, lopatici in HBB ROM, pa so bili uporabljeni večkratni povratni linearni regresijski modeli. 

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 72 udeležencev z enakim številom v obeh skupinah. Mediana začetka simptomov RCRSP je bila 42 mesecev (IQR: 24-60 mesecev). Med skupinama je bila na začetku pomembna razlika glede indeksa telesne mase. 

Skupina RCRSP je v primerjavi z drugimi skupinami pokazala bistveno manjši ROM rame pri več aktivnih in pasivnih gibih, vključno z aktivno fleksijo, skapcijo in HBB, pasivno zunanjo in notranjo rotacijo pri 90° abdukciji ter pasivno horizontalno addukcijo, pri čemer so bile velikosti učinkov velike. Pri 45° abdukcije sta bili tudi pasivna zunanja in notranja rotacija bistveno manjši v skupini RCRSP s srednjo velikostjo učinka. Pri pasivni zunanji rotaciji pri 0° abdukciji je bila ugotovljena pomembna razlika z majhno velikostjo učinka."

Pomembne razlike z veliko velikostjo učinka so se pokazale pri moči notranje in zunanje rotacije pri 0° in 90° abdukciji rame ter fleksiji rame.

Bolniki z RCRSP so imeli v povprečju 2,56 sprožilnih točk. Aktivne sprožilne točke so imeli v povprečju v 1,69 mišice in 0,86 mišice z latentnimi sprožilnimi točkami. Kontrolna skupina je imela le latentne sprožilne točke. Tudi skupno število mišic s sprožilnimi točkami je bilo bistveno večje v skupini bolnikov z RCRSP, vendar med skupinama ni bilo razlik v številu latentnih sprožilnih točk.

Najpogostejše aktivne sprožilne točke so bile v mišicah infraspinatus, sprednji deltoidni mišici in srednji deltoidni mišici.

Karte pogostosti bolečin v skupini RCRSP kažejo naslednje porazdelitve bolečin.

Regresijska analiza je pokazala, da je bila moč zunanje rotacije pri 90° pomemben napovedni dejavnik aktivnega ROM fleksije rame in aktivnega ROM HBB, medtem ko je bila moč notranje rotacije pri 90° pomemben napovedni dejavnik ROM abdukcije rame (v besedilu je bila namesto abdukcije navedena skapcija rame). 

Vprašanja in razmišljanja

Na prvi pogled se zdi nepomembno, vendar so bili bolniki z RCRSP vključeni, če v 48 urah pred preiskavo niso vzeli nobenega analgetika ali nesteroidnega protivnetnega zdravila. V klinični praksi boste pogosto naleteli na bolnike, ki so pred posvetom z vami že jemali zdravila proti bolečinam ali so ob pojavu simptomov poskusno jemali analgetična zdravila, vendar brez svetovanja ali nasvetov o spremembi dejavnosti. Opozoriti je treba tudi, da je ta populacija imela BOLEČINE razmeroma dolgo, saj je bila mediana pojava simptomov 42 mesecev, od 24 do 60 mesecev. To je od 2 do 5 let! Zdravila proti bolečinam se pogosto prilagodijo glede na to, ali gre za kronično ali akutno bolečino. Ti dejavniki niso bili upoštevani, zato bi lahko za posplošitev priporočil ocene v vaši praksi razmislili o tem, da bi pred posvetom stopili v stik z bolniki in se z njimi pogovorili o možnosti, da 48 ur pred obiskom ne jemljejo zdravil proti bolečinam.

Študija ni vsebovala posebnega sklopa ukrepov za odpravljanje bolečine med testom moči pri 90 stopinjah abdukcije. Vendar pa način, kako so ravnali z bolečino med testi obsega gibanja, kaže, da so vedeli, da lahko bolečine nekomu preprečijo popolno gibanje. Če bi oseba z RCRSP čutila prevelike bolečine, da bi se pri testu moči postavila v položaj 90-stopinjske abdukcije ali v njem ostala, bi meritve pokazale to težavo.

Pomembno je vedeti, da so bili zaradi prenosa teh rezultatov na vaše delovno področje izključeni bolniki z drugimi obolenji ramenskih sklepov (glenohumeralna nestabilnost/dislokacija, operacija rame v anamnezi, zamrznjena rama, hud artritis, disfunkcija AC-sklepa), cervikalna radikulopatija, sistemske (npr. diabetes) in nevrološke motnje. Ni bilo posebej opisano, kako je bila izključena zamrznjena rama, kar se zdi pomembno zaradi dolgotrajne narave simptomov, ki so jih imeli ti bolniki. Kljub temu s pregledom tabel vidimo, da se omejitve ROM ne ujemajo neposredno z omejitvami pri bolnikih z zmrznjenim ramenom, čeprav se tudi zmrznjena ramena sčasoma izboljšajo. 

Pogovori se z mano

O slikovnih izvidih, ki so bili potrebni za postavitev diagnoze RCRSP, ni bilo nič omenjeno. Ali so obstajale različne entitete RCRSP (npr. bolj povezane z burzami ali bolj povezane s solzami) in ali so se ugotovitve ocene moči in ROM med morebitnimi različnimi entitetami razlikovale? Te različne klinične enote zato v analizi niso bile upoštevane. Čeprav slikanje ne bi bilo potrebno, bi bilo informativno razumeti več o slikovnih značilnostih, ki se uporabljajo za diagnosticiranje bolezni. 

Udeleženci so bili izbrani s seznama čakajočih v bolnišnici, kar lahko omejuje možnost posploševanja na bolnike, ki jih srečujete v praksi. Vendar niso bili uvrščeni na čakalno listo za operacijo. Izključen je bil širok spekter drugih bolezni, vendar avtorji priznavajo, da bi lahko bile vključene osebe z nevropatsko bolečino, saj ta ni bila preverjena. 

Presečna zasnova omejuje ugotavljanje vzročnih povezav, saj so bili podatki zbrani v določenem časovnem trenutku. Kljub temu nam lahko pove, katere spremenljivke so med seboj povezane, v tem primeru ROM in moč, ne moremo pa ugotoviti smeri povezave med temi spremenljivkami. Poleg tega lahko na povezave vpliva veliko motečih spremenljivk. Na primer, bolečine med določenim gibom bi lahko vplivale na ROM in moč, vendar se lahko zgodi več kot to, zlasti ker vemo, da so bile ocenjene le tri napovedne spremenljivke. Druga pomembna ugotovitev je bila izhodiščna razlika v indeksu telesne mase med skupinami, ki je prav tako lahko vplivala na učinke. 

Bolečine so bile izmerjene kot povprečje v zadnjem tednu, kar je lahko predmet pristranskosti pri spominjanju. Poleg tega izometrična moč, čeprav je indikativna, ni povsem reprezentativno merilo prave funkcionalnosti. Opažene slabosti so lahko posledica bolečine, strahu, artrogene mišične inhibicije itd. Trigger točke je ocenil izkušen ocenjevalec, vendar je to še vedno subjektivno. Ali so to prave sprožilne točke ali pa gre za varovanje v teh mišicah, ki povzroča bolečine zaradi znižanega praga bolečine? 

Izhodiščna sporočila

Moč zunanje rotacije pri 90° abdukciji rame je bila pomemben napovedni dejavnik za to, kako daleč lahko nekdo dvigne roko naprej. Osebe z močnejšo zunanjo rotacijo pod določenim kotom so imele boljši ROM upogiba rame. Podobno, moč notranje rotacije pri 90 stopinjah abdukcije rame je bila pomemben napovedni dejavnik za to, kako daleč lahko nekdo dvigne roko vstran. Močnejša notranja rotacija pod tem kotom pomeni boljši ROM lopatice. Moč zunanje rotacije pri 90 stopinjah abdukcije rame je pojasnila velik del variacij v HBB ROM. Z drugimi besedami, velik del tega, kako daleč lahko nekdo seže za hrbet, je bil povezan z močjo zunanje rotacije pod tem kotom. Te ugotovitve lahko pripomorejo k boljšemu razumevanju RCRSP in učinkovitemu prilagajanju zdravljenja glede na ugotovljene okvare.

Referenca

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Lokalizacija bolečine in povezave s primanjkljaji moči in obsega gibanja pri bolečinah v rami, povezanih z rotatorno manšeto, v primerjavi z asimptomatskimi: Presečna študija s kontrolo primera. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub pred tiskom. PMID: 40398072.