Uvod

Študije o bolečinah v rami, povezanih z rotatorno manšeto (RSCSP), se pogosto osredotočajo na predpisovanje vaj za (ponovno) pridobivanje moči in gibljivosti. Drugi poskušajo spremeniti bolnikovo prepričanje o bolečini in zmanjšati kineziofobijo. Študije, ki se osredotočajo na proprioceptivne primanjkljaje, so redko objavljene, čeprav so Ager et al. (2020) so predložili sistematični pregled, v katerem so dokazali motnje propriocepcije pri osebah z bolečino v rami, vendar so bile potrebne nadaljnje raziskave. Propriocepcija je sposobnost zaznavanja in zaznavanja gibanja in položaja ter je pomemben del somatosenzoričnega sistema, saj je potrebna za motorični nadzor in stabilnost sklepov. Gre za krovni izraz, ki opisuje štiri različne komponente: zaznavanje položaja sklepov (aktivno in pasivno), kinestezijo, zaznavanje sile in zaznavanje hitrosti. V tej longitudinalni študiji smo zato preučevali propriocepcijo ramenskega obroča pri RCRSP.

Metode

Namen te presečne študije je bil primerjati propriocepcijo ramena pri bolnikih z RCRSP in zdravih osebah. Primerni kandidati z RCRSP so bili stari od 18 do 59 let in so imeli naslednje pozitivne klinične teste:

• Prisotnost bolečega loka
• Pozitiven Neerov ali Hawkins-Kennedyjev test
• Pozitiven test Jobe

Kontrolni udeleženci niso imeli bolečin v rami ali predhodnega zdravljenja rame v zadnjih treh mesecih. Zgoraj navedeni testi so bili negativni.

Izključene so bile osebe z anamnezo operacije rame ali raztrganine rotatorne manšete v celotni debelini, poškodbe rame, večsmerne nestabilnosti in zamrznjene rame ter osebe, ki so se ukvarjale s športi nad glavo. Prav tako so bile iz sodelovanja izključene osebe, ki so imele trenutne ali pretekle maligne tumorje, revmatoidni artritis, srčno-žilne in nevrološke bolezni ali kompresijske sindrome v vratnem predelu in predelu ramen.

Osnovna ocena je vključevala osnovne demografske podatke, antropometrijo, dominantnost rok in oceno ravni telesne dejavnosti z izpolnjevanjem kratkega mednarodnega vprašalnika o telesni dejavnosti (IPAQ). Udeleženci z bolečino v rami so morali izpolniti indeks bolečine v rami in invalidnosti (SPADI), Tampovo lestvico za kineziofobijo in številčno lestvico za ocenjevanje bolečine.

Pri bolnikih z RCRSP in zdravih kontrolnih skupinah so nato z izokinetičnim dinamometrom testirali propriocepcijo ramena. Analizirali smo dve od štirih komponent propriocepcije: kinestezijo za medialno in lateralno rotacijo ter aktivno in pasivno zaznavanje položaja sklepa. Primerjali smo dva različna položaja telesa:

V sedečem položaju so bili udeleženci nameščeni tako, da je bila rama v lopatici dvignjena za 60°, komolec pa upognjen za 90°.

V ležečem položaju so bili nameščeni tako, da je bila rama v 90° abdukciji, komolec pa v 90° fleksiji.

Vsak udeleženec je opravil tri poskuse, ki so bili ločeni z 10-sekundnim intervalom počitka.

Zaznavanje skupnega položaja

• Aktivno in pasivno zaznavanje položaja sklepa v sedečem položaju je od udeleženca zahtevalo zaznavanje 50° notranje in 50° zunanje rotacije od začetnega položaja 0°.
  • Med pasivnim ocenjevanjem občutka položaja sklepa je bila rama postavljena v ciljni položaj 50°, v katerem je vztrajala 10 sekund, nato pa se je vrnila v začetni položaj. Nato se je rama pasivno premikala za 2° na sekundo, dokler udeleženec ni pritisnil na gumb, ko je začutil, da je v ciljnem položaju.
  • Pri aktivni oceni položaja sklepa je bil uporabljen enak postopek, vendar je moral udeleženec po tem, ko je začutil ciljni položaj, aktivno zasukati ramo v položaj 50° (s hitrostjo 5° na sekundo) in pritisniti gumb, ko je menil, da je dosegel cilj.
• V ležečem položaju je bil cilj 10° medialne rotacije, pri čemer se je začelo z 10° lateralne rotacije in obratno. Za aktivno in pasivno zaznavanje položaja sklepov je bil uporabljen enak postopek kot v sedečem položaju.

Kinestezija

Prag za zaznavanje pasivnega gibanja med medialno in lateralno rotacijo je bil ocenjen v sedečem in ležečem položaju.

• V sedečem položaju je bil začetni kot za lateralno rotacijo 0°, za medialno rotacijo pa je bil začetni položaj 20° lateralne rotacije.
• Iz ležečega položaja je bil začetni kot za lateralno rotacijo 10° medialne rotacije in obratno.

Roka se je pasivno premikala s hitrostjo 0,25°/s, učenci pa so morali pritisniti na gumb, ko so začutili premikanje roke. Vrednost napake je bila izračunana z odštevanjem začetnega kota od končnega kota.

Rezultati

Vključenih je bilo 40 zdravih in 40 oseb z RCRSP. Povprečna starost kontrolne skupine je bila 41 +/- 10 let, povprečna starost skupine RCRSP pa 51 +/- 10 let. Ta starostna razlika je bila statistično pomembna. Indeks telesne mase se je prav tako statistično razlikoval, saj je bil v skupini RCRSP višji indeks telesne mase, in sicer 29,8 kg/m2, v primerjavi s kontrolno skupino s povprečnim indeksom telesne mase 26,1 kg/m2. RCRSP je poročal o izhodiščni oceni SPADI 61,2 (+/- 23,0), kar je pomenilo hudo bolečino v ramenu in slabo delovanje.

Primerjava med skupinami

Propriocepcija pri bolnikih z RCRSP je pokazala pomembne primanjkljaje med skupinami pri pasivnem zaznavanju položaja sklepov pri bočni rotaciji v sedečem položaju. Skupina RCRSP je imela večjo napako v sedečem položaju v primerjavi s kontrolno skupino.

Kinestezija je pokazala pomembne razlike med skupinami v obeh smereh (medialni in lateralni) v sedečem položaju in medialni rotaciji v ležečem položaju, pri čemer je skupina RCRSP pokazala višje pragove za zaznavanje pasivnega gibanja. Pri aktivnem zaznavanju položaja sklepov med skupinami ni bilo ugotovljenih razlik.

Primerjava znotraj skupine 

V skupini RCRSP so bile razlike v občutku pasivnega položaja sklepov pri primerjavi sedečega in ležečega položaja, in sicer za medialno in lateralno rotacijo. V kontrolni skupini se je razlika med sedečim in ležečim položajem pojavila le pri bočni rotaciji.

V kontrolni skupini so imeli udeleženci tudi večje napake znotraj skupine za kinestezijo, ko so primerjali ležeči in sedeči položaj za medialno in lateralno rotacijo.

Skupina RCRSP je poročala o bistveno večji bolečini med ocenjevanjem kinestezije v ležečem položaju.

Vprašanja in razmišljanja

Pred vključitvijo v študijo ni bila opravljena ocena ohlapnosti, na primer z uporabo Beightonove ocene. Čeprav v študiji niso bili uporabljeni končni položaji, to verjetno ni bilo potrebno.

Na propriocepcijo ramen vpliva položaj telesa. Na primer v 2003 Janwantanakul et al. so pokazali bistveno slabšo kinestezijo pri zaznavanju lateralne rotacije rame pri sedenju v primerjavi z ležanjem v ležečem položaju. To je posledica večje aktivacije ramenskih struktur, ko je sklep bolj obremenjen. V ležečem položaju abdukcija roke do 90° poveča obremenitev na sklepni strani, burzalni strani in na M. deltoideus, neodvisno od obremenitve (Yang et al. 2023). Tudi v skupini RCRSP so bile vse proprioceptivne meritve primerljive z rezultati kontrolnih skupin, ko so bili udeleženci testirani v ležečem položaju, razen kinestezije medialne rotacije.

Zanesljivost propriocepcije rame se je izkazala za najboljšo pri ocenjevanju z izokinetično napravo v 90° abdukciji rame v ležečem položaju (Ager et al. 2017). To bi lahko pojasnilo tudi dejstvo, da so bili rezultati v tem položaju natančnejši. Kljub temu uporaba takšne naprave poveča natančnost opazovanih rezultatov. Uporaba te specializirane opreme zmanjšuje možnost posplošitve na standardno fizioterapevtsko okolje, kjer izokinetične naprave običajno niso na voljo. Za vključitev proprioceptivnega ocenjevanja in usposabljanja v vašo vsakodnevno prakso vam ponujamo nekaj primerov, ki jih lahko uporabite.

Ker so avtorji ugotovili, da so osebe z RCRSP med ocenjevanjem kinestezije v ležečem položaju poročale o večji bolečini, lahko spremenite položaj bolnika, da bi napredovali pri vajah za izboljšanje kinestezije. Omejitev te študije je ocena bolečine po testu. Povečana občutljivost za bolečino med testom bi lahko zmanjšala proprioceptivno sposobnost. Občutljivost za bolečino je bila pri ocenjevanju kinestezije pri bolnikih z RCRSP večja v ležečem položaju v primerjavi s sedečim, vendar se natančnost v primerjavi s sedečim položajem pri bolnikih z RCRSP ni razlikovala, medtem ko je bila pri kontrolnih skupinah natančnost boljša v ležečem položaju. Bolečina je morda vplivala na to razliko.

Pogovori se z mano

Avtorji so analize popravili glede na starost in telesno maso, saj sta se ti spremenljivki statistično razlikovali med skupinami na začetku. Kljub temu poročajo tudi o nekorigiranih analizah (preglednica 3) in te rezultate opišejo v besedilu. Tega ne bi bilo treba storiti, poleg tega pa lahko zanašanje na nepopravljene analize prinese napačne rezultate. Ker spremenljivke niso bile normalno porazdeljene, je bil za primerjavo obeh skupin uporabljen Mann-Whitneyjev test. Ta test ima ničelno hipotezo, ki predpostavlja, da sta skupini enaki, in ko je ničelna hipoteza zavrnjena, to pomeni, da sta skupini različni. Mann-Whitneyev U test ne upošteva kovariant, kot so razlike v izhodiščnem stanju. Zato je lahko opaženi učinek dejansko posledica začetne razlike in ne dejanske razlike med skupinami. Brez popravka za osnovne razlike med skupinami se na statistiko ne morete zanesti, zato je ne bi bilo treba vključiti v poročilo.

Avtorji so opisali tudi razlike znotraj skupine, pri čemer so upoštevali razlike, opažene med sedečim in ležečim položajem. Te razlike znotraj skupine so raziskovalne, vendar lahko kažejo, da položaj telesa vpliva na natančnost proprioceptivnih rezultatov.

Poleg tega za večkratne primerjave ni bil uporabljen Bonferronijev popravek, kar lahko privede do pomembnejših rezultatov (napaka tipa 1).

Izhodiščna sporočila

Propriocepcija pri bolnikih z RCRSP je v primerjavi z zdravimi kontrolnimi osebami pokazala pomembne pomanjkljivosti v pasivnem zaznavanju položaja sklepov pri lateralni rotaciji v sedečem položaju ter kinesteziji pri lateralni in medialni rotaciji v sedečem položaju ter medialni rotaciji v ležečem položaju. Ker je propriocepcija lahko povezana z bolečino, je lahko vključitev propriocepcijske ocene in, kadar je to primerno, ciljnega posega bistvenega pomena za izboljšanje RCRSP. Pomembno je, da ta presečna zasnova ne pojasnjuje vzročno-posledične povezave med RCRSP in proprioceptivnimi primanjkljaji.

Referenca

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Ali imajo posamezniki s subakromialnim bolečinskim sindromom proprioceptivne primanjkljaje? JOSPT Open, 3(2), 1-8.