Nestabilnost pogačice | Diagnoza in zdravljenje

Uvod in patomehanizem

Nestabilnost pogačice prizadene predvsem aktivne mladostnike in doseže vrh v starosti med 10. in 20. letom. Predstavlja do 3 % akutnih poškodb kolena, stopnja ponovitve pa je glede na vir različna, vendar se pogosto pojavi.

Patomehanizem

Tetiva kvadricepsa deluje na patelo nekoliko lateralno od srednje črte, temu pa nasprotujeta vastus medialis in medialni patelofemoralni ligament. Če so prisotne anatomske značilnosti, kot so trohlearna displazija, povečan kot Q, patella alta, povečana razdalja med tibialno tuberoznostjo in trohlearnim žlebom ter torzijske nepravilnosti, lahko še povečajo tveganje za nestabilnost ali izpah patelarnega sklepa. Zaradi subluksacije ali dislokacije patelarne kosti retropatelarni hrustanec trči v lateralni kondil femoralni sklep. Zato so okvare hrustanca pogoste, v približno 90 % primerov pa je medialni patelofemoralni ligament pretrgan ali podaljšan. Travmatski izpahi so najpogosteje povezani z večjimi poškodbami hrustanca zaradi mehanizma visoke energije.

Klinična slika

Do izpaha kolka najpogosteje pride med športom, v nekaterih primerih pa se lahko zgodi tudi atravmatsko. Pri travmatičnem dogodku je koleno večinoma upognjeno in podvrženo valgusni sili ali pa prejme anteriorni ali medialni udarec v koleno. Bolnik vam bo najverjetneje povedal, da koleno popušča in da se pojavi občutek ali zvok "pokanja", čemur lahko sledi oteklina in morda hemartroza. Večina teh poškodb se spontano zmanjša in včasih je lahko prisotnost hemartroze edini znak, ki kaže na to, da je prišlo do luksacije.

Dva "tipa" bolnikov z nestabilnostjo patelarnega sklepa sta predlagala Hiemstra et al. (2014)

1. VARJE: Pomeni "šibka, atravmatska, tvegana anatomija, bolečina in subluksacija". V to skupino spadajo mlajši bolniki z zmanjšano močjo kvadricepsa in živčno-mišičnim nadzorom (zlasti vastus medialis) ter zmanjšano stabilnostjo jedra. Ta skupina ima tudi anatomske težave, ki prispevajo k nestabilnosti in ponavljajočim se poškodbam, kot so trohlearna displazija, plitev in kratek trohlearni žleb, pes planus, velika razdalja med tibialno tuberoznostjo in trohlearnim žlebom, povečana ohlapnost ligamentov, povečan naklon kolka, valgusna postavitev okončine ter rotacijske nepravilnosti golenice in stegnenice. Pogosteje imajo simptome bolečine v kolenu in ponavljajoče se subluksacije kot pa odkrite dislokacije. Gibi, pri katerih je potrebna minimalna sila, so običajno osnova simptomov nestabilnosti, subluksacije ali dislokacije pa se pogosto pojavijo brez poškodbe.

1. STAID: "STrong, normalna anatomija, nestabilnost in dislokacija". V tej skupini je več bolnikov, pri katerih je prišlo do izpaha pogačice v poznejši starosti in enostransko. Po navadi imajo večjo moč kvadricepsa in stabilnost jedra ter nimajo jasnih anatomskih dejavnikov. Izmik je travmatične narave in pogosto se pred izmečkom ne pritožujejo zaradi bolečin v kolenu.

Preizkus

Inšpekcijski pregled

Če je pogačica še vedno premaknjena, bo najverjetneje premaknjena bočno. Pri bolj subtilnih primerih nestabilnosti kolčne vezi s ponavljajočimi se subluksacijami so pogosto vidni znaki šibkosti in izčrpanosti kvadricepsa. Ocenite poravnavo okončin in prisotnost povečanega kota Q. Veliko bolnikov ima okončino v valgusnem položaju, ki je lahko posledica antverzije stegnenice, hiperpronacije stopala ali zunanje torzije golenice, prav tako pa tudi šibkega kolčnega mišičja.

Funkcionalna ocena

Obseg gibanja in moč spodnjih okončin je treba oceniti obojestransko, vendar je v primeru obojestranskega pomanjkanja moči zanimiva primerjava z normativnimi vrednostmi.

Provokacija

• -test predihavanja
• Premikanje Patellar Apprehension Test

Aktivni pregled

Znak J lahko kaže na nepravilno sledenje kolka. Poleg tega je mogoče opaziti (ne)sposobnost premikanja in obremenjevanja kolenskega sklepa ter znake strahu med gibanjem.

• Pasivni pregled

Bolečina in oteklina pogosto ovirata pasivno oceno. Kadar je to mogoče, pregled pogosto pokaže občutljivost na medialnem epikondilu stegnenice in pateli ter zadržanost pri lateralnem premiku patele. Stranski femoralni epikondil je lahko občutljiv zaradi trka s patelo med dislokacijo in/ali redukcijo. Močna občutljivost nad izvorom medialne patelofemoralne vezi (Bassettov znak) lahko kaže na prekinitev vezi. Povečan bočni zdrs patelle (2 ali 3 kvadranti širine patelle), ki ga spremlja zadržanost, lahko nakazuje na ohlapnost ligamentov ali rupturo.

Splošno ohlapnost ligamentov lahko ocenimo z Beightonovo oceno. Nekateri avtorji opisujejo otipljiv defekt vzdolž medialnega retinakuluma ali medialnega patelofemoralnega ligamenta.

Pozitiven test brušenja patelarnega sklepa lahko kaže na poškodbo hondre.

Lateralni nagib patelle lahko kaže na tesno lateralno retinakulum.

Zdravljenje

Začnite nositi polno težo, kolikor je to dopustno, in postopoma izboljšujte obseg gibanja skupaj z rehabilitacijo propriocepcije in moči. Hipermobilnost lahko poveča tveganje za izpah kolenske kapice, zato sta pomembna dobra moč in živčno-mišični nadzor v celotnem obsegu gibanja.

• Za stabilnost kolčno-mišičnega sklepa skrbijo statični stabilizatorji (anatomija sklepa), aktivni stabilizatorji (M. Quadriceps femoris) in pasivni stabilizatorji (retinakularni ligamenti). Ker lahko s konzervativnim zdravljenjem treniramo le aktivne stabilizatorje, se mora učinkovita krepitev sprva osredotočiti na preprečevanje prevelikega bočnega premika patelle in valgusnega položaja kolena. Zato lahko že na začetku rehabilitacije usmerimo mišice vastus medialis in glutealno muskulaturo. Bolnik mora biti dovolj močan, da vzdrži zunanje rotacijske momente, ki jih povzročajo valgusne sile, na primer med borbo v ragbiju. Pri tem ima pomembno vlogo tudi stegenska mišica.

• Opornica ali McConnellov trak lahko bolniku pomagata, da se vrne k športnim aktivnostim ali premaga strah pred obremenitvijo kolena v prvi fazi rehabilitacije. Opornice za koleno s tečaji ali bočne stabilizacijske opornice lahko izboljšajo bolnikov občutek stabilnosti in povečajo njegovo zaupanje v koleno.

Reference

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Trenutni koncepti za dislokacijo kolka. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Uvedba klasifikacijskega sistema za bolnike s patelofemoralno nestabilnostjo (WARPS in STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Obravnava prvega lateralnega dislokacije patelarnega sklepa. Koleno. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Dislokacija patelle: pregled. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Vrnitev k športu po dislokaciji patelarja ali po operaciji patelofemoralne nestabilnosti. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algoritemski pristop k zdravljenju ponavljajočih se stranskih dislokacij kolka. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Obravnava prvih dislokacij patelarnega sklepa in ocena dejavnikov tveganja za ponovno nestabilnost patelarnega sklepa. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Razvoj multivariabilnega modela na podlagi posameznih dejavnikov tveganja za ponovni stranski izpah kolka. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.