Uvod

Zamrznjena rama je stanje, pri katerem ni nobenega zdravljenja, ki bi dokazalo večjo učinkovitost, zato ostaja uganka tako za zdravnike kot za bolnike. Nekateri zagovarjajo, da je treba počakati na naravni potek bolezni, drugi pa priporočajo takojšen začetek zdravljenja. Kljub temu številni bolniki ne okrevajo v celoti. Ker najbolj optimalno zdravljenje do zdaj še ni bilo opredeljeno, najboljši rezultati niso doseženi pri vseh udeležencih. Nekateri ljudje ne dosegajo povprečja na ravni skupine. Združevanje bolnikov v različne profile je bilo uvedeno pri drugih mišično-skeletnih obolenjih in je privedlo do bolj osredotočene oskrbe bolnikov. Nove študije kažejo na vplive zunaj mišično-skeletnega sistema. Vpliv presnovnih dejavnikov, avtonomne disfunkcije in spremenjenega procesiranja bolečine je lahko veliko večji, kot se je sprva zdelo. Zato smo v tej študiji preučili, v kolikšni meri lahko lokalni mišično-skeletni in presnovni dejavniki vplivajo na prognozo, da bi določili klinični profil bolnikov z zmrznjenim ramenom.

Metode

V tej opazovalni študiji so bili bolniki z zmrznjeno ramo izbrani na ortopedskih oddelkih 4 centrov (2 v Belgiji in 2 v Španiji). Spremljali so jih 9 mesecev in izpolnili indeks bolečine v rami in invalidnosti (SPADI), VAS, 36-delno kratko anketo o zdravju (SF-36) in sestavljeno oceno avtonomnih simptomov 31. Poleg tega so bili ocenjeni pragovi bolečinskega pritiska, časovna vsota in pogojena modulacija bolečine kot približek centralne obdelave bolečine. Poleg teh meritev je bil izmerjen tudi ROM obeh ramen. Te meritve so bile opravljene na začetku ter po 3, 6 in 9 mesecih. Za analizo ugotovitev sta bila uporabljena SPADI in SF-36. Višji rezultati na lestvici SF-36 in nižji rezultati na lestvici SPADI odražajo boljše rezultate.

Hiperalgezija je bila testirana s pragovi bolečinskega pritiska na prizadeti strani 2 cm distalno od akromiona na sredini trebuha sprednje deltoidne mišice in na sredini mišice quadriceps. Te lokacije so bile izbrane za oceno lokalne in razširjene hiperalgezije bolečine. Časovno seštevanje smo analizirali z 10 ponavljajočimi se pritiskovnimi dražljaji na mišico kvadricepsa, bolniki pa so po 1., 5. in 10. ponovitvi ustno ocenili intenzivnost bolečine na podlagi NPRS. Pogojena modulacija bolečine je bila preučena, da bi ugotovili učinkovitost padajočih poti modulacije bolečine. Pogojni dražljaj je bil zagotovljen z napihljivo zračno manšeto, nameščeno tik nad kubitalno jamico, ki je bila napihnjena, dokler bolnik dražljaja ni občutil kot nadležnega in neprijetnega. Po 30 sekundah so ponovno ocenili zaznano bolečino. Pred napihovanjem manšete in po njem so izvajali pritisk in ocenjevali jakost bolečine.

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 149 bolnikov z zmrznjenim ramenom. Po 9 mesecih so jih analizirali 88. V času študije se je rezultat SPADI v povprečju zmanjšal za 40 točk. Iz radarskega diagrama je razvidno, da se je indeks SF-36 izboljšal predvsem pri stopnji bolečine in telesnih težavah, v manjši meri pa so se izboljšala tudi druga področja. Kljub temu so poleg vidnih izboljšav na radarski lestvici bolečine in telesnih težav poročali tudi o pomembnih izboljšavah na podlestvici telesnega delovanja, čustvenih težav in vitalnosti.

Študija je pokazala, da obstajajo dokazi za naslednje napovedne dejavnike: aktivna zunanja rotacija ROM, prisotnost sladkorne bolezni, motnje ščitnice in avtonomni simptomi.

Aktivni ROM zunanje rotacije je bil napovedni dejavnik za fizično delovanje in bolečino po lestvici SF-36. Smer učinka kaže, da je bolj aktivna zunanja rotacija ROM napovedovala slabše fizično delovanje in bolečino, kar je v nasprotju s pričakovanji avtorjev. Sladkorna bolezen je napovedovala bolečino v rami in invalidnost (SPADI) ter fizično delovanje. Prisotnost sladkorne bolezni je negativno vplivala na oba izida. Sočasno pojavljanje motenj ščitnice je napovedovalo slabše rezultate na podskali čustvenih težav vprašalnika SF-36. Avtonomni simptomi so napovedovali slabše rezultate na podskalah čustvenih težav, duševnega zdravja, vitalnosti in splošnega zdravja SF-36.

Časovna analiza je pokazala, da se je zmanjšanje čustvenih težav pokazalo po 6 do 9 mesecih. Vitalnost (utrujenost in energija) se je izboljšala že po treh mesecih. Izboljšanje SPADI je bilo vidno pri vsakem merjenju v 3, 6 in 9 mesecih.

Vprašanja in razmišljanja

Tabela 1 ne vključuje zamrznjenih ramen zaradi zlomov, izpahov ali cerebrovaskularnih nesreč (sekundarno zamrznjena rama). V nadaljevanju članka je omenjeno, da druge osnovne bolezni, kot je osteoartritis, niso preverjene. To predstavlja težavo, saj ne moremo ugotoviti, ali so imeli vsi vključeni bolniki resnično primarno zamrznjeno ramo. Vendar je to odraz klinične prakse, kjer smo lahko le včasih prepričani o določeni diagnozi. Vendar je treba upoštevati, da lahko zamrznjeno ramo posnemajo tudi druga stanja. Merila Hannafin in Chiaia so bila namenjena kliničnemu ocenjevanju zamrznjene rame, vendar to ni diagnostični sklop meril. Ker pa so bili bolniki zaposleni na ortopedskem oddelku, je bila diagnoza najverjetneje postavljena pravilno.

Presenetljivo je bilo, da je večja stopnja aktivnega zunanjega rotacijskega ROM-a na začetku povzročila slabše ocene bolečine in telesnega delovanja (SF-36). Na splošno bi v tem primeru pričakovali boljše rezultate. Vendar je možno, da so bili ti posamezniki manj zdravljeni in so imeli zaradi tega slabše rezultate, vendar to ni bilo raziskano, zato tega ne moremo trditi.

Pogovori se z mano

Ta študija ni analizirala učinka prejemanja določenega zdravljenja v 9 mesecih. Zato je te ugotovitve težko obravnavati z vidika perspektive. Zanimivo bi bilo vedeti, kakšen vpliv so imele spremenljivke, povezane z zdravljenjem, na te posameznike med študijo. Ker pa lahko okrevanje po zamrznjeni rami traja dolgo, je časovna analiza dragocena, saj pokaže, kdaj se lahko pri osebi s tako dolgotrajnim stanjem izboljšajo energetska utrujenost in s tem povezane čustvene težave. Vendar spet ne vemo, ali so ta izboljšanja posledica naravne zgodovine, zdravljenja, placeba itd., saj to ni bilo raziskano.

Sporočila za domovino

Na klinični profil zmrznjenega ramena vplivajo prisotnost sladkorne bolezni, motnje ščitnice in avtonomni simptomi. Bolniki s sladkorno boleznijo in zamrznjeno ramo lahko po 9 mesecih pričakujejo slabše rezultate glede bolečine in funkcije kot bolniki brez sladkorne bolezni. Prisotnost avtonomnih simptomov pri bolniku z zmrznjenim ramenom lahko po devetih mesecih napoveduje slabše rezultate na področju vitalnosti, duševnega in splošnega zdravja, višjo raven bolečine in več čustvenih težav. Sočasna bolezen ščitnice pri osebi z zmrznjenim ramenom lahko negativno vpliva na čustvene težave po 9 mesecih. Presenetljivo je bilo v tej študiji ugotovljeno, da je večji aktivni ROM zunanje rotacije na začetku napovedoval hujšo bolečino in invalidnost ter slabše fizično delovanje po devetih mesecih. Bolečina in invalidnost sta se med raziskavo postopoma izboljševali. Po treh mesecih se je postopoma izboljšala energija in utrujenost (podskala vitalnosti), čustvene težave pa so se zmanjšale šele po šestih mesecih. Vendar pa ta študija ni preučevala vpliva določenega zdravljenja.

Referenca

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.