Uvod

Poškodbe meniskusa se pogosto operirajo, pri čemer sta glavni možnosti artroskopska korekcija ali resekcija. Na podlagi drugih raziskav vemo, da ohranitev meniskusa ugodno vpliva na preprečevanje osteoartritisa. Včasih so pri osebah, ki so bile artroskopsko operirane zaradi poškodbe meniskusa, prisotne spremembe hrustanca. V tej študiji je bilo zanimivo, kako se razvijajo poškodbe hrustanca in kakšni so rezultati zdravljenja pri bolnikih, ki so bili operirani na meniskusu.

Metode

Za preučitev razvoja hrustančnih sprememb in izidov zdravljenja je bila za odgovor na raziskovalno vprašanje uporabljena prospektivna kohorta Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS). V tej študiji so 641 udeležencev (povprečna starost 49 let (razpon 18-77 let; 43 % žensk) spremljali od trenutka, ko so jim opravili artroskopsko resekcijo ali popravilo meniskusa.

Med operacijo je kirurg ocenil prisotnost poškodb hrustanca z uporabo točkovnega sistema Mednarodnega združenja za popravilo hrustanca (ICRS). Ta sistem točkovanja se giblje od 0 do 4, pri čemer višje število točk pomeni večjo poškodbo hrustanca. Spremembe hrustanca so bile v medialnem tibiofemoralnem, lateralnem tibiofemoralnem in patelofemoralnem predelu kolena. Opredeljene so bile štiri kategorije poškodb hrustanca:

• brez poškodb hrustanca (ICRS < Gr. 2 v celotnem kolenu);
• izolirane poškodbe patelofemoralnega hrustanca (ICRS ≥ Gr. 2 samo v patelofemoralnem predelu);
• izolirane spremembe tibiofemoralnega hrustanca (ICRS ≥ Gr. 2 samo v tibiofemoralnem predelu);
• kombinirane poškodbe hrustanca (ICRS ≥ Gr. 2 v patelofemoralnem in tibiofemoralnem predelu)

Udeleženci so pred operacijo, po 3 in 12 mesecih izpolnili lestvico KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), ki so jo ponovili po 4 do 6 letih po operaciji. KOOS vsebuje 42 vprašanj in 5 podskupin: Bolečina, simptomi, aktivnosti vsakdanjega življenja (ADL), delovanje v športu in rekreaciji (Sport/Rec) ter kakovost življenja (QoL). Izračunana je bila skupna ocena, sestavljena iz vseh informacij s podskale, razen s podskale ADL. Višja ocena KOOS pomeni boljše rezultate.

Rezultati

Pri 630 udeležencih so spremljali razvoj poškodb hrustanca in izide zdravljenja. Skoraj polovica jih je bila ženskega spola (44 %), njihova povprečna starost je bila 49 let (SD: 13) let, njihov indeks telesne mase pa je bil 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Petsto devetdeset udeležencev je imelo resekcijo meniskusa, 33 pa je imelo popravljen meniskus. Pri sedmih udeležencih (< 1 %) so opravili tako resekcijo kot popravilo meniskusa.

Pri polovici vzorcev (55 %) je bilo med operacijo mogoče ugotoviti spremembe hrustanca. Najpogostejši vzorec so bile kombinirane poškodbe patelofemoralnega in tibiofemoralnega hrustanca (n = 207, 33 %), sledile so izolirane tibiofemoralne (n = 119, 19 %) in izolirane patelofemoralne (n = 23, 4 %). V tem trenutku so bile ocene KOOS v vseh skupinah podobne. Osebe s poškodbami hrustanca so imele nekoliko nižje izhodiščne ocene KOOS, vendar je bila ta razlika statistično pomembna le v skupini s kombiniranimi poškodbami patelofemoralnega in tibiofemoralnega hrustanca na tej točki.

Spremembe v obdobju študije so bile v vseh skupinah podobne in tudi tu je imela skupina brez okvar hrustanca višje rezultate v vseh časovnih točkah. Najbolj so se izboljšali udeleženci brez poškodb hrustanca, v povprečju za 27,4 točke (95-odstotni indeksi: 25,0, 29,8), kar je pomenilo povprečno izboljšanje za 57 %. Enak obseg izboljšanja glede na izhodiščno stanje je bil zabeležen v skupini s kombiniranim patelofemoralnim in tibiofemoralnim sistemom (57 %), vendar je bila sprememba znotraj skupine nekoliko manjša, in sicer 24,4 točke (21,7, 27,2). Udeleženci v skupini z izolirano poškodbo patelofemoralnega hrustanca so se izboljšali za 21,2 (13,0, 29,5) točke, kar je 48-odstotno izboljšanje glede na izhodišče. V skupini z izolirano tibiofemoralno protezo se je stanje v obdobju 4-6 let izboljšalo za 22,4 točke (18,7, 26,1), kar je 49-odstotno izboljšanje glede na izhodiščno stanje. Pri končnem spremljanju so imele vse tri skupine s hrustančnimi lezijami statistično značilno nižje prilagojene povprečne ocene KOOS v primerjavi s skupino brez lezij, pri čemer je bila slabša povprečna ocena KOOS od -6,8 (-11,4, -2,2) v izolirani tibiofemoralni skupini do -7,6 (-11,7, -3,6) v kombinirani skupini in -9,8 (-18,5, -1,1) točk nižja v izolirani patelofemoralni skupini. Vendar ta razlika v primerjavi s skupino brez poškodb ni klinično pomembna, saj naj bi bila najmanjša klinično pomembna razlika pri KOOS vsaj 8 do 10 točk.

Vprašanja in razmišljanja

Zanimiva ugotovitev je, da je bila pri 94 % udeležencev opravljena resekcija meniskusa, le pri 5 % pa je bila opravljena meniskalna korekcija! To je presenetljivo, saj je najprimernejša možnost, da se meniskus čim bolj ohrani. Opozoriti je treba, da je te rezultate mogoče posplošiti le na udeležence z resekcijo meniskusa. Drugič, v tej študiji so bili obravnavani bolniki s poškodbo meniskusa, ki niso imeli predhodnih ali načrtovanih operacij sprednje ali zadnje križne vezi.

Sekundarni rezultati so vključevali posamezne podskale KOOS in bolnikovo sprejemljivo stanje simptomov (PASS). Posamezne podskale KOOS so se izboljšale pri vseh udeležencih.

PASS določa zadovoljstvo bolnika s trenutno funkcijo kolena. Če bolnik ni bil zadovoljen z izidom, smo ga vprašali, ali meni, da je bilo zdravljenje neuspešno. Od 630 udeležencev je bilo 149 nezadovoljnih z izidom po operaciji. To pomeni, da skoraj 1 od 4 oseb poroča o neuspešnem izidu po resekciji meniskusa (in v zelo majhnem obsegu po popravilu meniskusa). Verjetnost zadovoljivega izida (kot ga določa PASS) je bila največja v skupini brez poškodb hrustanca. Pri tem je bila verjetnost zadovoljstva 75-odstotna, v primerjavi s 60 % v skupini z izolirano lezijo patelofemoralnega sklepa, 64 % v skupini z izolirano lezijo tibiofemoralnega sklepa in 65 % v skupini s kombinirano lezijo sklepnega hrustanca. Ti nižji odstotki uspešnih rezultatov niso bili statistično pomembni, vendar kažejo, kako lahko bolečina, simptomi, ADL, sodelovanje in kakovost življenja pri ljudeh z različnimi poškodbami hrustanca sčasoma napredujejo. Avtorji poročajo, da so bile ocene odstotkov tistih, ki so po 4-6 letih poročali, da niso zadovoljni z rezultati zdravljenja, zelo nenatančne. To je po mnenju avtorjev oviralo podrobno razlago, saj so ugotovili, da so bili intervali zaupanja široki in zato nenatančni. Na splošno so ob pregledu preglednice iz dodatnih podatkov o večji verjetnosti neuspešnega zdravljenja poročali tisti, ki so imeli poškodbe hrustanca v tibiofemoralnem sklepu s poškodbami hrustanca v patelofemoralnem sklepu ali brez njih (skupaj). Presenetljivo je, da najmanjša verjetnost, da zdravljenje ni bilo uspešno, ni bila ugotovljena v skupini brez poškodb hrustanca, temveč v skupini z izoliranimi patelofemoralnimi poškodbami. To je morda posledica nenatančne razlage rezultatov, kot so omenili avtorji. Lahko pa je bilo tudi mogoče, da se je skupina ljudi, ki je bila obveščena o spremembi hrustanca v kolenu, bolj ukvarjala z dejavnostmi za ohranjanje zdravega hrustanca v kolenskem sklepu. Morda so jim svetovali, naj ostanejo aktivni, naj shujšajo, naj se ukvarjajo z vajami ali dejavnostmi za gibanje in krepitev, s čimer so bolje vplivali na zdravje hrustanca. Po drugi strani pa so ljudje, ki jim je bilo rečeno, da nimajo hrustančnih sprememb, morda manj spreminjali svoj življenjski slog. Vendar pa to v tej študiji ni bilo preučeno, lahko pa je možna razlaga za razlike v uspešnih izidih ali neuspešnem zdravljenju. Tisti s poškodbo patelofemoralnega hrustanca in sočasno resekcijo meniskusa so imeli morda boljšo prognozo, saj niso imeli poškodbe tibiofemoralnega hrustanca. Morda so bili operirani zaradi poškodbe meniskusa, saj je ta poškodba povzročila bolečino in zmanjšano funkcijo, in morda je po resekciji meniskusa njihovo koleno spet bolje delovalo v primerjavi s skupino s poškodbo tibiofemoralnega hrustanca, pri kateri so se po tej operaciji lahko pojavili preostali simptomi. Vzorec skupine z izolirano patelofemoralno lezijo je bil zelo majhen (23 udeležencev), kar je morda tudi vplivalo na ugotovitve. Pomembno je poudariti, da je imela skupina s kombiniranimi lezijami statistično značilno nižje ocene KOOS na začetku v primerjavi z drugimi skupinami.

Žal o teh udeležencih ne vemo ničesar o obdobju 4-6 let spremljanja. Kaj so počeli v teh letih? Ali so se odločili za bolj zdrav ali aktiven življenjski slog? Ali so imeli pooperativno rehabilitacijo? Morda so nekateri to storili, drugi ne, in to so vsi možni moteči dejavniki, ki bi jih bilo treba preučiti v drugih raziskavah.

Pogovori se z mano

V tej študiji je bil preučen razvoj poškodb hrustanca in rezultati zdravljenja pri posameznikih, ki so bili operirani na meniskusu. Na začetku (med operacijo) je bil obseg poškodbe hrustanca opisan v skladu s točkovnim sistemom Mednarodnega združenja za popravilo hrustanca (ICRS). To je lestvica, razvita za ocenjevanje kakovosti popravila hrustanca. Vendar so te ocene dodatno razdelili glede na to, ali je bila poškodba hrustanca med operacijo prisotna ali ne (kar je bila osnovna meritev). Zanimivo bi bilo videti, kako se je hrustanec razvijal skozi čas in ali je bilo to povezano z izidi zdravljenja, vendar tu ni bilo pregledano. Seveda istega postopka niso mogli uporabiti za razvrščanje obsega hrustančnih sprememb (operacija), vendar je bila uporaba magnetne resonance morda zanimiva. Zanesljivost uporabljenega sistema točkovanja naj bi bila dobra z ICC 0,83, zato so uporabili natančno merilno orodje za razvrščanje hrustančnih lezij.

Analize občutljivosti niso spremenile zaključkov. V teh analizah so ugotavljali, ali so imeli udeleženci, stari 40 let ali več, drugačne rezultate kot mlajši. Ali so bile razlike med osebami, ki so bile resekirane, in tistimi, ki so bile popravljene z meniskusom.

Zanimivo je, da je bilo v obdobju študije 26 % udeležencev izključenih iz nadaljnjega spremljanja. To je velik delež vzorca, ki je lahko vprašljiv, saj je bil edini pogoj za sodelovanje pri nadaljnjih meritvah izpolnjevanje vprašalnikov, o katerih so poročali bolniki. Kako je mogoče pojasniti, da se je tako veliko število ljudi odločilo, da ne bodo več sodelovali, čeprav je bilo od njih zahtevano le malo truda? Ali so bili nezadovoljni z rezultati v večji meri kot tisti, ki so ostali v študiji? To žal ostaja nejasno. Nepojasnjeno mi je tudi, zakaj je bila podskala KOOS ADL izključena iz skupne ocene KOOS.

Sporočila za domovino

Pomembno pri tej raziskavi je, da je bilo pri vseh udeležencih v obdobju 4-6 let opaziti izboljšanje na vseh podskalah KOOS. Tudi tisti, pri katerih je bila med operacijo ugotovljena poškodba hrustanca, lahko pričakujejo izboljšanje bolečine in simptomov kolena, sodelovanja pri športnih in rekreacijskih dejavnostih ter vsakodnevnega delovanja in kakovosti življenja. Sporočilo tem bolnikom z okvarami hrustanca ne sme biti zelo pesimistično. Da, morda so imeli nekoliko nižje rezultate v primerjavi z osebami brez poškodb hrustanca, vendar te razlike niso bile bistvene. Tako je razvoj hrustančnih sprememb in izid zdravljenja po operaciji meniskusa pri bolnikih z dokumentiranimi hrustančnimi spremembami med operacijo ugoden.

Referenca

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Pomen patelofemoralnih in tibiofemoralnih poškodb hrustanca na trajektorijo samoocene pri bolnikih z visokim tveganjem za OA kolena: 4-6-letno spremljanje bolnikov po operaciji meniskusa. Osteoartritis hrustanca. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Dodatne reference

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Artroskopsko ocenjevanje popravila hrustanca: validacijska študija dveh sistemov točkovanja. Artroskopija. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Obravnava travmatske raztrganine meniskusa in degenerativnih lezij meniskusa. Ohranite meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.