Ottawska pravila za gleženj so klasičen primer, kako zelo lahko preprosto klinično pravilo za napovedovanje izboljša klinično prakso. Vendar pa obstajajo številni izzivi in ovire, zaradi katerih je treba biti previden pri uporabi kliničnih pravil za napovedovanje v praksi. V tem članku bomo razpravljali o težavah, s katerimi se soočajo centri za socialno zaščito:
Klinična napovedna pravila (CPR) so matematična orodja, ki naj bi klinikom pomagala pri vsakodnevnem odločanju. CPR se oblikujejo z uporabo multivariatnih statističnih metod in so namenjeni preverjanju napovedne sposobnosti izbranih skupin kliničnih spremenljivk. Klinična pravila za napovedovanje je najbolje razvrstiti v tri različne skupine: diagnostična, prognostična in preskriptivna. Študije, ki se osredotočajo na napovedne dejavnike, povezane z določeno diagnozo, so znane kot diagnostične CPR. Klinična pravila za napovedovanje, ki so namenjena napovedovanju izida, na primer uspeha ali neuspeha, se štejejo za prognostična. Pravila za klinično napovedovanje, ki so namenjena usmerjanju najučinkovitejših posegov, so opredeljena kot preskriptivna. Njihova prednost je, da lahko zdravnikom pomagajo pri hitrem sprejemanju odločitev, ki so običajno odvisne od pristranskosti.
Primer napovednega CPR, ki ga bomo navedli v tem videoposnetku, je CPR Flynna in sod. (2002) za uspešnost manipulacije v ledvenem delu: Če so prisotni 3 ali več od naslednjih 5 elementov, se verjetnost uspeha pri manipulaciji poveča za faktor 2,6, pri 4+ ali več pa za faktor 24. Ti dejavniki so: brez simptomov distalno od kolena, pojav simptomov krajši od 30 dni, ocena FABQ < 19, hipomobilnost ledvene hrbtenice in notranja rotacija kolka za več kot 35 stopinj v vsaj enem kolku.
Pred popolno implementacijo v kliničnem okolju morajo CPR prestati tri stopnje:
- Izpeljava: V tej fazi se CPR določijo z uporabo multivariatnih statističnih metod za preverjanje napovedne sposobnosti izbranih skupin kliničnih spremenljivk.
- Potrjevanje: CPR se preizkusi v podobnem kliničnem okolju (kar se imenuje notranja validacija), nato pa se CPR preizkusi v drugem kliničnem okolju (kar se imenuje zunanja validacija).
- Učinek: Merjenje uporabnosti pravila v kliničnem okolju v smislu razmerja med stroški in koristmi, zadovoljstva bolnikov, razporejanja časa in virov itd., ki se običajno preverja v randomiziranih kontroliranih preskušanjih.
Zadnji korak je faza izvajanja, v kateri se doseže splošno sprejetje in uveljavitev pravila v klinični praksi.
Od 434 pravil za klinično napovedovanje jih je bilo potrjenih le 54,8 %, pri 2,8 % pa je bila opravljena analiza učinka.
Keogh et al. (2014) so našli 434 posameznih pravil do leta 2014. Le 54,8 % jih je bilo potrjenih, pri 2,8 % pa je bila opravljena analiza učinka. Večina študij je bila izvedena na področju bolezni srca in ožilja ter dihal, sledilo je področje kostno-mišičnih bolezni.
Prvo opozorilo na tem mestu je, da čeprav obstaja veliko CPR, številni med njimi niso bili potrjeni, kaj šele, da bi bili predmet študij učinka, zato ne moremo reči, ali bo njihova uporaba izboljšala klinično prakso. Flynnovo CPR je eno redkih napovednih CPR, ki jih poznamo in so bili uspešno potrjeni dve leti pozneje. Childs et al. (2004) v randomiziranem kontroliranem preskušanju. Ugotovili so, da je bila verjetnost uspešnega izida pri bolnikih, ki so pozitivno ocenili CPR s 4 od 5 postavk, v primerjavi z bolniki, ki so imeli negativno oceno pravila in so bili deležni vadbe, 60,8.
Tako kot CPR Flynna in sodelavcev je večina kliničnih pravil za napovedovanje, ki se uporabljajo v mišično-skeletni praksi, napovedovalnih CPRS. Ti CPR uporabljajo izhodiščna merila, imenovana modifikatorji učinka zdravljenja, ki se pridobijo s fizičnim pregledom, da se določi vrsta zdravljenja, ki naj bi ga bolnik prednostno prejel. Na žalost obstajajo tudi druge potencialne pasti pravil kliničnih napovedi, na katere sta Haskins in Cook (2016) opozorila v uredniškem članku za BJSM:
- Veliko preprostih, izvedenih metod modeliranja, ki se uporabljajo v številnih študijah, zajema napovedne dejavnike in ne predpisanih dejavnikov. Z drugimi besedami, pravila so opredelila bolnike, pri katerih se bo stanje vseeno izboljšalo, ne glede na zdravljenje, ki so ga bili deležni. Če ponovno vzamemo CPR Flynna, so trajanje simptomov manj kot 30 dni ali odsotnost simptomov distalno od kolena ter nizka stopnja izogibanja strahu splošni pozitivni prognostični dejavniki, ki spodbujajo okrevanje neodvisno od zdravljenja. V resnici je naravna zgodovina teh znakov in simptomov zelo ugodna, kar pomeni, da izboljšanje ne bo povezano s prejeto oskrbo, temveč s časom.
- Veliko predpisanih CPR vsebuje dejavnike, ki jih ni mogoče spreminjati, kot so starost, spol ali trajanje simptomov, ki jih z zdravljenjem ni mogoče spremeniti. Da bi povečali potencial modela, bi morali biti napovedni dejavniki posredniški dejavniki, na katere lahko vpliva zdravljenje, kot so strah, katastrofiziranje, izguba moči ali prožnost.
- Druga pomembna točka je, da morajo biti dejavniki, vključeni v model, zelo zanesljivi. V primeru Flynnovega CPR je eden od dejavnikov v modelu "hipomobilnost ledvene hrbtenice". Sistematični pregled van Trijffel et al. (2005) pa je pokazal, da je zanesljivost med ocenjevalci pri ledvenem delu hrbtenice le slaba ali zadostna. To bo različnim ocenjevalcem, ki uporabljajo CPR, otežilo uporabo enakih zaključkov pri tej postavki.
- Večina CPR je premalo močna zaradi nezadostne velikosti vzorca, kar vodi do izjemno širokih intervalov zaupanja, ki kažejo na pomanjkanje natančnosti napovedne natančnosti CPR. V Flynnovi študiji je 95-odstotni interval zaupanja od 4,63 do 139,41 v primeru štirih ali več pozitivnih elementov. Tako je lahko učinek manipulacije pri bolnikih, ki imajo pozitivno oceno CPR, zmeren, lahko pa je tudi velik z razmerjem možnosti 139 v 95 od 100 primerov.
Če povzamemo razloge, zakaj se v klinični praksi ne smemo slepo zanašati na CPR: Večina CPR je bila le izpeljana, nikoli pa (uspešno) potrjena, kaj šele, da bi dosegla fazo kliničnega učinka. Rezultatov ene študije in določenega okolja ni mogoče preprosto prenesti na vaše klinično okolje. Veliko dejavnikov v KPR je pozitivnih prognostičnih dejavnikov, ki so povezani z ugodnim naravnim potekom. Torej bi se stanje teh bolnikov v vsakem primeru izboljšalo. Pomembno je tudi, da so v model vključeni zanesljivi in spremenljivi dejavniki, da se čim bolj poveča njegov potencial, študije pa bi morale povečati velikost vzorcev, da bi lahko natančneje opisale učinek CPR.
Aplikacija za ročno terapijo (iOS in Android)
Aplikacija Physiotutors Manual Therapy App vsebuje več kot 150 tehnik mobilizacije in manipulacije mišično-skeletnega sistema. Poleg tega boste našli informacije o presejalnih testih za žilni sistem in celovitost ligamentov.
Če želite ostati na tekočem in biti obveščeni takoj, ko objavimo nov članek na blogu, se naročite na naš vir RSS, ki vam bo obvestilo o novem članku poslal v vaš poštni predal.
Reference:
Adams ST, Leveson SH. Klinična pravila za napovedovanje. Bmj. 2012 jan 16;344:d8312.
Cook C. Potencialne pasti kliničnih pravil za napovedovanje.
Članek v blogu Chada Cooka: https: //relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Klinična pravila za napovedovanje: izzivi, ovire in obetavnost.
