Prepričan sem, da se je veliko študentov in terapevtov naučilo, da radikularna bolečina in radikulopatija sledita dermatomalni porazdelitvi. Toda ali je to res tako, kot smo se naučili iz učbenikov?
Najprej ločimo med radikularno bolečino in radikulopatijo. Čeprav se "radikularna bolečina" in "radikulopatija" v literaturi uporabljata kot sinonima, to ni isto. Radikularna bolečina je opredeljena kot "bolečina, ki jo povzročajo ektopični izlivi iz hrbtne korenine ali njenega ganglija". Gre za nevropatsko, električno bolečino, ki jo bolniki čutijo po nogi.
Radikularni sindrom je krovni izraz za radikularno bolečino (bolečino, ki izvira iz radikusa) in radikulopatijo (blokada prevodnosti vzdolž hrbteničnega živca ali korenine).
Radikulopatija je še ena ločena enota. Gre za nevrološko stanje, pri katerem je motena prevodnost po hrbteničnem živcu ali njegovih koreninah(Bogduk et al. 2009). To vodi do objektivnih znakov izgube nevrološke funkcije, kot so izguba čutil, imenovana hipestezija ali anestezija v hudi obliki, izguba motorike, imenovana pareza ali atrofija v hudi obliki, ali oslabljeni refleksi, imenovani hiporefleksija ali arefleksija, če so popolnoma odsotni. Če je prisotna radikularna bolečina, radikulopatija ali oboje, govorimo o radikularnem sindromu, ki je krovni izraz.
Ali radikalno bolečino spremlja dermatomalni vzorec?
Dobro, zdaj pa poglejmo, ali radikularna bolečina sledi dermatomalnemu vzorcu. Študija Murphyja in sod. (2009) so opazovali vzorce bolečine pri bolnikih z radikularno bolečino in ugotovili naslednje:
Radikularna bolečina v vratni hrbtenici je bila dermatomalno porazdeljena le v 30 % primerov, medtem ko je bila v ledveni hrbtenici s 36 % nekoliko boljša. Sedaj si oglejmo posamezne dermatome ločeno.
Pri vratnih nivojih se zdi, da je le C4 bolj ali manj zanesljiv s 60 % - čeprav moramo biti pri razlagi previdni, saj sta bila le 2 bolnika s prizadeto živčno korenino na C4. Vse druge ravni se ne zdijo zanesljive.
Za ledveni del hrbtenice ni nič boljšega:
Zdi se, da je lahko bolj ali manj zanesljiv le nivo S1, saj 65 % bolnikov s kompresijo živčne korenine S1 poroča o bolečini v dermatomalni porazdelitvi S1. Vse ostale ravni niso redno sledile dermatomalni porazdelitvi. Vendar je treba povedati, da so Murphy in sodelavci vključili bolnike z večstopenjsko boleznijo, kar je verjetno nekoliko zmanjšalo zanesljivost. Druga, novejša študija, ki so jo izvedli McAnany et al. (2019) opazovani vzorci bolečine pri cervikalni radikulopatiji. Ugotovili so, da jih le 54 % ustreza pravilnemu vzorcu dermatomov, opisanemu v Netterjevi knjigi anatomije. Pri nestandardni porazdelitvi so se dermatomalne ravni od standardne razlikovale za 1,68 ravni kranialno ali kaudalno.
Zdi se, da radikularna bolečina zanesljivo sledi dermatomalni porazdelitvi le v živčnih koreninah C4 (60 %) in S1 (65 %).
Kako zanesljivi so dermatomi, miotomi in refleksi?
Če radikularna bolečina ni zanesljiva in se večinoma pojavlja kot strelna, električna bolečina vzdolž celotnega dela roke ali noge - kako zanesljivi so naši dermatomi, miotomi in refleksi?
Študija Rainvillea in sod. (2017) so primerjali senzorične spremembe in šibkost pri bolnikih z radikulopatijo C6 in C7. Ugotovili so, da imajo ti simptomi omejeno vrednost za razlikovanje med obema stopnjama. Al Nezari et al. (2013) so opravili metaanalizo, da bi ugotovili, ali lahko s perifernim nevrološkim pregledom diagnosticiramo stopnjo herniacije ledvenega diska. Navajajo, da imajo senzorični, motorični in refleksni testi nizko občutljivost, zmerno specifičnost in omejeno diagnostično natančnost pri določanju stopnje hernije diska. Čeprav lahko nevrološki pregled pomaga potrditi prisotnost radikularnega sindroma in oceniti hipofunkcijo za določitev izhodiščnega stanja in spremljanje napredka zdravljenja, ne more določiti prizadete ravni kompresije živčne korenine.
Kaj je razlog, da so naši dermatomski zemljevidi tako nezanesljivi? V literaturi je navedenih več možnosti. Prvič, brahialni in lumbosakralni pletež sta zelo raznolika. Če pogledamo študije trupel za brahialni pletež, je bila značilna anatomija brahialnega pleteža iz učbenika ugotovljena le v 37-77 % primerov. Pri brahialnem pletežu sta opisani dve glavni različici:
O "prefiksaciji" govorimo, kadar živčna korenina C4 pomembno prispeva k pletežu, T1 pa ne ali le minimalno. Razširjenost te različice je med 26 in 48 %. Druga različica se imenuje "postfiksacija". Tako je, če je prispevek C5 majhen ali ga sploh ni, in če je inervacija T2 precejšnja. Ta različica je prisotna pri 4 % prebivalstva. Prefiksacija ali postfiksacija lahko premakne opazovani vzorec cervikalne radikulopatije kranialno ali kaudalno, odvisno od prisotne anatomske različice.
Drugi razlog je, da so intraduralne povezave koreninic pri več kot 50 % trupel najdene pri C5 in C6 ter C6 in C7. Takšno povezavo med koreninami različnih živčnih korenin imenujemo anastomoza.
Tretjič, učbeniki, ki se običajno uporabljajo v zdravstvenih programih, vsebujejo več nasprotujočih si zemljevidov dermatomov. Poleg tega je temeljna podlaga, ki je oblikovala dermatomalne zemljevide, na različne načine pomanjkljiva. Na primer zemljevid, ki sta ga leta 1948 izdelala Garrett in Keegan, še danes ni bil potrjen z nadaljnjimi študijami, vendar se ta zemljevid večinoma uporablja v učbenikih. Lee in drugi (2008) so ovrednotili literaturo in na podlagi objavljenih podatkov iz petih člankov, za katere so menili, da so najbolj eksperimentalno zanesljivi, oblikovali sestavljeni zemljevid dermatomov. Njihov zemljevid je videti takole, kar se morda nekoliko razlikuje od tega, kar smo se učili v šoli:
Ok, povzamimo: Tako se zdi, da niti radikularna bolečina niti radikulopatija ne sledita strogemu dermatomalnemu vzorcu zemljevidov, ki smo se jih naučili v šoli. Zato s kliničnim pregledom verjetno ne bomo mogli ugotoviti, katera živčna korenina je prizadeta. Hkrati so te informacije verjetno veliko pomembnejše za kirurge kot za nas fizioterapevte. Če nekdo trpi zaradi radikularnih simptomov, ki izvirajo iz L5 ali S1, to verjetno ne bo pomembno spremenilo naše strategije zdravljenja. Morda boste želeli nadaljevati z nevrološko oceno, da potrdite radikulopatijo in ocenite stopnjo hipofunkcije. Hkrati ne pozabite na visoko stopnjo anatomskih razlik in na to, da je napovedovanje prizadete ravni nemogoče.
Ortopedska fizioterapija hrbtenice
Usposobite se za zdravljenje bolezni hrbtenice v samo 40 urah, ne da bi za to porabili leta svojega življenja in tisoče evrov
V redu, upamo, da smo s tem temeljito odgovorili na vprašanje. Spodaj komentirajte, ali ste bili presenečeni nad dejanskimi dokazi in ali imate dodatna vprašanja. Veliko teh informacij in še več jih najdete v našem spletnem tečaju o hrbtenici.
Najlepša hvala za branje!
Kai
