Úvod

Bolesť krku je mimoriadne častá, a hoci väčšina prípadov je klasifikovaná ako nešpecifická a benígna, malá, ale klinicky kritická časť môže predstavovať závažnú patológiu. Zatiaľ čo Kanadské pravidlá týkajúce sa C chrbtice možno spoľahlivo použiť na vyšetrenie možnosti zlomenín krku, oveľa menej vieme o červených príznakoch nádorov v krčnej chrbtici. Výzvou pre fyzioterapeutov, ktorí často slúžia ako lekári prvého kontaktu, je rozlíšiť benígnu muskuloskeletálnu bolesť od týchto zriedkavých, ale potenciálne život ohrozujúcich stavov.

Hoci klinické usmernenia často podporujú používanie identifikácie červených príznakov na identifikáciu závažnej patológie, dôkazy, na ktorých sú tieto červené príznaky založené, sú slabé, nekonzistentné a často založené skôr na odbornom názore ako na spoľahlivých údajoch. Preto bolo toto preskúmanie rozsahu potrebné na zmapovanie existujúcich dôkazov a identifikáciu bežne uvádzaných červených príznakov, ktoré nám pomôžu zvýšiť istotu dôkazov.

Metódy

Táto štúdia bola prehľadovým preskúmaním vykonaným s použitím metodiky Joanna Briggs Institute (JBI) a uvádzaným v súlade so smernicami PRISMA Scoping Review. Do štúdie bolo možné zahrnúť akúkoľvek štúdiu, ktorá sa týkala pacientov, ktorí sa dostavili k lekárovi primárnej starostlivosti s primárnou sťažnosťou na bolesť krku, ktorá bola nakoniec diagnostikovaná ako nádor. Diagnóza nádoru mohla zahŕňať malígne (primárne alebo metastatické) aj benígne nádory. V literatúre sa vyhľadávalo do roku 2025. 

Výsledky

Z 10 211 záznamov bolo zaradených 25 štúdií, pričom všetky boli kazuistikami. Týchto 25 kazuistík sa týkalo 25 jedinečných jednotlivcov, ktorí sa dostavili k chiropraktikovi, lekárovi prvého kontaktu, fyzioterapeutovi alebo osteopatovi s primárnou sťažnosťou na bolesť krku. Medián veku týchto osôb bol 48 rokov, ale pohyboval sa od 10 rokov do 81 rokov. Desať prípadov boli ženy (40 %) a zvyšok boli muži (60 %). 

U ôsmich pacientov bola sťažnosť izolovaná na oblasť krku, piati pociťovali bolesť krku a horných končatín a 12 pacientov malo bolesť krku a súvisiace neurologické príznaky, s bolesťou horných končatín alebo bez nej. 

Zistenia z anamnézy pacienta

Subjektívna anamnéza odhalila, že u 10 ľudí sa bolesť krku začala špecifickou udalosťou, ktorou bola traumatická udalosť, Valsalvov manéver alebo fyzická námaha, a sedem ľudí zažilo zákerný začiatok svojich symptómov. 

U 52 % sa príznaky vyskytovali menej ako tri mesiace, 36 % uviedlo chronickú bolesť krku s príznakmi pretrvávajúcimi viac ako tri mesiace a v ostatných prípadoch nebola bolesť podrobne opísaná. 73 % uvádzalo bolesť ako silnú na základe NRS, VAS, so skóre >7/10. Ostatné štúdie uvádzali stredne silnú až miernu bolesť krčnej chrbtice. 

Trinásť pacientov uviedlo vyžarujúcu bolesť. U 77 % týchto ľudí sa vyskytla vyžarujúca bolesť do horných končatín, u 23 % do hornej časti chrbta a u 15 % do hrudníka. V pätnástich prípadových štúdiách sa uvádzali zmyslové zmeny s príznakmi necitlivosti alebo parestézie horných končatín. Štyri štúdie uvádzali svalovú slabosť horných končatín. 

Objektívna skúška

Pri objektívnom vyšetrení lokálnu citlivosť krčnej chrbtice uviedlo 5 subjektov. U takmer 70 % to bolo sprevádzané zníženým rozsahom pohybu krku.  

Najčastejšie identifikované červené vlajky boli:

1. Silná, progresívna, stála bolesť krku
2. Neurologické príznaky a symptómy
   • Slabé stránky
   • Senzorické deficity
   • Zmenené reflexy
   • Postihnutie lebečného nervu
3. Nočná bolesť krku

Títo pacienti boli odoslaní k ambulantnému špecialistovi alebo na oddelenie urgentného príjmu a u všetkých bol diagnostikovaný nádor. Deväť pacientov malo primárny nádor krčnej chrbtice, osem malo metastázy v krčnej chrbtici a osem ľudí malo primárny nádor v iných častiach tela. 

Otázky a myšlienky

Mnohé klasické červené vlajky (napr. nevysvetliteľný úbytok hmotnosti, predchádzajúca rakovina) boli uvádzané len zriedka a niektoré očakávané červené vlajky neboli uvádzané vôbec. Pri preskúmaní rozsahu sa zistila vysoká variabilita v dokumentácii, keďže mnohé štúdie neuvádzali, či sú červené príznaky prítomné alebo nie. Musíme si naďalej uvedomovať, že hoci iné červené vlajky neboli uvedené, neznamená to, že sú zbytočné alebo neplatné.  

Skôr poukázala na to, že je potrebný oveľa rozsiahlejší výskum na objasnenie toho, ktoré konkrétne červené vlajky existujú v oblasti krčnej chrbtice, najmä preto, že mnohé červené vlajky sú založené na odbornom posudku a pochádzajú z iných oblastí tela, nie z krku. Pri uvedomení si 3 hlavných červených vlajok, ktoré sú tu opísané, je však dôležité poznamenať, že tieto nálezy sú zriedka prítomné izolovane. Takže prítomnosť jedného červeného príznaku neznamená okamžité podozrenie na prítomnosť závažnej základnej patológie. Musíte si uvedomiť, že špecifickým kritériom pre zaradenie štúdií do tohto prehľadu rozsahu bolo, že pôvodná sťažnosť na bolesť krku bola nakoniec diagnostikovaná ako malignita. Ale uvidíte oveľa viac pacientov s povedzme nočnou bolesťou krku, ktorí nemajú základnú vážnu patológiu. V dôsledku toho budete musieť pokračovať v skríningu červených vlajok, a keď príznaky a symptómy nezodpovedajú určitej očakávanej trajektórii, potom môžete zvýšiť svoje podozrenie. 

V Medzinárodnom rámci pre červené vlajky pre potenciálne závažné patológie chrbtice od Medzinárodnej federácie ortopedických a manipulačných fyzioterapeutov (IFOMPT), ktorý bol zámerne vyvinutý, aby nám pomohol identifikovať závažné základné patológie v chrbtici, bolo navrhnuté vypracovanie takéhoto "indexu podozrenia". Hoci väčšina dôkazov v tomto Rámci bola odvodená z bedrovej chrbtice, podobnú stratégiu môžeme prijať aj pri posudzovaní pacientov s ťažkosťami v krčnej chrbtici. 

Určenie, či má muskuloskeletálna sťažnosť pacienta špecifickú (závažnú) príčinu, nie je ani tak o identifikácii jedného rozhodujúceho príznaku, ako skôr o vytvorení a neustálej aktualizácii indexu podozrenia. Rámec zdôrazňuje, že červené vlajky nie sú diagnostické samy o sebe, ale namiesto toho fungujú ako klinické signály, ktoré sa musia interpretovať v kontexte a, čo je dôležité, v kombinácii. 

Uvádzajú tieto kroky:

Prvým krokom v tomto procese filtrovania je zvážiť základný profil pacientavrátane veku, pohlavia, komorbidít a sociálnych alebo environmentálnych rizikových faktorov. Tieto prvky formujú pravdepodobnosť závažnej patológie pred testom. Napríklad vyšší vek zvyšuje pravdepodobnosť zlomeniny alebo malignity, zatiaľ čo faktory ako imunosupresia alebo intravenózne užívanie drog zvyšujú podozrenie na infekciu. Táto kontextuálna vrstva je nevyhnutná, pretože ten istý symptóm môže mať v závislosti od jednotlivca veľmi odlišné dôsledky.

Ďalej lekári zhodnotia červené vlajky, ale vždy skôr ako zhluky než izolované nálezy. Určité vzorce sú viac znepokojujúce ako iné. Progresívne neurologické deficity vyvolávajú podozrenie na ochorenia, ako je syndróm kaudy. Ďalším dôležitým signálom je nemechanické správanie sa pri bolesti, ako napríklad stála, zhoršujúca sa alebo neznáma bolesť, ktorá nereaguje na liečbu podľa očakávania. Systémové príznaky, ako je nevysvetliteľný úbytok hmotnosti, horúčka alebo únava, môžu poukazovať na malignitu alebo infekciu, zatiaľ čo drobný úraz u pacienta so známou osteoporózou môže poukazovať na zlomeninu. Anamnéza rakoviny, najmä v kombinácii s novými alebo meniacimi sa bolesťami a nočnými príznakmi, ďalej zvyšuje obavy.

Kľúčovým prvkom v tomto rámci je vývoj príznakov v čase. Zlepšenie alebo stabilita vo všeobecnosti podporujú benígnu muskuloskeletálnu prezentáciu, zatiaľ čo zhoršenie symptómov, neočakávaná progresia alebo nereagovanie na vhodnú starostlivosť by mali viesť k prehodnoteniu diagnózy. V praxi je toto časové správanie často jedným z najsilnejších ukazovateľov, že môže ísť o niečo vážnejšie.

Na základe integrácie profilu pacienta, zhlukov červených príznakov a progresie symptómov potom lekári kategorizujú svoje úroveň znepokojenia. Ak sú obavy nízke, je vhodné vyskúšať konzervatívnu liečbu. Pri miernom znepokojení môžu lekári pokračovať v liečbe, ale mali by uplatňovať dôkladné monitorovanie a jasnú bezpečnostnú sieť. Ak sú prítomné viacnásobné alebo progresívne červené signály, je opodstatnené urgentné odoslanie na ďalšie vyšetrenie a v prípadoch vysokého podozrenia (napr. závažné neurologické ohrozenie) je potrebné okamžité urgentné odoslanie. Tento postupný rozhodovací proces zabezpečuje, že starostlivosť je bezpečná a primeraná riziku.

V neposlednom rade sa v rámci zdôrazňuje význam bezpečnostnej siete. Aj v prípade, že na začiatku nie je podozrenie na závažnú patológiu, pacienti by mali byť informovaní o varovných príznakoch, o tom, aké opatrenia treba prijať, ak sa príznaky zhoršia, a o očakávanom časovom rámci na zlepšenie. Tým sa uznáva, že závažné stavy sa môžu vyvíjať, a zabezpečuje sa včasné prehodnotenie, ak sa klinický obraz zmení.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Dôkazy získané z tohto prehľadu rozsahu je potrebné považovať za málo kvalitné, keďže všetky zahrnuté štúdie boli prípadové správy. Avšak pri absencii kvalitnejšieho výskumu môžeme stále používať tieto červené vlajky, ako sú tu navrhnuté, ak si uvedomíme, že ich môže byť viac ako tie, ktoré sú tu uvedené. Medzera v literatúre bola identifikovaná absenciou špecifických informácií týkajúcich sa červených vlajok v oblasti krku a autori dospeli k záveru, že mnohé z červených vlajok navrhovaných pre malignity krku boli odvodené z oblasti dolnej časti chrbta. Preto je dôležité považovať tieto dôkazy za predbežné a za otvorenie dverí pre ďalší výskum. 

Z dôvodu zahrnutia len prípadových štúdií nebolo možné vykonať metaanalýzu a dôležité informácie môžu chýbať. Ako možno vidieť na obrázku 3, v mnohých dokumentoch sa neuvádzala neprítomnosť určitého červeného príznaku, ktorý bol hlásený, čo neznamená, že červený príznak nebol prítomný. Mohlo sa napríklad zabudnúť na oznámenie alebo zdokumentovanie týchto zistení. To všetko sú faktory, pri ktorých návrhy prípadových štúdií obmedzujú istotu dôkazov.

Záverečné posolstvá

Dôkazy týkajúce sa červených príznakov bolesti krku sa vo veľkej miere opierajú skôr o kazuistiky ako o spoľahlivé diagnostické štúdie. Základom klinického vyšetrenia zostáva dôkladné odobratie anamnézy. Pri skríningu a vzhľadom na spoľahlivejšie dôkazy týkajúce sa špecifických červených príznakov pre krk je mimoriadne dôležité zamerať sa na progresiu bolesti a neurologické deficity, a nie čakať na závažnejšie príznaky, ako je úbytok hmotnosti.

Keďže dôkazy sú založené výlučne na kazuistikách, nemôžeme určiť skutočnú prevalenciu týchto červených príznakov ani ich schopnosť skutočne "vylúčiť" nádor, čím hrozí riziko nadmerného odporúčania aj prehliadnutia diagnózy. Preto odporúčam používať Medzinárodný rámec červených príznakov pre potenciálne závažné patologické stavy chrbtice od Medzinárodnej federácie ortopedických a manipulačných fyzioterapeutov (IFOMPT). Keďže bol vyvinutý, aby nám pomohol identifikovať závažné základné patológie v celej chrbtici, stanovenie "indexu podozrenia" na základe známych rizikových faktorov, červených príznakov a vývoja symptómov v priebehu času sa zdá byť zatiaľ najlepšou stratégiou na vytvorenie úrovne obáv a zodpovedajúce nasmerovanie vašej cesty starostlivosti.  

Odkaz

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags to screen for tumours in patients with neck pain (Červené vlajky na skríning nádorov u pacientov s bolesťou krku): Rozsahové preskúmanie. Fyzioterapia. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub pred tlačou. PMID: 41529318.