Úvod

V roku 2020 American Physical Therapy Association zverejnila stanovisko, v ktorom bola uznaná úloha fyzioterapeuta pri skríningu porúch spánku. Hoci vieme, že zlá kvalita spánku môže zvyšovať predispozíciu na muskulárno-kostrovú bolesť – a naopak –, v našej výbave nemáme veľa nástrojov, ktoré by pomohli pôsobiť proti tomuto obojstrannému vzťahu. Preto súčasní autori napísali klinický komentár, ktorý má fyzioterapeutickým pracovníkom pomôcť prakticky posudzovať a riešiť poruchy spánku. V časti 1 vysvetľujeme, ako skrínovať poruchy spánku pri muskuloskeletálnych (pohybových) stavoch.

Metódy

Štúdia, ktorú dnes hodnotíme, je klinický komentár a s tým súvisí aj to, že si musíte uvedomiť, že nezodpovedá experimentálnym štúdiám, aké používame pri hodnotení. 

Preto sa nevykonala žiadna štatistická analýza, neboli do štúdie zahrnutí žiadni účastníci a nebola realizovaná žiadna intervencia. Autori namiesto toho použili pragmatický prístup, ktorý nám pomáha v klinickej praxi skríningovať a riešiť poruchy spánku. Na tento účel sa existujúca literatúra zosúladila s klinickými odporúčaniami a predchádzajúcimi rámcami.

Výsledky

Autori predstavujú postupný (krok za krokom) skríning spánku. 

V kroku 1 autori načrtnú všeobecný skríning spánku zložený z 3 otázok. 

• Koľko hodín spánku zvyčajne dostanete?
• Cítiš sa počas bdenia oddýchnuto?
• Ako by ste zhodnotili svoju celkovú kvalitu spánku: veľmi dobrú, skôr dobrú, skôr zlú alebo veľmi zlú?

Získanie informácií o množstve a kvalite spánku ešte pred začiatkom subjektívneho vyšetrenia vám môže pomôcť viesť cielenejšie otázky. Ak osoba uvádza, že spí menej ako 7 hodín, necíti sa oddýchnuto, alebo hodnotí svoj spánok ako priemerný či veľmi zlý, klinik by mal v kroku 2 zisťovať, či jej muskuloskeletálne ťažkosti ovplyvňujú spánok. 

Krok 2 prináša dôležité rozlíšenie: spôsobuje porucha spánku sťažnosť na bolesti pohybového aparátu, alebo je bolesť naopak spúšťačom horšieho spánku? Hoci sa môže na prvý pohľad zdať, že tento rozdiel nie je až taký podstatný, oveľa väčší zmysel má konať vtedy, keď identifikujete základný problém so spánkom, ktorý môže bolesť zosilňovať. 

• Je spánok narušený kvôli bolesti?
• Alebo tu problémy so spánkom existovali už pred začiatkom bolesti?

Keď toto poznáme, lepšie si uvedomíme, či by sme mali riešiť priamo aj bolesť pohybového aparátu, alebo samotnú poruchu spánku.

V kroku 3 sa odporúča skríning „veľkej trojky“ spánkových ochorení. „Veľká trojka“ spánkových porúch zahŕňa nespavosť, spánkové apnoe a syndróm nekludných nôh. 

Na zodpovedanie máte štyri otázky:

1. Máš problém zaspávať, vrátiť sa späť do spánku alebo sa budíš príliš skoro aspoň 3 noci v týždni už posledné 3 mesiace?
2. Ovplyvňuje to, že v noci zle spíte, aj vašu každodennú fungujúcu rutinu?
3. Chrápete hlasno alebo často, alebo vám niekto všimol, že počas spánku prestanete dýchať?
4. Keď sa večer snažíte uvoľniť alebo sa v noci vyspať, máte niekedy nepríjemné, nepokojné pocity v nohách, ktoré sa dajú zmierniť chôdzou alebo pohybom?

Keď sú prvé 2 otázky zodpovedané „áno“, odporúča sa nechať pacienta vyplniť Insomnia Severity Index. Skóre 15 alebo vyššie naznačuje klinickú insomniu a vyžaduje odporúčanie.

Ak sú otázky 1 až 3 zodpovedané „áno“, dotazník STOP-BANG sa môže použiť na skríning obštrukčného spánkového apnoe. Skratka znamená:

• Zabúdanie
• Únava cez deň
• P pozorovaná apnoe
• Vysoký Tlak krvi
• BBody mass index > 35
• Veku > 50 rokov
• O obvod krku (> 40 cm) 
• Pohlavie (muž)

Každé „Áno“ má pridelený bod. Skóre 3 alebo menej môže pomôcť vylúčiť prítomnosť obštrukčného spánkového apnoe so senzitivitu 77 %, ako uvádzajú autori. Ak sa to predpokladá, odporúča sa odoslanie na ďalšie vyšetrenie.

Ak je otázka 4 zodpovedaná kladne, autori odporúčajú podávanie diagnostického indexu pre syndróm nepokojných nôh (RLS-DI). RLS-DI pozostáva z 10 položiek a skóre sa pohybuje od −22, čo predstavuje žiadne nepokojné nohy, až po 20, ktoré znamená jasne vyjadrený syndróm nepokojných nôh. Skóre >11 je indikatívne pre syndróm nepokojných nôh. Potom by sme museli zistiť, či sa na vzniku syndrómu nepokojných nôh podieľa aj muskulárne-osteologický problém, napríklad neuropatická bolesť. Odporúčanie k lekárovi na diagnostiku je opodstatnené.

Otázky a myšlienky

Jedným z dôležitých aspektov zavedenia tohto pragmatického prístupu do praxe je vzťah pacient – terapeut, keďže poruchy spánku môžu vyžadovať riešenie prostredníctvom niektorých behaviorálnych zmien. V 2. časti sa zameriame na riešenie porúch spánku v manažmente muskuloskeletálnej bolesti. 

Denníky spánku môžu byť užitočným doplnkom na objektivizáciu porúch spánku a autori odporúčajú ich používanie aspoň počas týždňa alebo dvoch. Treba však povedať, že tieto denníky sú subjektívne a sú náchylné na skreslenie v dôsledku spomínania (recall bias) aj na rôznorodosť v presnosti. Keď sa denníky musia vypĺňať dlhšie obdobie, dodržiavanie (compliance) býva často neoptimálne. Pri zadávaní denníka spánku sa môže použiť Consensus Sleep Diary; ide o bezplatný nástroj vyvinutý odborníkmi, ktorý bol preukázateľne overený ako validný a spoľahlivý.

Komerčne dostupné nositeľné zariadenia sa dajú použiť aj na získanie prehľadu o spánkových vzorcoch pacientov s muskulárno-kostrovou bolesťou a problémami so spánkom. Keďže sú praktickejšie a dostupnejšie než zlatý štandard v podobe polysomnografie, takmer každý si vie sledovať svoj nočný spánok. Treba však uznať, že nie každé nositeľné zariadenie bolo overené voči zlatému štandardu, a preto musíme zostať opatrní. Okrem toho sa presnosť pri detekcii rôznych štádií spánku medzi jednotlivými zariadeniami výrazne líši. Preto sledovanie spánku pomocou nositeľných zariadení môže poskytnúť orientačnú informáciu o spánkových vzorcoch, ale odporúča sa používať ich spolu s ďalšími metódami hodnotenia, ako sú spánkové denníky. 

Ak u pacienta zachytíte poruchu spánku súvisiacu so vznikom muskuloskeletálnej bolesti, môžete použiť navrhnutý rámec na odporúčanie na ďalšie vyšetrenie spánkového režimu. Ako fyzioterapeuti nie sme zodpovední za diagnostiku porúch spánku, ale vieme ich pomôcť odhaliť v rámci skríningu. Okrem špecifických skríningových dotazníkov na spánok môžete začať aj s všeobecnejším hodnotením spánku. Autori odporúčajú používať Pittsburghský index kvality spánku (PSQI) a dotazník PROMIS na poruchy spánku s 4 alebo 8 položkami. Keďže čas potrebný na vyplnenie týchto dotazníkov sa uvádza ako kratší než 5 minút, PROMIS sa v praxi zjavne oplatí zaradiť, aby ste získali všeobecnú predstavu o spánku vášho pacienta. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Samozrejme, tento pragmatický prístup má isté obmedzenia, pričom najzrejmejšou je riziko zavedenia skreslenia, keďže neprebehol žiadny systematický proces vyhľadávania. Preto nevieme, ako boli štúdie zahrnuté alebo vylúčené. Je to ako pozerať sa z perspektívy autorov a už samotná táto perspektíva prirodzene ovplyvní pragmatický prístup, tak ako je prezentovaný. Vidia veľa ľudí s poruchami spánku, alebo nie? Sú v špecializovanej starostlivosti, kde majú prístup k špecializovaným nástrojom a meraniam? 

Dobrá správa je, že klinický komentár sa sústredil na praktický prístup, ktorý nám pomáha v každodennej klinickej praxi. Nemení to naše kompetencie tak, aby sme sa stali odborníkmi na spánok; je to určené na skríning spánkových porúch súvisiacich s muskuloskeletálnou bolesťou a v prípade potreby na postupné riešenie prostredníctvom odporúčania.

Keďže ide o klinický komentár, úroveň dôkazov je prirodzene nižšia než pri randomizovaných kontrolovaných štúdiách alebo systematických prehľadoch. Metodika nezahŕňa systematickú vyhľadávaciu stratégiu, vopred stanovené kritériá zaradenia ani hodnotenie rizika skreslenia, čo vytvára možnosť selekčného zaujatí. Inými slovami, autori mohli uprednostniť zahrnutie štúdií, ktoré podporujú ich navrhnutý rámec, pričom však transparentne neukazujú, ako sa dôkazy vyberali alebo ako sa vážili.

Silnou stránkou tohto prístupu je jeho vysoká zovšeobecniteľnosť pre klinickú prax. Autori úspešne prevádzajú komplexné a multidisciplinárne dôkazy – od spánkovej medicíny cez psychológiu až po vedu o bolesti – do pragmatického, na kroky rozdeleného rámca, ktorý sa dá jednoducho zaviesť do fyzioterapeutickej praxe. Stručne povedané, tento článok ponúka klinicky prínosný rámec založený na teoretických poznatkoch, no jeho závery by sa mali interpretovať opatrne vzhľadom na to, že chýba priame empirické overenie, systematická metodika a opieranie sa o sekundárne dôkazy.

Záverečné posolstvá

Spánok nie je len príznak — aktívne ovplyvňuje bolesť aj zotavenie. Keď pacienti hlásia poruchy spánku, nemali by sme sa len na ne odvolať v dokumentácii. Mali by sme ísť ďalej a skríningom zistiť možné základné príčiny, ktoré stoja za muskuloskeletálnymi bolestivými stavmi. Aktuálny rámec nám pomáha určiť, či je prítomná dysfunkcia spánku a ak áno, do akej miery. Samotný rámec je navrhnutý ako skríningový nástroj, nie ako diagnostický nástroj. Ak sa identifikuje dysfunkcia spánku a považuje sa za faktor, ktorý sa podieľa na vzniku alebo pretrvávaní muskuloskeletálnej bolestivej poruchy, mali by ste pacienta odoslať na ďalšie vyšetrenie k odborníkom na spánok.

Odkaz

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Bolestivosť z dôvodu zlého spánku: Praktický sprievodca pre klinikov hodnotením a riešením porúch spánku u ľudí s muskuloskeletálnymi bolestivými stavmi. Jospt Open, 4(1), 12-22.