Úvod

Ľahké traumatické poškodenie mozgu vzniká v dôsledku priameho alebo nepriameho nárazu do hlavy, čo vedie k problémom s fungovaním mozgu. Väčšina pacientov sa zotaví do 14 dní, ale u niektorých sa vyskytnú dlhotrvajúce príznaky, ktoré negatívne ovplyvňujú kvalitu ich života. Medzi týmito hroziacimi príznakmi sú často hlásené závraty, točenie hlavy a poruchy rovnováhy. Vestibulárne poruchy sa považujú za hlavnú príčinu, pretože úraz hlavy mohol viesť k axonálnemu poškodeniu (ako je axonálne poranenie, kontúzia mozgu, nekróza), čo viedlo k štrukturálnym zmenám vnútorného ucha, vestibulokochleárneho nervu, vestibulospinálneho traktu a centrálneho vestibulárneho traktu. 

Vestibulárna rehabilitačná terapia (VRT) je základným prístupom k liečbe vestibulárnych symptómov a zdá sa, že je obzvlášť relevantná vzhľadom na mierne traumatické poškodenie mozgu. VRT pôsobí prostredníctvom 3 rôznych mechanizmov: adaptácie, substitúcie a habituácie. 

Hoci účinok VRT bol široko skúmaný, tento systematický prehľad poskytuje nedávny prehľad dôkazov. Zahrnutie vysokokvalitného výskumu na podloženie rehabilitácie pre mierne traumatické poranenie mozgu stratégie liečby vestibulárnych symptómov

Metódy

V rámci tohto systematického prehľadu literatúry s metaanalýzami sa systematicky skúmala dostupná literatúra o RCT. Zahrnuté boli kontrolované štúdie a kohortové štúdie. Zahrnuté boli rôzne spôsoby VRT (domáce, skupinové sedenia...). 

Primárnym výsledkom bola závažnosť vestibulárnych symptómov, ktorá sa posudzovala pomocou niekoľkých validovaných nástrojov: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) a Balance Error Scoring System (BESS).

DHI je 25-položkový dotazník hodnotiaci vlastný vnímaný vplyv závratov na fyzické, emocionálne a funkčné oblasti, pričom skóre sa pohybuje od 0 (žiadny hendikep) do 100 (ťažký hendikep).

VOMS hodnotí poruchy vestibulárnej a očnej motoriky prostredníctvom provokácie symptómov počas špecifických úloh vrátane hladkého sledovania, horizontálnych a vertikálnych sakád, konvergencie, horizontálneho vestibulo-okulárneho reflexu (VOR) a vizuálnej citlivosti na pohyb (VMS).

PCSS je subjektívna symptómová škála, v ktorej pacienti hodnotia závažnosť 22 symptómov súvisiacich s otrasom mozgu od 0 do 6, pričom maximálne skóre je 132.

BESS hodnotí posturálnu stabilitu počítaním chýb rovnováhy počas rôznych statických postojov vykonávaných na pevnom a penovom povrchu. Každý postoj umožňuje až 10 chýb s maximálnym počtom 30 chýb na jeden povrch. Upravená verzia (mBESS) hodnotí rovnováhu len na pevnom povrchu.

Sekundárnym výsledkom bol počet jednotlivcov, ktorí boli očistení, aby sa vrátili k normálnej funkcii.

Získavanie údajov a posúdenie rizika zaujatosti

Údaje získané z plných textov článkov zahŕňali dizajn štúdie, základné charakteristiky účastníkov, typ a frekvenciu vestibulárnej rehabilitácie. rehabilitácie pre mierne traumatické poranenie mozgu, obdobie sledovania a uvádzané výsledky. Výber údajov a posúdenie rizika zaujatosti vykonali nezávisle dvaja recenzenti s použitím štandardizovaného formulára na zber údajov.

Riziko zaujatosti v randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa hodnotilo pomocou nástroja Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), zatiaľ čo nerandomizované klinické štúdie a kohortové štúdie sa hodnotili pomocou nástroja ROBINS-I.

Štatistické analýzy 

Na kombináciu výsledkov z rôznych štúdií sa použil model náhodných efektov. Pre kontinuálne výsledky sa vypočítal štandardizovaný priemerný rozdiel (SMD) s 95 % intervalom spoľahlivosti (CI), zatiaľ čo pre kategorické výsledky sa použili pomery rizika (RR) s 95 % CI. Výsledky sa považovali za štatisticky významné, keď bola p-hodnota nižšia ako 0,05.

Štatistická heterogenita medzi štúdiami sa posudzovala pomocou štatistiky I² a χ² testu, pričom hodnoty I² vyššie ako 50 % znamenali značnú heterogenitu. Ak boli pre výsledok zahrnuté viac ako dve štúdie, vykonala sa analýza citlivosti s cieľom preskúmať vplyv kvality štúdie na výsledky.

Pre každý výsledok sa vykonali samostatné metaanalýzy a analýzy podskupín sa vykonali pre päť oblastí hodnotenia VOMS. Keďže bol k dispozícii len malý počet štúdií, skreslenie publikácie nebolo možné vyhodnotiť pomocou lievikového grafu.

Istota dôkazov 

Kvalita dôkazov sa posudzovala podľa kritérií GRADE so štyrmi možnými hodnoteniami: vysoká, stredná, nízka a veľmi nízka. Kvalita dôkazov sa posudzovala na základe týchto faktorov: riziko zaujatosti, nekonzistentnosť, nepriamosť a nepresnosť.

Výsledky

Pri vyhľadávaní sa pôvodne identifikovalo 515 článkov a po odstránení duplikátov sa 475 článkov skontrolovalo podľa názvu a abstraktu. Posúdila sa vhodnosť 44 plných textov článkov, z ktorých 8 bolo zahrnutých do kvalitatívnej syntézy. Z nich 6 štúdií spĺňalo kritériá metaanalýzy, zatiaľ čo 2 kohortové štúdie boli vylúčené, aby sa zabránilo heterogenite. Neskupinové štúdie boli opisne zhrnuté na podporu alebo porovnanie zistení metaanalýzy.  

Celkovo bolo do kvalitatívnej analýzy zahrnutých 460 účastníkov, zatiaľ čo do metaanalýzy bolo zahrnutých 270 účastníkov. Z ôsmich štúdií zahrnutých do kvalitatívnej syntézy sa tri zameriavali na dospelých, dve na dospievajúcich, jedna na detskú populáciu, jedna na dospievajúcich aj dospelých a jedna zahŕňala účastníkov vo všetkých vekových skupinách.

V piatich štúdiách sa uplatňoval individuálny rehabilitačný prístup, ktorý kombinoval sedenia pod vedením terapeuta a domáce cvičenia. Tieto intervencie zahŕňali zmenu polohy kanálikov, habituačné cvičenia, stabilizáciu/adaptáciu pohľadu, substitučné stratégie a nácvik rovnováhy. Okrem toho tri štúdie zahŕňali krčnú a hrudnú manuálnu terapiu vrátane mobilizácie, manipulácie a techník mäkkých tkanív.

Trvanie intervencií sa pohybovalo od 4 do 8 týždňov a len dve štúdie zahŕňali následné hodnotenia, pričom obdobia monitorovania sa pohybovali od 1 do 6 mesiacov po intervencii.

6 štúdií zahrnutých do kvalitatívnych analýz sa považovalo za dôkaz úrovne 2 z dôvodu ich dizajnu RCT. Zahrnuté kohortové štúdie sa považovali za dôkaz 3. úrovne. 

Spomedzi 6 zahrnutých RCT mali 2 štúdie vysoké riziko zaujatosti z dôvodu nedostatočného utajenia rozdelenia, zatiaľ čo vo väčšine štúdií chýbalo zaslepenie účastníka a hodnotiteľa, ale považovali sa za štúdie s nízkym rizikom odchýlok od plánovaných intervencií. Len 1 štúdia mala vysoké riziko v oblasti 3 a určité obavy v oblastiach 2 a 5. Celkovo boli 2 zo 6 RCT vyhodnotené ako vysoko rizikové.

V prípade 2 kohortových štúdií bolo v jednej z nich nízke riziko skreslenia vo všetkých oblastiach, zatiaľ čo v druhej sa preukázalo vysoké riziko pri meraní výsledkov, čo viedlo k celkovému posúdeniu závažného rizika.

Výsledky 

DHI

Účinok rehabilitácie pri ľahkom traumatickom poškodení mozgu na skóre v dotazníku Dizziness Handicap Inventory (DHI) sa hodnotil v 5 štúdiách (n = 206). Súhrnná analýza 4 štúdií ukázala malé, ale významné zlepšenie na konci liečby.

Po 4 mesiacoch sledovania sa v 2 štúdiách (110 účastníkov) nepreukázal žiadny významný rozdiel medzi skupinami.

Štúdie vylúčené z metaanalýzy uvádzali významné zlepšenia po liečbe, pričom väčšie prínosy boli pozorované u detí v porovnaní s dospelými. 

Skríning vestibulárnej/okulárnej motoriky

Dve RCT (n = 81) hodnotili účinok vestibulárnej rehabilitačnej terapie (VRT) na skóre VOMS, pričom preukázali významné celkové zlepšenie.

Analýza podskupín ukázala významné zlepšenie horizontálneho vestibulo-okulárneho reflexu a zrakovej pohybovej citlivosti, zatiaľ čo ostatné oblasti nevykazovali významné zmeny.

Okrem toho štúdia zahrnutá do kvalitatívnej syntézy uvádzala zníženie provokácie symptómov počas horizontálnych a vertikálnych sakád. 

Škála symptómov po otrase mozgu

Štyri štúdie (n = 214) hodnotili symptómy po otrase mozgu, hoci jedna štúdia bola zo súhrnnej analýzy vylúčená kvôli inému dotazníku. Súhrnné výsledky ukázali významné zlepšenie skóre PCSS po vestibulárnej rehabilitačnej terapii 

Poruchy rovnováhy: Skórovací systém pre chyby rovnováhy.  

Dve štúdie, ktoré zahŕňali 97 účastníkov, hodnotili rovnováhu pomocou BESS. Súhrnná analýza ukázala väčší pokles skóre v skupine VRT, ale účinok nebol štatisticky významný. 

V samostatnej štúdii sa uvádza významné zlepšenie rovnováhy po VRT. 

Analýzy návratu do práce/športu

V dvoch RCT sa hodnotil účinok individualizovaných multimodálnych intervencií vrátane VRT na návrat k športu/ práci. V oboch štúdiách sa uvádza, že účastníci v intervenčnej skupine sa zotavili rýchlejšie a mali väčšiu pravdepodobnosť návratu k činnosti. Metaanalýza ukázala pomer rizika 3,15 pre zdravotné odstránenie do 8 týždňov, pričom 78,3 % intervenčnej skupiny bolo odstránených v porovnaní s 37,5 % kontrol.

Posúdenie citlivosti

Analýzy citlivosti sa vykonali odstránením štúdií s vysokým rizikom zaujatosti. V prípade DHI sa účinok na konci liečby stal nevýznamným. V prípade PCSS zostalo významné zlepšenie nezmenené.

Otázky a myšlienky

Vzhľadom na rôznorodé mechanizmy poranenia a širokú škálu klinických prejavov u pacientov s ľahkým traumatickým poškodením mozgu (mTBI) sa môžu symptómy u jednotlivých osôb výrazne líšiť. Táto variabilita zdôrazňuje význam individuálneho, holistického prístupu k rehabilitácii. V tomto kontexte môžu veľmi rigidné výskumné protokoly zlyhať pri zachytení komplexnosti symptómov pacientov, a preto môžu obmedziť schopnosť vyhodnotiť skutočnú účinnosť vestibulárnej rehabilitácie po úraze. . pri ľahkom úraze mozgu.

Budúci výskum by sa mal zamerať na lepšie zohľadnenie viacrozmernej povahy symptómov mTBI. Patrí sem identifikácia kľúčových faktorov symptómov, vývoj štandardizovaných nástrojov hodnotenia na zachytenie týchto dimenzií a zlepšenie klasifikácie pacientov. Takéto prístupy by mohli pomôcť usmerniť cielenejšie a individualizovanejšie rehabilitačné intervencie.

Absencia jasného účinku VRT na návrat k športu alebo normálnej funkcii môže tiež odrážať obmedzenú individualizáciu liečebných protokolov použitých v niektorých štúdiách. Návrat k športu alebo práci závisí od špecifických fyzických a kognitívnych požiadaviek činností každého jednotlivca a zvyčajne si vyžaduje dôkladné základné posúdenie. Štandardizované protokoly používané vo výskume nemusia plne zohľadňovať tieto vysoko individuálne požiadavky.

Napokon, predchádzajúce zistenia naznačujú, že emocionálna oblasť dotazníka Dizziness Handicap Inventory (DHI) má tendenciu zlepšovať sa menej ako fyzická a funkčná oblasť po vestibulárnej rehabilitácii pri ľahkom traumatickom poškodení mozgu. Toto pozorovanie môže naznačovať, že samotná VRT má obmedzený vplyv na emocionálne symptómy, čo ďalej podporuje potrebu komplexnejšieho, multidisciplinárneho rehabilitačného prístupu pre osoby zotavujúce sa z mTBI.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Tento prehľad zahŕňal len malý počet štúdií a každá štúdia mala relatívne málo účastníkov, čo zavádza dôležité obmedzenia pre metaanalýzu.

Ak majú štúdie malé vzorky, ich výsledky sú náchylnejšie na náhodné odchýlky. V dôsledku toho môže jedna štúdia uvádzať veľký účinok liečby, zatiaľ čo iná môže zistiť malý alebo žiadny účinok, aj keď skutočný účinok leží niekde medzi nimi. Keď sa tieto malé štúdie skombinujú v metaanalýze, súhrnné odhady - ako napríklad štandardizovaný priemerný rozdiel (SMD) alebo pomer rizika (RR) - môžu byť preto skreslené alebo nadhodnotené.

V metaanalýzach sa na meranie heterogenity alebo variability medzi štúdiami bežne používa štatistika I². Ak je však počet zahrnutých štúdií malý, I² môže podhodnotiť skutočnú variabilitu medzi nimi. To môže viesť k nesprávnemu záveru, že štúdie sú konzistentné alebo homogénne, hoci v skutočnosti sa môžu podstatne líšiť z hľadiska výsledkov, metodiky alebo charakteristík účastníkov.

Okrem toho existovali rozdiely v spôsobe uvádzania výsledkov v jednotlivých štúdiách. Niektoré štúdie uvádzali zmeny od východiskovej hodnoty, zatiaľ čo iné prezentovali konečné priemerné hodnoty po intervencii. Tieto nezrovnalosti vo vykazovaní prispeli k rozdielom v interpretácii a porovnávaní výsledkov.

Záverečné posolstvá

Vestibulárna rehabilitácia je cennou intervenciou po ľahkej TBI

Vestibulárna rehabilitácia pri ľahkom úraze mozgu sa zdá, že znižuje závraty a symptómy po otrase mozgu, pričom sa pozorovali zlepšenia vo výsledkoch, ako sú DHI, VOMS a PCSS. 

Zameranie sa na vestibulárny systém môže zlepšiť špecifické poruchy

VRT sa zdá byť obzvlášť účinná pri vestibulo-okulárnych deficitoch vrátane horizontálneho vestibulo-okulárneho reflexu (VOR) a zrakovej citlivosti na pohyb. Tieto zistenia zdôrazňujú význam stabilizácie pohľadu, habituácie a adaptačných cvičení v rehabilitácii pri ľahkom traumatickom poškodení mozgu programy.

Zlepšenie rovnováhy je menej zreteľné

Výsledky naznačujú, že zotavenie rovnováhy po mTBI môže závisieť od viacerých systémov (vestibulárneho, cervikálneho, vizuálneho a senzomotorického) a môže vyžadovať širšie rehabilitačné stratégie.

Multimodálna rehabilitácia môže pacientom pomôcť vrátiť sa k aktivite skôr

Programy kombinujúce VRT s inými intervenciami (ako je manuálna terapia krčnej chrbtice alebo individuálne cvičenie) môžu pomôcť pacientom rýchlejšie sa zotaviť a vrátiť sa skôr k športu alebo práci, hoci súčasné dôkazy sú obmedzené a neisté.

Rehabilitácia by mala byť individualizovaná

Príznaky po ľahkej TBI sa značne líšia v závislosti od mechanizmu poranenia, postihnutých systémov a charakteristík pacienta. Fyzioterapeuti by mali uprednostňovať individuálne rehabilitačné programy, ktoré integrujú vestibulárnu, krčnú a funkčnú rehabilitáciu na základe individuálnych hodnotiacich zistení.

Oslovte pacienta nielen s vestibulárnymi príznakmi

Vestibulárna rehabilitácia má tendenciu zlepšovať fyzické a funkčné symptómy, ale emocionálne aspekty (napríklad úzkosť alebo strach súvisiace so závratmi) sa môžu zlepšiť menej. To zdôrazňuje význam holistického, multidisciplinárneho prístupu, ktorý môže zahŕňať psychologickú alebo kognitívnu podporu.

Máte záujem dozvedieť sa viac o vestibulárnej rehabilitácii? Vypočujte si túto epizódu podcastu Physiotutors. 

Odkaz

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Účinnosť vestibulárnej rehabilitačnej terapie pri ľahkom traumatickom poškodení mozgu: Systematický prehľad a metaanalýza. J Head Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.