Úvod

Choroby rotátorovej manžety (RCD) patria medzi najčastejšie príčiny bolesti ramena a funkčného postihnutia. Zahŕňajú spektrum stavov od tendinopatie až po plnotkstopové ruptúry. Čiastočné ruptúry rotátorovej manžety tvoria významnú časť týchto prípadov, no optimálny prístup k manažmentu stále nie je jasný. Tento veľký systematický prehľad je prvý svojho druhu, ktorý komplexne syntetizuje dostupné dôkazy o možnostiach liečby manažmentu čiastočnej ruptúry rotátorovej manžetys cieľom pomôcť klinickým pracovníkom identifikovať tie najúčinnejšie stratégie manažmentu.

Metódy

Tento systematický prehľad sa riadi usmerneniami PRISMA, PRISMA-S a TRACiS.

Podmienky zaradenia a vylúčenia

Táto recenzia zahrnula klinické štúdie v angličtine so zameraním na dospelých (≥18 rokov) s potvrdenými ruptúrami rotátorovej manžety v rámci parciálnej (čiastočnej) hrúbky, ktoré boli diagnostikované klinickým vyšetrením alebo zobrazovaním. Do hodnotenia boli zahrnuté štúdie s chirurgickými aj nechirurgickými intervenciami vrátane porovnávacích štúdií aj štúdií s jednou skupinou (single-arm). Zo štúdií boli vylúčené práce týkajúce sa asymptomatických jedincov, zvieracích alebo kadaveróznych modelov a in vitro výskumu. 

Identifikácia štúdie 

Lekárske databázy sa systematicky prehľadávali. Aby sa dosiahol čo najkomplexnejší prehľad, autori zaradili štúdie hodnotiace jednotlivé prístupy k liečbe samostatne, čo umožnilo nepriame porovnania naprieč rozsiahlym súborom dôkazov. Nehirurgické intervencie sa spojili do jednej kategórie, aj napriek rôznorodosti prístupov popísaných v literatúre. Tento postup zvýšil inkluzívnosť a znížil riziko výberového skreslenia, pričom autori zároveň uznali, že môže zároveň zvýšiť klinickú heterogenitu a ovplyvniť interpretáciu výsledkov.

Skríning a zber údajov 

Dvaja nezávislí hodnotitelia preosiali názvy, abstrakty a plné texty a extrahovali údaje podľa vopred stanovených kritérií zaradenia a vylúčenia. Ak sa vyskytli nezhody, vyriešili sa diskusiou s tretím autorom. Pri každej štúdii sa údaje o výsledkoch extrahovali z hodnotenia na poslednom sledovaní pomocou Constant Score (CS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score a Visual Analog Scale (VAS) ako primárnych ukazovateľov výsledkov.

Analýza údajov

Autori použili vážené priemery na porovnanie celkových výsledkov medzi chirurgickými a nechirurgickými skupinami, čo umožnilo absolútne porovnanie medzi štúdiami. Rozdiely priemerov sa vypočítali len v rámci chirurgických podskupín, keď boli k dispozícii priame porovnania.

Na zohľadnenie heterogenity medzi štúdiami bol použitý model s náhodnými účinkami, pričom sa heterogenita hodnotila pomocou I², τ² a chí-kvadrátových štatistík. Úrovne heterogenity sa interpretovali pomocou štandardných prahov od nízkej po značnú. Na vizuálne znázornenie zhrnutých odhadov a variability naprieč štúdiami sa použili forest ploty.

Štatistická významnosť bola nastavená na p < 0,05. Keď boli dáta nedostatočné pre meta-analýzu, namiesto toho sa použili deskriptívne štatistiky. Celkovo autori výslovne zohľadnili heterogenitu a jej možný vplyv na interpretáciu zhrnutých výsledkov.

Výsledky

Do systematického prehľadu bolo zahrnutých 33 štúdií, spolu s 1 818 účastníkmi 

Artroskopia vs. konzervatívna liečba bez chirurgického zákroku 

Štúdia úrovne IIc zahŕňala 127 pacientov, pričom porovnávala artroskopickú operáciu (n = 50) s konzervatívnou, teda nechirurgickou liečbou (n = 77) pri ruptúrach rotátorovej manžety; údaje boli špecificky vyťažené pre parciálne (čiastočné) ruptúry plnohrúbky.

Pomocou skóre ASES ukázala chirurgická liečba výrazne väčšie zlepšenie než ne chirurgický postup pri manažmente čiastočnej ruptúry rotátorovej manžety. V chirurgickej skupine zaznamenal väčší podiel pacientov výrazné zlepšenie bolesti ramena a funkcie v porovnaní s ne chirurgickou skupinou. Konkrétne, 88 % pacientov v chirurgickej skupine sa zlepšilo o viac než 30 % oproti východiskovým hodnotám, zatiaľ čo v ne chirurgickej skupine to bolo 61 %. Zároveň 86 % pacientov v chirurgickej skupine dosiahlo zlepšenie o viac než 50 % v porovnaní so 44 % v ne chirurgickej skupine.

Celkovo v tejto štúdii artroskopická liečba dosiahla lepšie výsledky než konzervatívna liečba, a to na základe funkčných aj ukazovateľov bolesti.

Artroskopia 

Jedna štúdia úrovne II RCT zahŕňajúca 78 pacientov porovnávala okamžitú artroskopickú reparáciu rotátorovej manžety s odloženou reparáciou po šiestich mesiacoch nechirurgickej liečby pri manažmente čiastočného poranenia rotátorovej manžety. Výsledky zahŕňali Constantov skóre (CS), ASES skóre a VAS.

V oboch skupinách sa v porovnaní so začiatkovým stavom prejavili výrazné zlepšenia vo všetkých ukazovateľoch. Po šiestich mesiacoch mala skupina, ktorá absolvovala prvotnú konzervatívnu (nechirurgickú) liečbu, lepšie skóre ASES a nižšie hodnoty VAS; tento rozdiel sa však do dvanásťmesačného sledovania vytratil, pričom obidve skupiny vykazovali porovnateľné výsledky.

Ide o dôležité obmedzenie súvisiace s časovým hodnotením: tvrdiť, že jedna stratégia je „lepšia“, na základe výsledkov po šiestich mesiacoch by bolo zavádzajúce, pretože zjavný rozdiel medzi skupinami už nebol prítomný po dvanástich mesiacoch. V tomto prípade zistenia naznačujú rozdiel v rýchlosti alebo načasovaní zotavenia skôr než jasne lepší výsledok.

Debridement vs. rekonštrukcia

Dve štúdie (n = 125) porovnali debridement (n = 59) s rekonštrukciou (n = 66) pri parciálnych ruptúrach rotátorovej manžety so sledovaním po 18 mesiacoch. Výsledky zahŕňali Constantov skóre (CS), ASES skóre a VAS.

V oboch štúdiách sa preukázali významné zlepšenia v rámci skupín od predoperačného po pooperačné hodnotenie. Výsledky sa však líšili medzi štúdiami v porovnaní medzi skupinami. V jednej zo štúdií skupina po rekonštrukcii dosahovala významne väčšie zlepšenie než skupina po debridemente vo všetkých sledovaných výsledkoch. Naopak, v druhej štúdii sa medzi oboma liečebnými skupinami nezistili štatisticky významné rozdiely.

Transtendinózny vs. dokončenie trhliny 

Transplantendonová oprava zachová neporušenú časť šľachy a opraví čiastočné natrhnutie priamo na mieste. Naproti tomu „tear completion“ (dokončovacia) oprava najprv premení čiastočne hrubé natrhnutie na plnopríčinné (plnoplošné) natrhnutie a až potom ho opraví. Teoretickou výhodou transplantendonovej opravy je zachovanie vlastného (nativného) tkaniva šľachy, zatiaľ čo „tear completion“ môže priniesť lepšiu vizualizáciu a jednoduchší prístup pre samotnú opravu.

Táto analýza zahŕňala päť štúdií (n = 342), ktoré porovnávali fixáciu cez šľachu (n = 170) a opravu s dokončením ruptúry (n = 172); väčšina z nich boli randomizované kontrolované štúdie (úroveň dôkazov II) a jedna štúdia mala úroveň dôkazov III. Výsledky zahŕňali Constantov skóre (CS), skóre ASES a VAS, pričom sledovanie trvalo minimálne šesť mesiacov až po tri roky.

Vo všetkých štúdiách obe chirurgické techniky viedli k významným zlepšeniam oproti východiskovým hodnotám vo všetkých uvádzaných ukazovateľoch výsledkov. Pri porovnaní prístupu transtendon a prístupu s dokončením/uzáverom slzu však neboli zistené žiadne štatisticky významné rozdiely medzi skupinami.

Dve ďalšie štúdie zamerané výhradne na transtendinóznu reparáciu (n = 85) tiež preukázali pooperačné zlepšenie, no bez štatisticky významných zistení. Celkovo sa zdá, že obe techniky sú približne rovnako účinné: v rámci skupín sa pozorujú konzistentné zlepšenia, ale neukazuje sa jasná prevaha jednej metódy nad druhou pri manažmente parciálnej ruptúry rotátorovej manžety.

Nechirurgická liečba 

Celkovo 22 štúdií, vrátane 1 146 pacientov, skúmalo nechirurgickú liečbu čiastočných ruptúr manžety rotátorov. Väčšina boli randomizované kontrolované štúdie (úroveň II dôkazov), pričom jedna mala úroveň III a jedna úroveň IV. Na účely analýzy sa všetky nechirurgické intervencie zoskupili do jednej kategórie, aj keď existovala výrazná variabilita typov liečby (napr. injekcie, fyzioterapia, rázovovlnná terapia a biologické liečby). To prináša významnú klinickú heterogenitu a môže to obmedziť priame porovnanie jednotlivých intervencií.

Celkovo väčšina štúdií uvádzala významné zlepšenia v rámci skupiny v bolesti a funkcii v čase. Medzi skupinami však výsledky vychádzali rôzne. Niektoré intervencie sa ukázali ako lepšie než iné alebo placebo, napríklad PRP, sodná hyaluronátová látka, nervové blokády, terapie kmeňovými bunkami zo stromálneho tukového tkaniva a liečba rázovými vlnami mimo tela (extracorporeal shockwave therapy). V niekoľkých štúdiách tieto možnosti prekonali kortikosteroidné injekcie alebo „falošnú“ (sham) liečbu.

Napriek tomu mnohé štúdie nezistili štatisticky významné rozdiely medzi liečebnými skupinami, čo poukazuje na nejednotné dôkazy naprieč neinvazívnymi (nechirurgickými) postupmi. Celkovo síce neinvazívna liečba vo všeobecnosti zlepšuje výsledky, v rámci štúdií sa však žiadna jediná konzervatívna intervencia konzistentne neukázala ako lepšia než ostatné.

Slzenie ako hlavná komplikácia 

Z desiatich štúdií zaoberajúcich sa chirurgickou liečbou parciálnych ruptúr rotátorovej manžety hodnotilo mieru rekanalizácie (retear) päť štúdií ako výsledok, najčastejšie s využitím pooperačného zobrazovania podľa Sugaya klasifikácie.

Celkovo boli miery opätovného pretrhnutia nízke (6,3 %) naprieč štúdiami. Vo väčšine analýz sa nepreukázali žiadne štatisticky významné rozdiely medzi chirurgickými technikami. Objavili sa však určité vzorce: jedna štúdia uviedla vyššiu mieru opätovného pretrhnutia pri reparácii „tear completion“ v porovnaní s reparáciou transtendón, najmä pri léziách na burzálnej strane, zatiaľ čo ďalšia zistila opätovné pretrhnutia len v skupine „tear completion“. Iné štúdie uviedli buď žiadne opätovné pretrhnutia, alebo žiadne významné rozdiely medzi skupinami.

Niekoľko štúdií vôbec neuvádzalo výskyt reruptúry, alebo ho spomínalo len v diskusii, čo poukazuje na nekonzistentné podávanie výsledkov. Celý záver je však vzhľadom na nízky počet udalostí, variabilitu chirurgických techník a nejednotnosť v uvádzaní údajov obmedzený. Výsledky týkajúce sa rozdielov v miere reruptúry medzi jednotlivými chirurgickými prístupmi preto zostávajú len čiastočne interpretovateľné.

Hodnotenie metodologickej kvality 

Riziko skreslenia (bias) sa hodnotilo pomocou Cochrane Risk of Bias Tool pre randomizované aj nerandomizované štúdie. Zo 33 zahrnutých štúdií bolo 28 RCT, pričom randomizácia bola vo všeobecnosti robustná, čo pomohlo znížiť selekčný bias.

Celkovo bola výkonnosť a selekčná zaujatosť nízka až stredná, najmä vďaka častému používaniu zaslepenia. Opotrebovanie (attrition) aj detekčná zaujatosť boli vo všeobecnosti tiež dobre pod kontrolou. Prehľadové (reporting) zaujatosť sa však naprieč štúdiami identifikovala ako významný problém.

Na záver: celková metodologická kvalita bola zmiešaná—od dobre realizovaných štúdií s nízkym rizikom zaujatosti až po iné štúdie s vyšším rizikom vo viacerých oblastiach.

Metaanalýza 

Vzhľadom na metodologické rozdiely a variabilitu v uvádzaní výsledkov bolo do štatistického porovnania zahrnutých iba 25 štúdií. Niektoré štúdie boli vylúčené z konkrétnych dôvodov: Dve štúdie pre chýbajúce hodnoty štandardnej odchýlky a jedna preto, že neobsahovala vhodnú porovnávaciu skupinu.

Okrem toho boli zo štatistickej analýzy vylúčené štyri štúdie, ktoré uvádzali iba výsledky na škále VAS, pretože sa pozornosť sústredila na ASES a Constant Score (CS).

Otázky a myšlienky

Konzervatívna liečba zahŕňala široké spektrum intervencií, vrátane fyzioterapie, kortikosteroidových injekcií, plazmy bohatej na trombocyty (PRP) a ďalších nefarmakologických postupov bez operácie. Tieto metódy sa výrazne líšia mechanizmom účinku aj silou dôkazov, ktoré podporujú ich používanie. Keď sa zoskupia do jednej kategórie „konzervatívna starostlivosť“, analýza tým implicitne predpokladá určitú mieru klinickej rovnocennosti, ktorá nemusí zodpovedať praxi v bežnom živote.

Táto heterogenita sťažuje interpretáciu výsledkov. Pozitívny výsledok, ktorý sa pozoroval v konzervatívnej skupine, môže byť z väčšej časti spôsobený jedným účinným zákrokom, zatiaľ čo ostatné prispievajú len minimálne alebo vôbec. Naopak, zlučovanie veľmi účinných a menej účinných liečebných postupov môže zmierniť zistiteľné rozdiely medzi konzervatívnym a chirurgickým manažmentom. Štúdia preto rieši najmä širšiu otázku, či je chirurgický zákrok lepší než konzervatívna liečba, no ponúka len obmedzený pohľad na to, ktoré konkrétne intervencie sú najúčinnejšie.

Ellmanova klasifikácia zaraďuje čiastočné trhliny rotátorovej manžety podľa hĺbky a lokalizácie — od nízkostupňových (<3 mm) po vysokostupňové (>6 mm) lézie. Aj keď predchádzajúci výskum naznačuje, že závažnosť trhliny môže súvisieť s intenzitou ťažkostí a s odpoveďou na liečbu, spoľahlivosť a klinická využiteľnosť tejto klasifikácie sa spochybňovali. V tejto analýze sa tento faktor neobjasnil nijako významne, čo zdôrazňuje potrebu ďalšieho výskumu, aby sa lepšie identifikovalo, ktorí pacienti budú s najväčšou pravdepodobnosťou profitovať z operačnej liečby versus konzervatívnej liečby pri manažmente čiastočnej trhliny rotátorovej manžety. V tomto kontexte môže klasifikácia závažnosti trhliny predstavovať dôležitú premennú na stratifikáciu pacientov a na usmernenie viac individualizovaných liečebných postupov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Tento systematický prehľad a metaanalýza spojili, teda „zoskupili“, výsledkové údaje z viacerých štúdií, ktoré hodnotili buď chirurgickú, alebo konzervatívnu liečbu parciálnych (čiastočných) ruptúr rotátorovej manžety. Zoskupovanie údajov týmto spôsobom zvyšuje štatistickú silu a dokáže poskytnúť presnejšie odhady účinku liečby než samotné jednotlivé štúdie. Keďže však len málo štúdií priamo porovnávalo chirurgický postup a konzervatívnu starostlivosť v rámci tej istej štúdie, účinky liečby sa odhadovali prostredníctvom nepriamych porovnaní medzi oddelenými skupinami pacientov. Takéto analýzy sú prirodzene náchylnejšie na skreslenie (bias), pretože rozdiely východiskových charakteristík, závažnosti ruptúry a dizajnu štúdie môžu ovplyvniť výsledky nezávisle od samotných intervencií.

Jedným z obzvlášť dôležitých limitov je, že združené porovnanie medzi chirurgickou a nechirurgickou liečbou vychádzalo predovšetkým z hodnôt v konečnom sledovaní, nie z porovnaní v štandardizovaných časových bodoch. To znamená, že štúdie hodnotiace výsledky v rôznych momentoch zotavovania mohli byť zahrnuté spolu, aj keď sa účinky liečby v čase môžu výrazne meniť. V dôsledku toho môže záver, že „chirurgia je lepšia než nechirurgická liečba“, preceňovať dôkazy: zdáňlivá výhoda môže čiastočne odrážať rozdiely v načasovaní follow-upu a pozorované rozdiely zostali pod prahmi, ktoré sú klinicky významné.

Jedným výrazným obmedzením analýzy bola značná štatistická heterogenita, ktorú autori uviedli. Podľa vyšetrovateľov táto heterogenita pravdepodobne vyplývala z rozdielov v dizajne štúdií, demografii pacientov a charakteristikách sĺz naprieč zahrnutými štúdiami. Takáto variabilita sťažuje určiť, či pozorované rozdiely vo výsledkoch naozaj odrážajú účinnosť liečby, alebo či sú ovplyvnené rozdielmi v populáciách, ktoré sa navzájom porovnávajú. 

Zaujímavo, heterogenita sa zdá byť výraznejšia najmä v analýzach, ktoré porovnávajú chirurgické a konzervatívne prístupy. To pravdepodobne súvisí so širokou škálou intervencií, ktoré sú zahrnuté v kategórii konzervatívnej liečby. Naproti tomu heterogenita bola nižšia v porovnaniach medzi chirurgickými technikami, čo naznačuje vyššiu metodologickú aj klinickú zhodu naprieč týmito štúdiami a možno aj robustnejšie a spoľahlivejšie zovreté (poukladané) odhady v tejto podskupine.

Použitie pokročilejších štatistických prístupov, ako sú modely so zmiešanými efektmi zahŕňajúce závažnosť slzenia a ďalšie relevantné charakteristiky pacienta, by potenciálne mohlo znížiť heterogenitu a pomôcť identifikovať podskupiny, ktoré s väčšou pravdepodobnosťou budú profitovať z chirurgickej alebo konzervatívnej liečby. 

Záverečné posolstvá

• Chirurgická liečba vykazuje o niečo lepšie výsledky než konzervatívny prístup, no rozdiely sú vo všeobecnosti pod klinicky významnými hranicami, čo naznačuje len obmedzenú skutočnú prevahu v praxi.
• Skoré rozdiely medzi skupinami by sa nemali automaticky interpretovať ako skutočná superiorita liečby, pretože aspoň jedno porovnanie ukázalo, že významný rozdiel po šiestich mesiacoch sa do dvanástich mesiacov stratil.
• Tvrdenie, že chirurgický zákrok je lepší než konzervatívna liečba, treba interpretovať opatrne, pretože kumulovaná analýza bola založená hlavne na nepriamych porovnaniach posledného sledovania naprieč štúdiami s rôznou dĺžkou follow-upu a rozdiely aj tak zostali pod hranicami, ktoré by boli klinicky významné
• Konzervatívna liečba zostáva relevantným prístupom prvej voľby pri manažmente parciálneho ruptúry rotátorovej manžety, pričom väčšina pacientov zaznamená zmysluplné zlepšenie bolesti a funkcie.
• „Konzervatívna liečba“ je veľmi rôznorodá (fyzioterapia, injekcie, PRP atď.), takže výsledky sa nedajú pripísať jednej konkrétnej intervencii.
• Celkové závery podporujú, že manažment parciálnych ruptúr rotátorovej manžety nemožno zredukovať na jednoduchú dichotómiu „operácia vs. rehabilitácia“.
• Aktuálne dôkazy naznačujú potrebu individualizovaného rozhodovania, nie prístup „jedna veľkosť pre všetkých“.
• Faktory pacienta, ako je závažnosť ruptúry, typ symptómov a úroveň funkčného obmedzenia, pravdepodobne zohrávajú kľúčovú úlohu pri výsledkoch, no v súčasných dôkazoch nie sú konzistentne zohľadňované.
• Ellmanova klasifikácia môže byť relevantná pre stratifikáciu, no jej klinická použiteľnosť a spoľahlivosť zostávajú obmedzené, čo poukazuje na potrebu lepších prediktívnych nástrojov.
• Budúci výskum by sa mal zamerať na to, aby sa zistilo, ktorým pacientom konkrétne konzervatívne alebo chirurgické intervencie najviac pomáhajú — namiesto porovnávania širokých kategórií liečby.

Odkaz

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Chirurgická vs. nechirurgická liečba parciálnych ruptúr rotátorovej manžety: systematický prehľad a metaanalýza z hromadne združených štúdií s nepriamym porovnaním. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).