Úvod

Endometrióza je stav, pri ktorom endometriálnemu typu podobné tkanivo rastie mimo maternice a súvisí s príznakmi, ako je bolesti v oblasti panvy, neplodnosť, dysmenorea a dyspareúnia. Hoci sa bežne používajú zobrazovacie metódy, ako je MRI a ultrazvuk, laparoskopie sa stále považuje za zlatý štandard v diagnostike, pretože ložiská nemusia byť vždy na zobrazovaní viditeľné. Diagnostika býva často oneskorená, zvyčajne trvá 5 až 8 rokov, čo môže viesť k menej optimálnym výsledkom pre pacientky.

Pacienti s endometriózou môžu mať aj nešpecifickú bolesť krížov (LBP), čo môže viesť k prekrývaniu medzi týmito dvoma stavmi. Fyzioterapeuti by si mali všímať tieto podobnosti a rozpoznať signály naznačujúce endometriózu pri LBP, aby podporili správne zvládanie a pomohli znížiť diagnostické oneskorenie.

Metódy

Výskum vzťahu medzi bolesťou krížov a endometriózou je obmedzený. Delphi štúdie ponúkajú metódu, ako zbierať a porovnávať dôkazy a dosiahnuť konsenzus na základe názorov odborníkov v oblastiach, kde sú dôkazy vzácne.

Štúdia zahŕňala tri kolá dotazníkov (obr. 1). Prvé dve kolá vyplnili dva samostatné tímy expertov — jeden so zameraním na endometriózu a druhý na bolesti krížov. V treťom kole sa oba tímy spojili, aby sa dosiahla konečná dohoda. S prvým dotazníkom bol poskytnutý prehľad literatúry a s každým ďalším kolom boli zdieľané aj zhrnutia predchádzajúcich kôl. Štúdia bola naplánovaná tak, aby obsahovala tri kolá.

Autorka/autor štúdie pripravil/a zdieľaný dokument, ktorý zahŕňal ciele, metodiku, zhrnutie súčasných poznatkov o endometrióze a nízkej bolesti chrbta a aj preukázanú súvislosť medzi týmito dvoma stavmi. Spracovanie tohto zdieľaného dokumentu predchádzala rešerš odborných publikácií.

Výber expertov

Do dvoch samostatných podskupín boli na základe vopred stanovených kritérií zaradení odborníci na endometriózu (fyzioterapeuti so zameraním na panvové dno) a odborníci na bolesť krížov (fyzioterapeuti so zameraním na muskuloskeletálnu problematiku, skupina MSK). Každá podskupina zahŕňala minimálne deväť odborníkov. Toto číslo bolo zvolené v súlade s minimálnym počtom účastníkov odporúčaným pre Formálne konsenzuálne odporúčania (RCF) Francúzskym národným úradom pre zdravie (HAS).

Prvé kolo

Prvé kolo obsahovalo 3 časti:

1. Charakteristiky účastníkov a ich expertný status;
2. Otvorené otázky k klinickým záchytným znakom naznačujúcim endometriózu u pacientov s LBP. Účastníkom neboli poskytnuté žiadne položky. Požiadali ich, aby pre každý krok klinického uvažovania (anamnéza, klinické vyšetrenie a zhodnotenie po opätovnom vyšetrení) navrhli aspoň tri prvky, a aby ohodnotili ich klinický význam (nízky, stredný alebo vysoký). Klinický význam bol definovaný takto:
   • Nízke: mierne zvyšuje pravdepodobnosť endometriózy a musí sa kombinovať s ďalšími prvkami.
   • Stredné: stredne zvyšuje pravdepodobnosť a malo by sa kombinovať aspoň s jedným ďalším prvkom.
   • Vysoké: výrazne zvyšuje pravdepodobnosť a samo o sebe stačí na to, aby sa predpokladala endometrióza.
3. Tvrdenia o odporúčaní pacienta hodnotené na 7-bodovej Likertovej škále.

Druhé kolo 

Druhé kolo sa uskutočnilo samostatne v rámci každej podskupiny. Cieľom bolo dosiahnuť zhodu (konsenzus) v bodoch navrhnutých v prvom kole, zhodnotiť mieru súhlasu expertov pri položkách, ktoré sa blížili ku konsenzu, a vyhodnotiť nové položky, ktoré vyplynuli z preformulovaní navrhnutých v prvom kole.

Tretie kolo 

Cieľom tretej fázy bolo dosiahnuť konsenzus medzi oboma podskupinami. Dotazník preto obsahoval položky, ktoré boli v oboch podskupinách počas prvých dvoch kôl buď prijaté, alebo zostali neisté, ako aj položky odvodené od preformulovaní a pripomienok.

Kritériá analýzy 

1. kolo

Všetky navrhnuté položky boli ponechané aj pre druhé kolo. Zoskupili sa do tabuľky a zoradili sa podľa toho, ako často boli navrhované. Táto tabuľka bola zaslaná expertom spolu s druhým dotazníkom. Nereálne interpretovateľné alebo nevhodné odpovede boli vylúčené. Položky súvisiace so zasielaním/odporúčaním pacienta, hodnotené pomocou Likertovej škály, sa analyzovali podľa kritérií stanovených pre kolá 2 a 3.

Kolo 2 a 3

Odborníci hodnotili každú položku na 7-bodovej Likertovej škále (1 až 7). K zhode došlo vtedy, keď všetky hodnotenia boli buď ≤ 4, alebo ≥ 4. Všetky ostatné rozdelenia sa považovali za nesúlad.

Každá položka bola zatriedená takto:

• Silný súhlas (akceptované): Medián ≥ 6, zhoda medzi expertmi a všetky hodnotenia v rozmedzí [6–7]
• Relatívna zhoda (akceptovaná): Medián ≥ 5, zhoda medzi expertmi a všetky hodnotenia v rozmedzí [4–7] ALEBO všetky hodnotenia v rozmedzí [4–7] okrem jedného
• Nejasné: Medián medzi 4 a 7, pričom maximálne traja experti hodnotili ≤ 4
• Zamietnuté: Všetky ostatné situácie

Špeciálne prípady (na obmedzenie vplyvu odľahlých hodnôt)

• Ak bola mediánová hodnota > 5,5 a všetky hodnotenia boli v rozmedzí [6 – 7], okrem jedného (kolo 2) alebo dvoch (kolo 3) nižších hodnotení (< 7), daná položka sa považovala za vhodnú s vysokou mierou súhlasu
• Ak boli všetky hodnotenia v rámci [4–7], okrem jedného (2. kolo) alebo dvoch (3. kolo) hodnotení < 4, položka sa považovala za vhodnú s relatívnou zhodou

Doplnujúce kritérium

Prahová hodnota konsenzu pre úrovne klinickej dôležitosti bola nastavená na 75 %.

Výsledky

Účasť

V podskupine MSK odpovedalo na 1. kolo 9 z 10 expertov (90 %) a na 2. a 3. kolo 7 (70 %). V podskupine PP odpovedalo na 1. a 2. kolo 10 z 11 (90,9 %) a na 3. kolo 7 (63,6 %). Všetci experti absolvovali postgraduálne školenie z endometriózy alebo bolesti krížov. Približne polovica boli pedagógovia alebo mali skúsenosť s prednášaním. 47 % bolo členmi vedeckých spoločností, 37 % vyučovalo na školách fyzioterapie a traja sa podieľali na publikáciách.

Výsledky po absolvovaní kolies

V 1. kole vygenerovaných 64 položiek (MSK) a 61 (PP). Po 2. kole postúpilo do 3. kola 43 položiek (MSK) a 27 položiek (PP).

V 3. kole bolo prijatých 12 položiek (9 klinických zistení, ktoré naznačovali endometriózu pri LBP a 3 odporúčania na odoslanie).

Zahrnutý konsenzus o odporúčaní:

• Informovanie pacientok o podozrení na endometriózu a odporúčanie prediskutovať to s lekárom (silný súhlas)
• Odkaz na všeobecného lekára s písomným zhrnutím a pokračujúcou fyzioterapeutickou starostlivosťou (relatívna zhoda)

Analýza kôl

Výsledky boli stabilné medzi kolami 2 a 3 (bez významných zmien).

Väčšina záverečných položiek (82 %) bola pôvodne navrhnutá oboma skupinami; 18 % pochádzalo iba zo skupiny MSK.

Rozdiely medzi skupinami:

• PP experti boli selektívnejší pri položkách pre odber anamnézy
• Odborníci na MSK boli pri položkách na klinické vyšetrenie selektívnejší
• Menej nezhôd pri opätovnom hodnotení a položkách na odporúčanie

Otázky a myšlienky

Pokiaľ ide o bolesti panvy, do konsenzu sa dostali len položky týkajúce sa anamnézy, ktoré súviseli s panvovým zdravím a tráviacimi príznakmi. Silná dysmenorea bola jediným príznakom, ktorý dosiahol konsenzus ako „príznak“ poukazujúci na endometriózu pri bolesti krížov, čo vedie k odporúčaniu pacienta. Pokiaľ ide o bolesti krížov, do konsenzu sa dostala len prítomnosť cyklickej bolesti. Ostatné prvky anamnézy spomenuté vyššie však môžu byť stále klinicky relevantné a ľahko sa zapracujú do hodnotenia pacientov s bolesťou krížov.

Tieto zistenia sú v súlade s existujúcou literatúrou. A naratívny prehľad zdôrazňuje, že príznaky súvisiace s menštruáciou sú kľúčovými indikátormi a mali by viesť k odporúčaniu na vyšetrenie. V literatúre sú podporené aj tráviace ťažkosti a možné genetické faktory, spolu s dobre zavedenými príznakmi, ako je dysmenorea, chronická panvová bolesť, dyspareunia a infertilita.

Aj keď neexistuje jeden jednoznačný mechanizmus, ktorý by vysvetľoval súvislosť medzi endometriózou a bolesťou krížov, existuje niekoľko hypotéz. Jedným možným vysvetlením je prenesená bolesť z panvy do lumbosakrálnej oblasti. Okrem toho sa centrálna senzitizácia — ktorá sa často pozoruje u pacientok s endometriózou — môže ešte viac podieľať na prítomnosti bolesti krížov.

Zaujímavé je, že kazustika uvádzala endometriálne tkanivo lokalizované na telese L3 u 33-ročnej pacientky s opakovanou cyklickou rekurentnou bolesťou krížov, potvrdené pomocou MRI a chirurgickej biopsie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Tento výskum vychádza z diplomovej práce, a preto má prirodzené obmedzenia. Vykonal ho jeden výskumník, čo mohlo obmedziť rozsah práce. Ako uvádza autor, mohlo to zároveň zaviesť aj skreslenie potvrdzovania — s možnosťou, že niektoré otázky boli nastavené tak, aby smerovali k určitému záveru, a zároveň ponechané otvorené pre subjektívnu interpretáciu.

Napriek týmto obmedzeniam štúdia poskytuje cenný základ na identifikáciu klinických príznakov, ktoré môžu naznačovať endometriózu u pacientok prezentujúcich sa s bolestíou krížov. Zahrnutie len francúzskych fyzioterapeutov však môže obmedziť všeobecnú použiteľnosť zistení. Budúce Delphi štúdie so širším a rozmanitejším panelom odborníkov z rôznych regiónov a prostredí—vrátane gynekológov, pôrodných asistentiek a ďalších relevantných zdravotníckych pracovníkov—by mohli priniesť komplexnejšie poznatky a umožniť dôkladnejšiu identifikáciu prekrývajúcich sa príznakov medzi týmito stavmi.

Z metodologického hľadiska mohla použita štruktúrovaná forma otázok zaviesť skreslenie. Ak by sa popri kvalitatívnych metódach, ako je tematická analýza, doplnili aj odpovede s otvoreným znením, mohlo by to umožniť hlbšie preskúmanie vzťahu medzi bolestou krížov a endometriózou. Okrem toho sú potrebné ďalšie validačné štúdie na posúdenie senzitivity a špecificity identifikovaných klinických znakov.

Záverečné posolstvá

Hlavné znaky naznačujúce endometriózu v rámci LBP

• Silná dysmenorea (silná bolesť, neprítomnosť v škole/práci alebo odpor voči liečbe prvej voľby analgetikami) – najsilnejší konsenzus pre odporučenie.
• Bolesť dolnej časti chrbta ovplyvnená menštruačným cyklom – cyklický vzorec môže naznačovať endometriózu.
• Hlboká dyspareúnia (bolesť počas pohlavného styku).
• Chronická panvová bolesť lokalizovaná v podbrušku.
• Gastrointestinálne príznaky, ako je nadúvanie, zápcha, hnačka, nevoľnosť alebo bolesť pri trávení.
• Rodinná anamnéza u príbuzných v 1. stupni (matka, sestra) s endometriózou.
• Ďalšie sprievodné zdroje bolesti — môžu zvýšiť podozrenie, ale sú menej špecifické.

Zistenia z klinického vyšetrenia

• Reprodukcia alebo zhoršenie nízkej bolesti chrbta pri brušnom (hypogastrickom) viscerálnom palpovaní – môže naznačovať viscerálny podiel.

Úvahy pri opätovnom vyhodnotení

• Sledujte, či menštruačný cyklus vyvoláva alebo zhoršuje bolesti krížov, najmä ak sú prítomné aj ano-rektálne, močové alebo sexuálne príznaky.

Klinická integrácia

• Zahrňte skríning menštruačných a panvových príznakov do vyšetrení bolesti dolnej časti chrbta, aj keď pacienti prichádzajú s na prvý pohľad čisto muskuloskeletálnymi ťažkosťami.
• Uvedomte si, že referovaná bolesť z panvy a centrálna senzitizácia môžu prispievať k bolestiam krížov pri endometrióze.

Obmedzenia, ktoré treba mať na pamäti

• Väčšina dôkazov vychádza z odborného konsenzu medzi francúzskymi fyzioterapeutmi; zistenia nemusia byť prenositeľné na celosvetovú prax.
• Na podrobnejšie skúmanie sú potrebné kvalitné výskumy, ktoré objasnia súvislosť medzi bolesťou krížov a endometriózou. 

Odkaz

Cély, J. (2025). Pretrvávajúce bolesti krížov: ktoré „red flags“ z musculoskeletal vyšetrenia a manažmentu signalizujú podozrenie na endometriózu? Odporúčania navrhnuté v štúdii Delphi. Fyzioterapia, Revue.