Úvod

Svaly gluteus medius a gluteus minimus sú dôležité pre funkciu abduktorov bedra a pre efektívnu chôdzu. Natrhnutia ich šliach sa stále častejšie uznávajú ako prispievajúce faktory k laterálnej bolesti bedra a funkčným obmedzeniam, ako je napríklad Trendelenburgova chôdza. Hoci môže byť funkcia vážne narušená a vyžadovať operáciu na opravu poškodených šliach, odborná literatúra stále neponúka objektívne a spoľahlivé údaje o sile abduktorov bedra pred a po chirurgických zákrokoch. Väčšina správ sa opierala o subjektívne hodnotiace škály, ako je MRC škála, čo obmedzuje reprodukovateľnosť. Okrem toho, hoci chirurgická oprava má za cieľ obnoviť integritu šľachy, nie je jasné, či sa to premieta do zmysluplného návratu funkcie svalu a či závažnosť ruptúry ovplyvňuje výsledky. Táto štúdia rieši tieto medzery tým, že prináša objektívne údaje o sile merané dynamometrom z obdobia pred operáciou a 1 rok po chirurgickej rekonstrukcii. Ako sekundárny cieľ sa skúmajú funkčné výsledky a prognostické faktory.

Metódy

Uskutočnila sa prospektívna kohortová štúdia v súlade so smernicami STROBE v období rokov 2018 až 2023. Sledovali sa ženy s poranením gluteálnych úponov potvrdeným pomocou MRI od obdobia pred operáciou (východiskové hodnoty) až do 12 mesiacov po operácii. Za relevantné boli považované ruptúry šľachy m. gluteus medius s prítomnosťou alebo bez ruptúry šľachy m. gluteus minimus. Zo štúdie boli vylúčené ženy s izolovanou ruptúrou šľachy m. gluteus minimus. Do štúdie boli zahrnutí iba účastníci, ktorí podstúpili otvorenú chirurgickú opravu šľachy, takže okrem opravy šľachy sa neuskutočnil žiadny ďalší chirurgický zákrok. Do štúdie bolo zahrnutých 24 zdravých žien, spárovaných podľa veku, ako kontrolná skupina.

Chirurgický zákrok

Operácia sa vykonala otvorene pomocou priameho laterálneho prístupu. Natrhnuté miesto sa anatomicky opätovne prichytilo pomocou kostných kotvičiek. Chirurgovia klasifikovali natrhnutia počas operácie podľa Horsensovej klasifikácie na natrhnutia v plnej hrúbke a v čiastočnej hrúbke.

Rehabilitácia po operácii

Fáza 1 (0 – 6 týždňov):

Prepustenie z nemocnice zvyčajne prebehlo v deň operácie. Pacienti mohli začať chôdzu s ambulančným zaťažením 20 kg čiastočnej hmotnosti s použitím bariel počas prvých 6 týždňov. Aktívna abdukcia ani addukcia nebola povolená. Počas prvých 6 týždňov pacient vykonával domáce cvičenia bez zaťaženia na kontrolu edému a na jemnú aktiváciu. 

Fáza 2 (6 – 12 týždňov):

V druhej fáze sa prechod na úplné zaťaženie postupne dosiahol, keď sa chôdzový vzorec normalizoval. Rehabilitáciu zabezpečila miestna fyzioterapeutická ambulancia pacienta na základe protokolu, ktorý predpísal a dohliadal naň špecializovaný fyzioterapeut zo spádového chirurgického centra. V tejto fáze boli postupy viac individualizované a kontrolované miestnym fyzioterapeutom.

Fáza 3 (+12 týždňov):

Od 12. týždňa ďalej bola rehabilitácia prevažne samostatne riadená a neuvádza sa žiadne štruktúrované sledovanie fyzioterapiou až do 1-ročného follow-upu.

Merania výsledkov

1. Maximálna izometrická abdukčná sila bedra bola meraná pomocou ručného dynamometra podľa štandardizovaného protokolu (Kemp et al. 2013). Vykonali sa tri pokusy a zaznamenala sa tá najlepšia hodnota. Štandardizované značky zabezpečili konzistentné umiestnenie dynamometra a meranie ramena momentu. Dĺžka ramena momentu sa merala od osi rotácie k miestu aplikácie snímača sily pri každom teste. Pri abdukčnej sile bedra sa snímač sily aplikoval distálne na laterálnu dolnú časť nohy, 5 cm proximálne od laterálneho malleolu, pričom sa rameno momentu meralo od veľkého trochantera po toto miesto. Pri každom teste sa vypočítal moment (torque) vynásobením sily (meranej v newtonoch (N)) dĺžkou ramena momentu (meranej v metroch (m)) a následne sa dáta normalizovali podľa telesnej hmotnosti (meranej v kilogramoch (kg)), aby sa hodnota vyjadrila v Nm/kg. Všetky testy sa vykonávali bilaterálne. Minimálny klinicky významný rozdiel nebol špecificky uvedený. 
2. Index symetrie končatín (Limb Symmetry Index, LSI) sa vypočítal z absolútnych meraní sily počas izometrického testovania. Sila postihnutej končatiny sa vydelila silou kontralaterálnej dolnej končatiny a následne sa vynásobila číslom 100.
3. Trendelenburgov príznak sa použil na posúdenie funkcie abduktorov bedra. Pacient stál na jednej nohe 30 sekúnd a hodnotiteľ, stojaci za pacientom, položil ruky na hrebeň bedrovej kosti, aby sledoval pokles panvy na oboch stranách. Pozitívny test bol pokles panvy na kontralaterálnej strane, pod horizontálnou čiarou medzi oboma hrebeňmi bedrovej kosti.
4. Zahŕňali sa výsledky hlásené pacientom
   • Priemerná laterálna bolesť bedra (NRS) za posledných 14 dní v kľude, pri aktivitách každodenného života a v najhoršom stave bolesti.
   • Funkcia bedra meraná pomocou skóre Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Výsledky

Zahrnutých bolo 36 pacientov a 24 zdravých kontrol. 

Údaje zo silového vyšetrenia ukázali, že pacienti zvýšili maximálnu abdukčnú silu bedra na operovanej strane 1 rok po rekonštrukcii gluteálneho úponu.

Autori uviedli, že 1 rok po operácii 61 % pacientov dosiahlo 95 % referenčný interval maximálnej abdukčnej sily. 

Okrem toho uviedli, že 69 % pacientov dosiahlo v 1-ročnom sledovaní zdravú referenčnú úroveň symetrie abdukčnej sily.

Keď sa autori bližšie pozreli na pacientov s čiastočným verzus úplným ruptúrou gluteálneho úponu, uviedli „tendenciu, že pacienti s úplnou ruptúrou majú nižšiu silu než tí s čiastočnou ruptúrou.“ Lenže ide o nezistený (neprieukazný) výsledok. Zároveň však uviedli, že 73 % z tých s čiastočnou ruptúrou dosiahlo zdravé referenčné hodnoty sily abdukcie bedra, zatiaľ čo u úplnej ruptúry to bolo len 46 %.

Pri hodnotení súvislosti medzi návratom sily a funkciou, meranou pomocou Trendelenburgovho príznaku, sa zistilo, že u osôb s pozitívnym Trendelenburgovým príznakom pri 1-ročnom sledovaní bola výrazne nižšia maximálna abdukčná sila bedra než u osôb s negatívnym testom (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Otázky a myšlienky

Údaje, ktoré získame z tejto prospektívnej kohortovej štúdie, môžu pomôcť pri spresnení prognózy po operácii a obsahujú dôležité informácie o tom, ktoré hodnoty sily možno považovať za normálne alebo patologické. Z takýchto štúdií si tiež môžeme odvodiť očakávané časové rámce obnovy sily, najmä ak má náš pacient podobné charakteristiky ako osoby zahrnuté v tejto kohorte. Aj keď nebolo zistené žiadne významné rozdiely v obnove sily medzi účastníkmi s parciálnymi a s plnohodnotnými (full-thickness) gluteálnymi poraneniami šliach po rekonštrukcii, u niektorých môže byť návrat funkcie abdukcie bedra o niečo pomalší. Autori popisujú „tendenciu“, že plnohodnotné (full-thickness) gluteálne ruptúry majú po chirurgickej rekonštrukcii pomalšie zotavovanie z hľadiska výstupu sily. Pri pohľade na obrázok 3 je to naozaj vidieť: u tých s parciálnym poranením dochádza k rýchlejšiemu postupu do oblasti 95 % referencie, ktorú autori definujú ako „normálne“ hodnoty sily, zatiaľ čo pri plnohodnotných (full-thickness) gluteálnych poraneniach šľachy sa zdá, že sa k tejto referenčnej oblasti približujú až približne okolo 1 roka po operácii. Táto informácia nám teda pomáha nastaviť očakávania pacienta, podporiť prognózu a stanoviť realistické dlhodobé ciele.

Autori vyjadrili izometrickú silu v Nm/kg, aby štandardizovali výsledky podľa dĺžky páky momentu a telesnej hmotnosti účastníka. To je určite dobré, pretože štandardizácia výsledkov umožňuje robiť presnejšie porovnania medzi jednotlivcami, no nie všetky zariadenia na meranie sily vyjadrujú silu rovnakým spôsobom. Tak ako vieme, že naši pacienti sú porovnateľní s týmito referenčnými hodnotami? 

Keďže štúdia vyjadrovala silu ako momentovú silu (torque) normalizovanú na telesnú hmotnosť, hodnoty sily z iných dynamometrov musia sa najprv prepočítať na newtony, vynásobiť momentovým ramenom pacienta a následne vydeliť telesnou hmotnosťou. Preto sa surové hodnoty sily vyjadrené v kilogramoch nedajú priamo porovnávať, pokiaľ sa nepoužije rovnaká testovacia poloha, umiestnenie dynamometra a výpočet momentového ramena.

Nižšie je uvedený spôsob, ako previesť výsledky sily do iných jednotiek.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Údaje o sile od zdravých kontrolných účastníkov sa použili na stanovenie referenčného prahu pre maximálnu abdukčnú silu bedra. Autori definovali dolnú hranicu zdravého referenčného intervalu ako 5. percentil rozdelenia zdravých kontrol. To znamená hodnotu, pod ktorou sa v kontrolnej vzorke nachádzalo len 5 % zdravých jedincov. Pri abdukčnej sile bedra bol tento prah 0,624 Nm/kg. Preto boli pacienti, ktorí dosiahli 0,624 Nm/kg alebo viac, zaradení do zdravého referenčného intervalu, zatiaľ čo tí, ktorí boli pod touto hodnotou, nedosiahli dolnú hranicu zdravých referenčných hodnôt. Tento prah by sa však nemal interpretovať ako úplné zotavenie alebo priemernú normálnu silu; predstavuje iba dolnú hranicu zdravých referenčných hodnôt.

Na to, prečo bol zvolený práve tento 5. percentil, sa hodí otáznik. Najmä preto, že autori následne vypočítali percentá pacientov nad týmto prahom a aj tých, ktorí dosiahli normálnu symetriu končatín. V prvom rade — toto referenčné usporiadanie vychádza iba z 24 zdravých žien, takže ide v podstate o veľmi malú vzorku na stanovenie prahu určeného pre populáciu. Ale najdôležitejšie: považovali by ste sa za zotaveného, keď ste práve na úrovni 5. percentilu? Predpokladám, že nie — tak prečo nastavujeme pre pacientov tak nízky prah? 5. percentil predstavuje dolnú hranicu zdravých referenčných hodnôt, nie typické alebo úplné zotavenie. Ľudia na tejto úrovni sú stále zdraví, len zjavne pod priemerom.

Nie je to len o slovíčkach; mení sa tým celý výklad, pretože nízky prah „normálnych hodnôt“ umelo nafukuje vnímanie úspešnosti rekonvalescencie. Tvrdenie „61 % dosiahlo normu“ znie upokojujúco, no v praxi môže byť veľa z týchto pacientov stále slabších v porovnaní s priemerom zdravých ľudí. Presnejší výklad teda je, že 61 % pacientov dosiahlo najnižšiu akceptovateľnú hranicu zdravej sily abdukcie bedra, nie nevyhnutne priemernej, optimálnej ani plne funkčnej sily. Tento rozdiel je klinicky dôležitý, najmä preto, že medián sily abdukcie bedra u zdravých kontrol bol 0,92 Nm/kg, zatiaľ čo hranica na 5. percentile bola len 0,624 Nm/kg.

Preto zistenia naznačujú, že veľa pacientov sa zlepšilo natoľko, aby prekročili minimálnu zdravú referenčnú hranicu, no nie nevyhnutne natoľko, aby znovu dosiahli typickú zdravú úroveň sily. To je obzvlášť dôležité pri nastavovaní cieľov rehabilitácie, pretože ukončenie rehabilitácie v momente, keď pacient prejde 5. percentil, môže nechať neadresované významné pretrvávajúce deficity sily.

Záverečné posolstvá

Táto prospektívna longitudinálna kohortová štúdia prináša prehľad o regeneračných vzorcoch funkcie abduktorov bedra po rekonštrukcii gluteálneho úponu—od vstupného vyšetrenia až po 1 rok po operácii. Údaje od pacientov plánovaných na parciálnu alebo kompletnú opravu trhliny gluteus medius (s prítomnou aj bez sprievodnej trhliny úponu gluteus minimus) sa porovnali so zdravými kontrolami zodpovedajúcimi veku, aby sa spresnili časové rámce návratu sily. Jedným dôležitým obmedzením je stanovená minimálna hranica potrebná na dosiahnutie „normálnej“ sily. Autori nastavili túto hranicu na 5. percentil hodnôt sily nameraných u zdravých kontrol. Hoci je to dobrý spôsob, ako si stanoviť cieľ, 5. percentil sa nedá považovať za „normál“. Skôr by sa naň malo pozerať ako na najnižšiu akceptovateľnú hranicu toho, čo je ešte v rámci normy, a interpretovanie ho ako úplné zotavenie môže viesť k nadhodnoteniu výsledkov u pacientov.

Odkaz

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., a Kierkegaard, S. (2025). Funkcia abduktorov bedra 1 rok po otvorenej chirurgickej rekonštrukcii úponu gluteálneho tendonu. Jospt Open, 3(3), 302–309.