Введение
Многие люди сталкиваются с остеоартритом (ОА). Поскольку это состояние невозможно вылечить, многие люди получают возможность жить с ним значительную часть своей взрослой жизни. Фактические данные рекомендуют использовать лечебную физкультуру для уменьшения боли, улучшения функции суставов и повышения качества жизни людей с ОА. К сожалению, несмотря на то, что упражнения при ОА коленного сустава рекомендованы в качестве первой линии лечения, внутрисуставные инъекции и пероральные анальгетики остаются наиболее распространенными начальными методами лечения (и со временем их использование даже увеличивается). Среди оральных анальгетиков - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоиды.
В чем проблема с опиоидами?
Существуют различные фармакологические вмешательства, так почему же их просто не назначают? Людям с ОА могут прописать опиоиды, чтобы облегчить боль. Однако, поскольку ОА - хроническое заболевание, опиоиды приходится глотать в течение длительного времени. Thorlund et al., 2019 обнаружили, что люди с ОА коленного и тазобедренного суставов входят в число тех, кто использует опиоиды с тревожно высокой частотой. Примерами опиоидных препаратов являются:
- Кодеин
- Фентанил
- Гидрокодон
- Оксикодон
- Оксиморфон
- Морфин
Когда человек хронически принимает опиоиды, может возникнуть несколько проблем. Опиоиды - эффективные обезболивающие препараты, но они часто вызывают тошноту, запоры и сонливость, а их использование связано со значительным риском привыкания. Nalini et al., 2021 показали, что независимо от обычных переменных риска длительное употребление опиатов было связано с повышенной сердечно-сосудистой смертностью. Однако, несмотря на растущее количество доказательств, ставящих под сомнение заявленные преимущества, и растущую осведомленность общества о вреде опиоидов, количество назначений этих препаратов оставалось стабильным в период с 2007 по 2014 год.
Данные Osteoarthritis Initiative показали, что участники с ОА коленного сустава или с риском его развития, которые принимали опиоиды и антидепрессанты с/без дополнительных анальгетиков/нутрицевтиков, могут иметь повышенный риск повторных падений после контроля потенциальных факторов(Lo-Ciganic et al, 2017). Они рекомендовали использовать опиоиды и антидепрессанты с осторожностью.
Учитывая эти риски, физиотерапия может стать ключом к достижению лучшего обезболивания и снижению риска опиоидной зависимости у людей с ОА коленного сустава. Исследование Kumar et al., 2023, показало, что у людей, которых поздно направили на физиотерапию, риск употребления опиоидов был выше, чем у людей с ОА коленного сустава, которых направили в течение 1 месяца после постановки диагноза. Особенно активные физиотерапевтические вмешательства приводили к снижению риска употребления опиоидов, а значит, могут иметь потенциал для снижения опиоидной зависимости.
Неужели лекарства всё-таки работают?
Можем ли мы сказать, что процедуры действительно делают то, что намереваются сделать? Это может показаться умопомрачительным, однако Zou et al., 2016, проанализировали общий эффект лечения и процент, приписываемый контекстуальным эффектам, выявленным в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) различных методов лечения ОА. Они пришли к выводу, что в РКИ ОА большая часть (75%) общей пользы от лечения связана с контекстуальными, а не специфическими для лечения эффектами. Действительно, плацебо. Конечно, лечебная физкультура и физиотерапия тоже оказывают воздействие через плацебо. И вместо того чтобы избегать этого, я думаю, тебе стоит постараться максимизировать контекстные эффекты. Но когда речь заходит о (внутрисуставных) обезболивающих препаратах (с неблагоприятными эффектами и сопутствующими рисками), следует поощрять оптимизацию взаимодействия между пациентом и врачом и другие контекстуальные факторы, которые находятся под контролем пациентов, вместо того чтобы слепо назначать обезболивающие препараты и инвазивные методы лечения.
Зачем заниматься физическими упражнениями?
Люди могут спросить: "Зачем мне заниматься спортом?". Тем более что существуют и другие варианты (вспомни о доступных обезболивающих препаратах, инъекциях и операциях по замене суставов). Vina et al., 2016 исследовали связь между предпочтениями пациентов в отношении тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) и получением ТЭКС. Они обнаружили, что у того, кто предпочитал получить ТКР, шансы на эффективное его проведение были в два раза выше. Получается, что если пациент хочет получить новое колено, то велики шансы, что хирург последует его примеру. У пациентов часто бывают неверные ожидания по поводу "нового колена". Когда эти ожидания не оправдываются, высока вероятность того, что пациент станет недовольным, как показали Bourne et al., 2010. Кроме того, существует ограниченное понимание того, как могут работать нехирургические варианты лечения. Это может заставить людей задуматься, почему они должны заниматься спортом, а не выбрать операцию по замене сустава.
Помимо того, что упражнения способны улучшать симптомы ОА, они потенциально могут оказывать положительное болезнь-модифицирующее действие. Деградация суставного хряща - отличительная черта ОА. Тем не менее все мы узнали, что здоровые кости и хрящи поддерживаются динамическими процессами на клеточном уровне, но на них влияет механическая нагрузка. Кроме того, состояние распространяется дальше суставного пространства, где происходит ремоделирование и синовит. Он также влияет на окружающие мышцы, сухожилия и связки.
Более того, Хенриксен и др. в 2016 году на основе мета-анализа кокрановских обзоров пришли к выводу, что физические упражнения дают сопоставимый с анальгетиками эффект, но при этом сопровождаются меньшим количеством побочных явлений и рисков. В дальнейшем это подтвердили Венг и другие, в 2022 году.
Люди могут бояться усиления боли при выполнении упражнений. Слука и др. (2018) изучали вызываемую физическими упражнениями боль и анальгезию. Они предложили, чтобы "Регулярные тренировки изменяют состояние иммунной системы и центральных путей подавления боли, оказывая защитный эффект от периферического повреждения. Физически неактивные люди лишены этого нормального защитного состояния, которое развивается при регулярных занятиях спортом, что увеличивает их шансы на развитие хронической, изнуряющей боли." Это исследование не вдавалось в подробности об ОА, однако оно проливает свет на благотворное влияние физических упражнений. Мы можем предложить, поскольку физически неактивные люди могут испытывать вспышки в начале тренировок, адаптировать нагрузки к их индивидуальному уровню - например, использовать шкалу Борга.
Как нехирургические вмешательства улучшают симптомы ОА?
А вот и исследование Лимы и др. в 2023 году, которые изучали медиаторы нехирургических вмешательств на исходы боли и физической функции. Медиатор описывает, как независимая переменная влияет на зависимую переменную. Итак, в нашем случае речь идет о том, как вмешательство с помощью упражнений влияет на результат в виде боли или функции у людей с ОА коленного сустава. Он является частью причинно-следственного пути эффекта и рассказывает тебе о том, как или почему возникает эффект.
Воздействие может быть прямым или косвенным. Прямой эффект влияет на результат прямолинейно. Но во многих случаях все не так просто. Вмешательства могут улучшать определенные результаты через посредников. Эти переменные могут дать большее представление о причинно-следственных объяснениях и важны для лучшего понимания того, как могут работать вмешательства. На рисунке выше указаны "Путь А" и "Путь Б". Важно узнать о медиаторах, чтобы мы могли более уверенно подбирать вмешательства. Если бы мы, например, знали, что медиатор влияет на результат, но вмешательство не влияет на сам медиатор, то необходимо было бы адаптировать вмешательство или найти другие эффективные стратегии.
Давай воспользуемся примером, чтобы прояснить ситуацию. Например, если мы знаем, что, например, диета (= вмешательство) улучшит боль (= результат) у человека с ОА коленного сустава за счет снижения массы тела (= медиатор), мы, конечно, можем посоветовать ему изменить свой режим питания. Однако если диета не влияет на массу тела, то более подходящим может оказаться другой тип питания, который приводит к потере веса.
Боль
Что касается боли, медиаторами упражнений были перфузия мышц колена, сила разгибателей колена и самоэффективность. Медиаторами влияния диеты и упражнений на боль были изменение биомаркеров воспаления, снижение массы тела и улучшение самооценки.
Физическая функция
Упражнения опосредуют влияние на физическое функционирование, увеличивая силу мышц-разгибателей колена и улучшая боль в колене. Напротив, диета и физические упражнения опосредуют эффект через снижение веса, изменение воспаления и повышение самооценки.
Недавнее исследование медиации данных отдельных пациентов, проведенное Runhaar et al., 2023, показало, однако, что единственным значимым медиатором изменения боли в колене и физической функции является изменение силы разгибания колена, но оно опосредует лишь около 2 % эффекта. Это заставляет нас помнить о необходимости учитывать другие важнейшие факторы, к которым можно отнести предпочтения пациента, приверженность, важность терапевтического взаимодействия и доступность ресурсов при выборе лечебной физкультуры.
Упражнения работают хорошо, но как насчет времени?
Ключевой момент исследования, проведенного Кумаром и др. (2023) указывает, что "более раннее начало лечения может привести к более эффективному обезболиванию и снизить зависимость от опиоидов". За птичек одним выстрелом! Следует отметить, что в настоящее время ни одно рандомизированное контролируемое исследование не изучало конкретно время начала занятий. Но по результатам исследования можно сказать, что при проведении 6-12 сеансов под наблюдением у людей, которым уже были назначены опиоиды, использовалось меньше опиоидов (использование опиоидов служило косвенным показателем эффективности обезболивания), а у тех, кто был опиоидно-наивным, риск хронического использования опиоидов был ниже при том же количестве сеансов. Если физиотерапия была начата в течение месяца после постановки диагноза ОА коленного сустава, риск (хронического) употребления опиоидов был ниже.
БЕГОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2.0: ОТ БОЛИ К ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ
ГЛАВНЫЙ РЕСУРС ДЛЯ КАЖДОГО ТЕРАПЕВТА, РАБОТАЮЩЕГО С БЕГУНАМИ
Проблемы с усилением в OA
На пути к участию в укрепляющих упражнениях может возникнуть несколько проблем и барьеров. Лоуфорд и др. в своем РКИ, проведенном в 2022 году, изучили проблемы, связанные с реализацией домашней программы укрепляющих упражнений для людей с остеоартритом колена и сопутствующим ожирением. Они обнаружили, что возникло несколько проблем как на психологическом (например, ложные представления об упражнениях, страх, недооценка...), так и на физическом (например, сложность движений, веса...) уровне.
Просвещение и успокоение могут стать ключом к тому, чтобы заставить человека с ложными представлениями о физических упражнениях или боязнью спровоцировать симптомы заняться спортом. Индивидуальная программа упражнений рассматривалась как фактор, способствующий освоению и поддержанию физической активности. Как физические, так и психологические проблемы могут быть решены на консультации физиотерапевта. Если кто-то испытывает трудности, например, с тяжелыми весами, и это демотивирует его к занятиям спортом, то могут быть и другие варианты увеличения тренировочных нагрузок без использования этих дополнительных весов.
Влияет ли тип упражнений на результаты?
Гох и др. на основании своего мета-анализа, проведенного в 2019 году, пришли к выводу, что аэробные и mind-body занятия оказались наиболее эффективными для устранения боли и улучшения функции, в то время как укрепляющие упражнения и упражнения на гибкость/навыки могут быть вторыми по эффективности для различных результатов. Хотя смешанные упражнения являются наименее эффективной формой лечения ОА коленного и тазобедренного суставов, тем не менее они превосходят стандартный уход.
Когда упражнения не помогают - когда обращаться к хирургу-ортопеду?
Одна из проблем ортопедического отделения - длительный период ожидания, прежде чем человек попадет на прием к хирургу. Одна из причин этого заключается в том, что многие пациенты, которых направляют в ортопедические клиники, не имеют права на операцию, а значит, их направление было неактуальным. Но когда нужно обращаться к хирургу людям с ОА коленного сустава? В исследовании Миккельсена и др. в 2019 году была предпринята попытка разработать инструмент для определения того, является ли направление к ортопедическому хирургу коленного сустава уместным или нет. Чтобы улучшить удобство использования инструмента, алгоритм был основан на результатах, сообщенных пациентом, и результатах рентгенографии, потому что эти данные более легко доступны в учреждениях первичной медицинской помощи.
Производительность алгоритма не соответствовала заданному приемлемому уровню. Тем не менее он может помочь нам определить большинство пациентов, которых следует направить в ортопедическую поликлинику. Следует отметить, что он был менее эффективен при определении того, какие пациенты не нуждаются в приеме у хирурга-ортопеда. Давай рассмотрим переменные, необходимые для того, чтобы кого-то отправили в ортопедическое отделение. Алгоритм относил людей к релевантным рефералам, когда у них были:
- Умеренные симптомы колена (KOOS 12-22) с умеренным или тяжелым ОА на рентгенограмме (шкала Келлгрена-Лоуренса 3-4)
- Интенсивные или тяжёлые симптомы колена (KOOS 23 и выше) без ограничений подвижности, но с умеренным рентгенографическим ОА (шкала Келлгрена-Лоуренса 3).
- Интенсивные или тяжёлые симптомы коленного заболевания (KOOS 23 и выше) с ограничением подвижности и рентгенографическим ОА лёгкой или средней степени (шкала Келлгрена-Лоуренса 0-3)
- Интенсивные или тяжелые симптомы коленного заболевания (KOOS 23 и выше) с тяжелым рентгенографическим ОА (шкала Келлгрена-Лоуренса 4)
Этот алгоритм смог определить 70 % людей, которых следует отправить к хирургу-ортопеду, так как показал 70 % чувствительности. Это было определено путем анализа того, какие из направленных пациентов эффективно лечились у ортопеда. Однако специфичность была низкой (56 %), поэтому алгоритм не мог точно предсказать тех, кого не стоит направлять к специалистам. Алгоритм хорошо предсказывал людей, нуждающихся в тотальном эндопротезировании коленного сустава, с чувствительностью 92 %.
Проблема с вышеупомянутым алгоритмом заключается в том, что симптомы KOOS используются в качестве первой сортировки, но эффективное решение принимается на основании рентгенографической тяжести ОА. Здравоохранение отходит от лечения результатов визуализации. Холден и др. в 2023 году указали, что нацеливание людей с более высоким уровнем боли и инвалидности, связанной с ОА, на лечебную физкультуру может иметь смысл, потому что они получают от нее больше пользы, чем люди с более низким уровнем выраженности боли и лучшей физической функцией на исходном уровне. Однако этот алгоритм направления чаще обращается к хирургу-ортопеду в случае тяжелой симптоматики. Это несоответствие следует изучить подробнее. И все же важное побочное замечание, не включенное в этот алгоритм, но упомянутое авторами, - это реакция на консервативное лечение. Они утверждали, что переменную "не реагирует на нехирургическое лечение" было бы уместно включить в алгоритм, так как это также отражено в клинических рекомендациях. Поэтому, как рекомендуют руководства, я бы, конечно, сначала выбрал активное физиотерапевтическое лечение, основанное на физических упражнениях и направленное на индивидуальный уровень.
Заключение
Пациенты с ОА, которые занимаются динамическими умеренными физическими упражнениями, могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование ОА. Упражнения влияют на каждую ткань внутри суставного сочленения и могут эффективно замедлить течение остеоартрита, уменьшая воспаление и катаболическую активность, повышая анаболическую активность и сохраняя метаболический гомеостаз. Упражнения оказывают схожее с пероральными НПВС и парацетамолом воздействие на боль и функциональность. Учитывая выдающийся профиль безопасности, физическим упражнениям следует придавать повышенное значение в клинической практике, особенно у пожилых людей с коморбидностью или с повышенным риском побочных явлений, связанных с приемом НПВС и парацетамола. Более раннее начало лечения может привести к более эффективному обезболиванию.
Большое спасибо за то, что читаешь!
Выпьем,
Эллен
Ссылки
