Dezlegarea neuropatiilor de prindere: O prezentare cuprinzătoare

Această postare pe blog este în mare parte derivată din interviul nostru podcast cu Dr. Annina Schmid și completată cu dovezi științifice. Acesta nu este în niciun caz o prezentare completă a literaturii științifice privind neuropatiile prin tragere, dar își propune să furnizeze informații importante pentru medic. Lectură plăcută!

Durerea nervoasă poate fi la fel de derutantă pe cât este de debilitantă, afectând viața de zi cu zi a pacienților și capacitatea medicilor de a oferi răspunsuri clare. Printre numeroasele tipuri de afecțiuni nervoase, neuropatiile de prindere ocupă un loc important, dar adesea neînțelese. Aceste afecțiuni apar atunci când nervii sunt comprimați, iritați sau stresați atunci când trec prin spații anatomice înguste. Simptomele includ adesea durere, furnicături, amorțeală și, în unele cazuri, slăbiciune sau reflexe reduse. În ciuda prevalenței lor, complexitatea acestor afecțiuni poate face dificilă diagnosticarea și tratarea lor eficientă.

Într-un podcast recent Physiotutors, Dr. Annina Schmid, fizioterapeut musculo-scheletal și expert în neuroștiințele durerii, a împărtășit cunoștințele sale vaste despre neuropatiile de prindere. Perspectivele sale nu numai că au evidențiat nuanțele acestor afecțiuni, dar au aruncat și lumină asupra abordărilor actuale de tratament și asupra cercetărilor interesante care le conturează viitorul. Acest blog se învârte în jurul discuției sale, în timpul căreia am explorat aspectele cheie ale neuropatiilor de prindere.

Ce sunt neuropatiile de prindere?

În esența lor, neuropatiile de prindere sunt afecțiuni în care nervii sunt strânși sau iritați în timp ce trec prin spații înguste ale corpului. Aceste spații pot fi blocaje anatomice, precum tunelul carpian din încheietura mâinii, sau zone afectate de umflături sau inflamații. În timp ce un exemplu bine cunoscut este sindromul tunelului carpian (CTS), care implică compresia nervului median la nivelul încheieturii mâinii, există multe alte forme. Printre acestea se numără sindromul tunelului cubital, care afectează nervul ulnar la nivelul cotului, și afecțiuni mai puțin frecvente, cum ar fi sindromul tunelului tarsian, neuroma lui Morton și sindromul de evacuare toracică.

În unele cazuri, neuropatiile de prindere apar în coloana vertebrală, cum ar fi radiculopatiile cervicale sau lombare. Aceste afecțiuni apar atunci când rădăcinile nervoase se comprimă, adesea din cauza herniei de disc sau a modificărilor degenerative ale coloanei vertebrale. Deși aceste afecțiuni pot părea distincte, ele au în comun mecanismul de bază al compresiei sau iritației nervilor, ceea ce duce la o varietate de simptome senzoriale și motorii.

Prezentarea clinică a neuropatiilor de prindere este la fel de diversă ca și cauzele lor. Unii pacienți se confruntă cu furnicături ușoare și amorțeală, în timp ce alții pot suferi de durere ascuțită, radiantă sau slăbiciune semnificativă. În cazurile severe, prinderea nervului poate duce la pierderea permanentă a funcției, ceea ce subliniază importanța unui diagnostic precis și la timp.

Spații în care nervii rămân blocați și/sau iritați

Spațiile anatomice în care se produce prinderea nervilor sunt la fel de variate ca și afecțiunile în sine. Tunelul carpian este unul dintre cei mai comuni vinovați, unde nervul median este comprimat în timp ce trece printr-un canal îngust format de oasele carpiene și ligamentul carpian transversal. Această afecțiune este frecventă în special la persoanele care efectuează mișcări repetitive ale încheieturii mâinii, cum ar fi dactilografierea sau munca manuală.

Un alt loc frecvent de prindere este tunelul cubital, unde nervul ulnar trece de-a lungul tunelului cubital, un spațiu îngust între epicondilul medial al humerusului, ligamentul arcuat (care unește cele două capete ale mușchiului flexor carpi ulnaris), olecranon și ligamentul colateral ulnar. La fel ca sindromul tunelului carpian, sindromul tunelului cubital se prezintă adesea cu amorțeală, furnicături și slăbiciune, afectând în special degetele mic și inelar.

Mai rar, prinderea unui nerv poate apărea în partea inferioară a corpului. De exemplu, sindromul tunelului tarsal implică compresia nervului tibial care trece prin gleznă, în timp ce neuroma lui Morton afectează nervul digital plantar din picior. Deși nu sunt foarte frecvente, aceste afecțiuni pot provoca dureri semnificative și limitări funcționale.Există, de asemenea, afecțiuni controversate, cum ar fi sindromul piriformis, despre care unii clinicieni susțin că ar putea să nu existe ca o entitate distinctă. Se consideră că sindromul piriformis implică iritarea nervului sciatic atunci când acesta trece pe lângă mușchiul piriformis din zona fesieră. În timp ce unii pacienți raportează simptome compatibile cu acest diagnostic, lipsa unor instrumente și criterii de diagnosticare definitive face ca acesta să fie un subiect de dezbatere continuă.

Factori de risc pentru neuropatiile prin surprindere

Factorii biologici, cum ar fi sexul feminin, sunt importanți, în special pentru sindromul tunelului carpian. Modificările hormonale din timpul sarcinii pot crește riscul, la fel ca și afecțiunile preexistente precum diabetul sau hipotiroidismul, care pot duce la neuropatii sistemice.

Stilul de viață și factorii ocupaționali joacă, de asemenea, un rol. Mișcările repetitive ale mâinilor, precum cele efectuate de măcelari sau de lucrătorii de la liniile de asamblare, cresc probabilitatea apariției sindromului de tunel carpian. Obezitatea este un alt factor de risc relevant. Mecanismul prin care obezitatea crește riscul de STC este încă neclar.

Predispoziția genetică nu poate fi neglijată. Impactul genelor țesutului conjunctiv nu este limitat la spațiile din jurul nervilor. Țesutul conjunctiv este prezent și în interiorul nervilor, iar modificările genetice care afectează acest țesut intern pot crește și mai mult vulnerabilitatea nervului la expunerea mecanică și iritare.

Diagnosticarea și diagnosticul diferențial al neuropatiilor de prindere

Distincția între o neuropatie periferică de prindere și o radiculopatie necesită o atenție deosebită acordată simptomelor, istoricului și constatărilor clinice ale pacientului. Mai mulți factori cheie pot ajuta la diferențierea acestor afecțiuni:

1. Debutul simptomelor
   Neuropatiile periferice de prindere au adesea un debut treptat, dezvoltându-se lent în timp. Pacienții se pot strădui să precizeze când au început simptomele, descriind o creștere progresivă a furnicăturilor, amorțelii sau durerii.
   În schimb, radiculopatiile, cum ar fi cele cauzate de compresia rădăcinilor nervoase la nivelul coloanei cervicale sau lombare, se manifestă adesea într-un mod mai acut. Pacienții își pot aminti un anumit eveniment sau moment, cum ar fi ridicarea unui obiect greu, care le-a declanșat simptomele.
2. Lateralitate
   Capturile periferice, cum ar fi sindromul tunelului carpian, apar frecvent bilateral, afectând ambele mâini sau încheieturi. Deși radiculopatiile se pot prezenta pe ambele părți, acestea sunt mult mai puțin frecvente.
3. Factori agravanți și atenuanți
   Mișcările sau pozițiile specifice pot oferi indicii:
   • Scuturarea mâinilor modifică adesea simptomele sindromului de tunel carpian, dar nu influențează simptomele radiculopatiei cervicale.
   • Ridicarea brațului deasupra capului poate ameliora simptomele radiculopatiei cervicale (de exemplu, rădăcina C7), dar această poziție nu are de obicei niciun efect asupra neuropatiilor de prindere a membrelor superioare.
4. Teste de provocare
   Diferite teste fizice pot provoca simptome în funcție de localizarea compresiei nervoase:
   • Pentru radiculopatia cervicală, pozițiile gâtului, cum ar fi cele din testul Spurling, pot exacerba simptomele.
   • Pentru prinderile periferice, mișcările sau pozițiile care implică încheietura mâinii, cotul sau alte zone anatomice specifice, cum ar fi testul Phalen pentru STC, sunt mai susceptibile de a reproduce simptomele.
5. Palparea nervului
   Palparea nervului poate fi deosebit de utilă pentru neuropatiile distale de prindere. De exemplu, palparea nervului ulnar în tunelul cubital poate reproduce simptomele sindromului tunelului cubital. În radiculopatii, palparea nervului este mai puțin probabil să provoace durere sau alte simptome.
6. Deficite neurologice
   Dacă este prezentă slăbiciunea sau pierderea senzorială, distribuția acestor deficite poate fi un factor critic de diferențiere:
   Capturile nervilor periferici provoacă deficite în teritoriul specific al nervului afectat. De exemplu, o prindere a nervului median ar duce la modificări senzoriale și motorii în zonele inervate de nervul median. Radiculopatiile, pe de altă parte, duc la deficite care urmează un model dermatomal sau miotomal corespunzător rădăcinii nervoase afectate. Un exemplu de diferențiere specifică unui caz între problemele nervilor periferici sau radiculopatia C8 este prezentat mai jos:
   • Evaluarea deficiențelor neurologice
     Începeți prin a testa mușchii care au aceeași rădăcină nervoasă (C8), dar sunt inervați de nervi periferici diferiți. Dacă găsiți slăbiciune, comparați întotdeauna cu mușchii membrului contralateral pentru testarea de referință. Dacă flexorul pollicis (nervul median) sau abductorul digiti minimi (nervul ulnar) sunt slăbiți împreună cu extensorul pollicis longus, este probabil o problemă a rădăcinii nervoase C8, deoarece toți acești mușchi împărtășesc inervația C8.
   • Evaluarea mușchilor specifici nervului periferic
     Pentru a determina dacă problema este specifică nervului radial, de exemplu, testați mușchii inervați de nervul ulnar, dar care nu implică C8 și, din nou, comparați cu membrul contralateral pentru linia de bază. De exemplu, mușchiul brachioradialis este inervat de nervul radial, dar nu de o rădăcină nervoasă C8. Dacă acești mușchi sunt slăbiți, în timp ce mușchii inervați de rădăcina nervului C8 și nervul ulnar (abductor digiti minimi) sau median (flexor pollicis) funcționează normal, acest lucru sugerează mai degrabă o problemă a nervului radial decât o problemă a rădăcinii nervului C8.
   • Evaluați distribuția senzorială
     Examenul senzorial poate, de asemenea, ajuta la clarificarea diagnosticului în cazul pierderii senzoriale. O problemă a rădăcinii nervoase C8 poate cauza pierderea sensibilității la nivelul aspectului ulnar al antebrațului, care se extinde la degetele inelar și mic. În schimb, o problemă a nervului radial ar produce o pierdere senzorială în partea dorsală a antebrațului și în partea dorsală a mâinii.
7. Teste de diagnostic
   Instrumentele avansate de diagnostic, cum ar fi RMN și electrodiagnosticul, sunt instrumente utile pentru confirmarea diagnosticului în cazurile complexe. RMN-ul este util pentru identificarea modificărilor structurale în țesuturile care provoacă neuropatii, în timp ce studiile de conducere nervoasă pot evalua starea funcțională a nervilor afectați.ars și îi însoțește în mod obișnuit de-a lungul anilor lor productivi. Acest moment reprezintă o provocare semnificativă, deoarece migrenele sunt resimțite în mod predominant atunci când persoanele se concentrează adesea asupra carierei, muncii și creșterii copiilor. După atingerea acestui vârf, mulți oameni înregistrează o scădere treptată a frecvenței migrenelor pe măsură ce îmbătrânesc, în special femeile, care pot observa o reducere a apariției migrenelor în jurul menopauzei.

Fiabilitatea testării dermatome

Dermatomele, sau zonele senzoriale inervate de anumite rădăcini nervoase, sunt adesea utilizate pentru a orienta diagnosticul. Cu toate acestea, fiabilitatea lor depinde de faptul dacă neuropatia duce la o pierdere a funcției sau la un câștig al funcției.

În cazurile de pierdere a funcției, cum ar fi amorțeala, dermatomele sunt foarte fiabile în determinarea nivelului senzorial afectat. De exemplu, un pacient cu o problemă la nivelul rădăcinii nervoase L5 poate prezenta slăbiciune în extensia degetului mare de la picior și deficite senzoriale într-un model caracteristic, testat de obicei pe partea dorsală a piciorului în apropierea articulației MTP2.

Dimpotrivă, dermatomele sunt mai puțin fiabile pentru simptomele de recuperare a funcției, cum ar fi furnicăturile sau durerea. Cercetările arată că până la două treimi dintre pacienții cu radiculopatie au distribuții ale simptomelor care nu se aliniază cu hărțile dermatomelor din manuale în cazul câștigului funcțional.

Abordări de tratament

Tratamentul pentru neuropatiile de prindere este la fel de variat ca și afecțiunile în sine. Managementul conservator este adesea prima linie de tratament, în special pentru cazurile ușoare până la moderate. Cu toate acestea, se recomandă monitorizarea atentă și acordarea unei atenții deosebite agravării simptomelor, deoarece în aceste cazuri ar putea fi justificate intervenții mai drastice (cum ar fi intervenția chirurgicală de decompresie) pentru a evita afectarea gravă a nervilor.

Exercițiile neurodinamice, cum ar fi tehnicile de alunecare a nervilor, sunt utilizate pe scară largă pentru a îmbunătăți mobilitatea nervilor și a reduce simptomele. Studiile au arătat că aceste exerciții pot reduce edemul și inflamația nervilor, în special în afecțiuni precum sindromul tunelului carpian. Eliberarea țesutului care ar putea cauza prinderea este recomandată înainte de mobilizarea nervilor, deși acest lucru nu este adesea posibil din cauza localizării sau a naturii țesutului care cauzează compresia nervului. 

Splinta este o altă strategie eficientă, în special pentru sindromul tunelului carpian. Prin menținerea încheieturii într-o poziție neutră, atelele pot preveni adoptarea unor poziții care adaugă presiune asupra nervului median și pot oferi ameliorarea simptomelor.

În cazurile de durere neuropatică, intervențiile farmacologice pot fi necesare în cazurile mai severe. Medicamente precum gabapentina sau pregabalina pot ajuta la gestionarea durerii, în special atunci când tratamentele conservatoare nu dau rezultate.

Intervenția chirurgicală este rezervată cazurilor severe, cum ar fi cele care implică deficite neurologice semnificative sau durere insuportabilă. Proceduri precum eliberarea tunelului carpian sau intervenția chirurgicală de decompresie pot reduce presiunea asupra nervului afectat și pot preveni deteriorarea ulterioară.

Pot nervii să se regenereze?

Problema regenerării nervilor este esențială pentru înțelegerea prognosticului pe termen lung al neuropatiilor de prindere. Deși nervii se pot regenera într-o anumită măsură, procesul este lent și adesea incomplet.

Cercetările efectuate de Dr. Schmid și echipa sa au arătat că compresia nervoasă cronică poate limita capacitatea nervului de a reinerva complet zonele afectate. De exemplu, la pacienții cu sindrom de tunel carpian de lungă durată, intervenția chirurgicală poate ameliora simptomele, dar poate să nu restabilească funcția nervoasă completă sau doar foarte lent.

Interesant este faptul că studiile privind neuropatiile cronice de prindere, cum ar fi neuroma Morton, au evidențiat o inflamație persistentă de grad scăzut în nervii afectați, cu o inflamație diferită de cea experimentată, de exemplu, în mușchi. Această constatare sugerează că tratamentele antiinflamatorii tradiționale ar putea fi insuficiente și evidențiază necesitatea unor noi abordări, cum ar fi strategiile farmacologice care, în loc să o suprime, ar transforma inflamația într-una pro-rezolvare.

Cercetări emergente și direcții viitoare

Viitorul diagnosticului și al tratamentului neuropatiei de prindere este promițător, datorită progreselor în imagistică și în medicina de precizie. RMN cu câmp ultra-înalt și neurografia prin RMN deschid calea către diagnostice mai precise, permițând medicilor să vizualizeze nervii în detalii fără precedent. Aceste tehnici sunt deosebit de valoroase pentru identificarea modificărilor subtile ale structurii nervoase care pot să nu fie vizibile cu imagistica tradițională.

Fenotiparea clinică profundă este un alt domeniu interesant de cercetare. Prin utilizarea imagisticii avansate, a biopsiilor și a testelor neurofiziologice, a factorilor psihosociali etc., cercetătorii identifică subgrupe de pacienți cu prezentări diferite (de exemplu, mecanosensibilitate vs. pierdere senzorială) ale aceleiași afecțiuni. Această abordare ar putea conduce la tratamente mai bine direcționate și la rezultate mai bune pentru pacienți.

Luați acest Masrterclass gratuit acum!

Urmăriți acest Masterclass gratuit cu fizioterapeutul Thomas Mitchell, specialist în încheietura mâinii și mână, exclusiv pe Physiotutors App

Urmați cursul

Referințe

Boriani, A., Lip, G., G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Long-Term General Registry Investigators (2021). Impactul fenotipurilor clinice asupra gestionării și rezultatelor la pacienții europeni cu fibrilație atrială: un raport din Registrul general pe termen lung al Programului de cercetare observațională ESC-EHRA EURO în AF (EORP-AF). Medicină BMC, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3

Hoegh, M., Schmid, A. B., Hansson, P., & Finnerup, N. B. (2022). Faptul că nu putem măsura ceea ce este important nu face ca lucrurile pe care le putem măsura să fie importante. Durere, 163(8), e963. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002662

Matesanz-García, L., Schmid, A. B., Cáceres-Pajuelo, J. E., Cuenca-Martínez, F., Arribas-Romano, A., González-Zamorano, Y., Goicoechea-García, C., & Fernández-Carnero, J. (2022). Efectul intervențiilor fizioterapeutice asupra biomarkerilor de durere neuropatică: O revizuire sistematică a literaturii preclinice. Revista de durere, 23(11), 1833-1855. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2022.06.007

Murape, T., Ainslie, T. R., Basson, C. A., & Schmid, A. B. (2022). Eficacitatea tratamentelor neurodinamice depinde de prezența și tipul de criterii utilizate pentru a defini mecanosensibilitatea neurală în cazul durerii de gambă cu trimitere spinală? O revizuire sistematică și o meta-analiză. Revista sud-africană de fizioterapie, 78(1), 1627. https://doi.org/10.4102/sajp.v78i1.1627

Patel, B., Kleeman, S. O., Neavin, D., Powell, J., Baskozos, G., Ng, M., Ahmed, W. U., Bennett, D. L., Schmid, A. B., Furniss, D., & Wiberg, A. (2022). Susceptibilitate genetică comună între degetul declanșator și sindromul tunelului carpian: un studiu de asociere la nivel de genom. The Lancet. Reumatologie, 4(8), e556–e565. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(22)00180-1

Proietti, M., Vitolo, M., Harrison, S. L., Lane, D. A., Fauchier, L., Marin, F., Nabauer, M., Potpara, T. S., Dan, G. A., Boriani, G., Lip, G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Long-Term General Registry Investigators (2021). Impactul fenotipurilor clinice asupra gestionării și rezultatelor la pacienții europeni cu fibrilație atrială: un raport din Registrul general pe termen lung al Programului de cercetare observațională ESC-EHRA EURO în AF (EORP-AF). Medicină BMC, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3 

Schmid, A. B., Fundaun, J., & Tampin, B. (2020). Neuropatiile de prindere: o abordare contemporană a fiziopatologiei, evaluării clinice și managementului. Rapoarte de durere, 5(4), e829. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000829

Sandy-Hindmarch, O., Bennett, D. L., Wiberg, A., Furniss, D., Baskozos, G., & Schmid, A. B. (2022). Markerii inflamatori sistemici în durerea neuropatică, leziunile nervoase și recuperare. Durere, 163(3), 526–537. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002386

Sandy-Hindmarch, O., Molina-Alvarez, M., Wiberg, A., Furniss, D., & Schmid, A. B. (2024). Densități mai mari de limfocite T în țesutul conjunctiv subsinovial al persoanelor cu sindrom de tunel carpian. PloS unul, 19(3), e0300046. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0300046

Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Leziuni și înțepături ale nervilor periferici la nivelul extremității superioare. Medic de familie american, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Proteina C reactivă sistemică de grad scăzut este asociată cu răspândirea simptomelor proximale în sindromul tunelului carpian. Rapoarte de durere, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156