Mitul stabilității de bază: În acest articol de blog veți afla de ce trebuie să nu mai dăm vina pe un nucleu slab sau "instabil" pentru durerile lombare și de ce întreaga idee a unui nucleu slab sau "instabil" se bazează pe idei de cercetare învechite.
"Da, ai un nucleu slab, trebuie să faci exerciții de stabilitate a nucleului, omule". Dacă am fi primit câte un cent de fiecare dată când un nucleu slab sau instabil a fost învinuit de durerile lombare ale unui pacient în industria sănătății sau a fitness-ului, am fi fost cu siguranță milionari până acum. În acest blog, vom arunca o privire înapoi în timp pentru a vedea de unde a apărut ideea unui miez instabil și vom discuta de ce conceptul este BS.
În urmă cu aproape 25 de ani, Hodges și colab. au efectuat un studiu în care au constatat un debut întârziat al contracției abdomenului transversal de 50 de milisecunde atunci când pacienții cu dureri cronice lombare au ridicat brațul contralateral în comparație cu un grup sănătos.
Această lucrare a declanșat nebunia stabilizării nucleului pe care o vedem și astăzi în industria sănătății. Pe scurt, s-a născut conceptul conform căruia stabilizatorii profunzi, și anume abdominalul transvers și multifidi, ar acționa ca un corset pentru a stabiliza segmentele lombare în jurul zonei medii, care a fost denumită "zonă neutră". Cu toate acestea, în 2008, un studiu realizat de Alisson și colab. a măsurat abdominalul transvers bilateral și a constatat că ambele părți acționează independent. Astfel, partea stângă se contractă atunci când ridicați brațul drept și invers. Ei au concluzionat că TrA nu acționează ca un corset și că ideea de mușchi ca stabilizator bilateral trebuie revizuită.
Ambele părți ale TrA acționează independent, punând astfel la îndoială conceptul de "funcție corset"
Evaluare
Oricum, să presupunem că funcția TrA este în continuare aceea de stabilizator al coloanei lombare. Deși această întârziere a debutului muscular a fost măsurată în laborator, va trebui să ne întrebăm dacă putem detecta această "disfuncție" în clinică. În practică, unitatea de biofeedback de presiune a fost inventată pentru a determina funcția TrA și multifidi. Dar cât de exactă este această măsură cu adevărat? Lima et al. În anul 2012, a comparat validitatea unității de biofeedback a presiunii cu electromiografia și a constatat o precizie de diagnostic foarte slabă, atât cu sensibilitatea, cât și cu specificitatea de 60% - și atunci nu vorbim despre debutul întârziat al contracției, ci doar despre o contracție a mușchilor.
Unitatea de biofeedback prin presiune nu este un instrument valabil pentru evaluarea funcției TrA și multifidi
Cum rămâne cu testele de control al mișcării? Luomajoki et al. (2007) au arătat că o baterie de 6 teste diferite a avut o fiabilitate substanțială intra- și inter-rater. Dacă sunteți curioși în legătură cu bateria, urmăriți videoclipul din colțul din dreapta sus. Deși aceste teste sunt fiabile, nu știm dacă sunt și valide: Cu alte cuvinte, cum efectuează aceste teste pacienții cu dureri lombare în comparație cu subiecții fără dureri? Și chiar dacă ar exista o diferență marcată între grupuri, cum putem ști dacă aceste "defecte" de mișcare sunt relevante pentru persistența durerilor de spate?
Știm că oamenii se mișcă diferit în caz de durere și s-ar putea foarte bine ca această strategie de mișcare modificată să fie mai degrabă un efect decât cauza durerii.
Tratament
Dar să continuăm și să presupunem că TrA are o funcție stabilizatoare importantă și că putem detecta cu exactitate pacienții cu un debut întârziat al contracției în TrA și multifidi. Ceea ce s-a întâmplat apoi în practică a fost că am început să efectuăm antrenamentul pentru acești mușchi fie în poziția supină, fie în poziția în genunchi în patru puncte. Dar cum va rezolva antrenamentul de forță problema sincronizării? În 2008, Lederman compară acest lucru cu încercarea de a cânta la pian mai repede prin exerciții cu greutăți pentru degete și flotări. Mai mult decât atât, cum se va putea efectua o manevră de tragere în poziția de decubit dorsal pentru activitățile de zi cu zi? Ideea de a antrena acești mușchi în poziția culcat pe spate sau în genunchi cu viteză redusă contrazice principiul specificității și similarității sau transferului. Singurul lucru care ar avea sens este să antrenăm viteza de mișcare și să sperăm că sistemul se va reseta cumva.
Pentru a depăși această problemă, susținătorii stabilității de bază au venit cu soluția de a învăța pe toată lumea să își întărească în mod continuu miezul pentru a nu trebui să își facă griji cu privire la momentul debutului. Această propunere este complet anormală și nu este modul în care funcționează sistemul nostru nervos. Arătați-mi un pacient care co-contractă voluntar în mod conștient tot timpul - nu este posibil, deoarece sistemul nostru nervos dorește să îndeplinească o sarcină și apoi organizează activitatea musculară pentru a realiza acea sarcină și nu invers. Este ca și cum ai conduce tot timpul în marșarier. Acesta este același motiv pentru care majoritatea pacienților au dificultăți în a efectua o manevră de tragere corectă. Nu știu dacă sunteți ca mine, dar întotdeauna am urât să dau acest exercițiu pacienților pentru că știam că ar fi foarte ciudat și prea complicat să explic acest exercițiu pacienților și adesea nu ar putea să îl facă chiar dacă am încercat cu diferite indicații sau cu unitatea de biofeedback a presiunii.
În cele din urmă, am dori să adăugăm că o co-contracție crescută a mușchilor trunchiului are loc involuntar la mulți pacienți cu dureri lombare. Kjartan Vibe Fersum, cercetător în domeniul durerilor lombare, a declarat următoarele (și am furat acest lucru din prelegerea lui Jarod Hall pe această temă, apropo): "Dacă oamenii care suferă merg ca o scândură, poate că nu trebuie să îi puneți într-o scândură".
Dacă oamenii care au dureri merg ca o scândură, poate că nu trebuie să-i punem într-o scândură - Kjartan Vibe Fersum, cercetător în domeniul durerilor de spate
Pentru a scurta povestea, cercetările au arătat, de asemenea, că antrenamentul nu îmbunătățește activarea în avans a mușchilor abdominali profunzi(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Bine, deci acum să spunem că, cu excepția cazului în care toate cele pe care le-am declarat mai devreme, am putea schimba momentul de debut al TrA și multifidi - chiar contează?
Jarod Hall este din nou creditat pentru că a alcătuit următoarea listă de studii care au demonstrat acest lucru:
- Nicio asociere între schimbarea debutului și LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Exerciții de stabilizare a coloanei vertebrale în tratamentul durerii lombare cronice: un rezultat clinic bun nu este asociat cu îmbunătățirea funcției musculare abdominale(Mannion și colab. 2012)
- Wong et al. (2014) - revizuire sistematică: modificările în morfometria sau activarea transversus abdominis în urma tratamentelor conservatoare tind să nu fie asociate cu modificările corespunzătoare ale rezultatelor clinice
Dacă privim un pic mai larg decât doar TrA sau multifidi Steiger et al. (2012) au efectuat o analiză sistematică a diferitelor aspecte vizate ale performanței și a influenței acestora asupra rezultatelor tratamentului pentru durerile lombare. Aceștia au constatat că efectele tratamentului NU pot fi atribuite niciunei schimbări în sistemul musculo-scheletal, cum ar fi mobilitatea, forța sau rezistența.
Acest lucru era de așteptat, deoarece nu există soluții simple la probleme complexe. Durerea de spate este multifactorială, iar cercetările au arătat că factorii psihosociali precum depresia, anxietatea, teama legată de mișcare, adaptarea, satisfacția la locul de muncă etc. Toate influențează prognosticul.
Deci, pentru a rezuma: 1) TrA nu are probabil o funcție de corset pentru stabilizarea coloanei vertebrale. 2) În practică, nu suntem capabili să evaluăm cu exactitate funcția TrA sau multifidi. 3) Antrenamentul lent de forță pentru TrA sau multifidi nu se transferă la momentul de debut al contracției acestor mușchi, iar cercetările arată, de asemenea, că nu este posibil să se modifice momentul de debut. 4) Nici momentul debutului, nici forța sau rezistența TrA și multifidi nu sunt relevante pentru un rezultat pozitiv. Dacă sunteți un urmăritor obișnuit, acest lucru seamănă foarte mult cu distrugerea miturilor pe care am făcut-o pentru dischinezia scapulară, nu-i așa? Din toate aceste motive, aceiași cercetători care au venit cu conceptul, precum Hodges, sau care au realizat cercetări pe baza acestui concept, precum Peter O'Sullivan sau Chad Cook, au trecut cu toții mai departe. Dacă ei au abandonat conceptul de stabilitate de bază - și amintiți-vă că pentru unii a fost o parte importantă a carierei lor profesionale - la fel puteți face și dumneavoastră!
Fizioterapia ortopedică a coloanei vertebrale
Învățați să tratați afecțiunile coloanei vertebrale în doar 40 de ore, fără a cheltui ani din viața dumneavoastră și mii de euro - garantat!
Dar nu am terminat încă și vă rugăm să continuați să citiți încă puțin. În ciuda tuturor motivelor pe care le-am menționat, exercițiile de control motor cu sarcină redusă par a fi eficiente pentru ameliorarea durerilor lombare. Există o mulțime de cercetări care au comparat exercițiile de stabilizare a nucleului cu exercițiile generale de întărire pentru partea inferioară a spatelui. Unele dintre aceste studii realizate de Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017), printre altele, arată că exercițiile de stabilizare cu sarcină redusă ar putea fi puțin mai eficiente în reducerea durerii pe termen scurt, dar toate acestea arată că întărirea generală este la fel de eficientă pe termen lung.
Deci, în timp ce stabilitatea nucleului nu este Sfântul Graal, aceasta este încă o opțiune pentru reabilitare. Totuși, acest lucru nu se datorează faptului că mușchii lombari profunzi sunt antrenați pentru a fixa o coloană vertebrală instabilă. Credem că acestea funcționează deoarece sunt utile mai ales la începutul unui program de încărcare progresivă a coloanei vertebrale. Similar cu alte programe de exerciții fizice, rezultatul pozitiv este probabil să fie explicat prin efecte aspecifice, cum ar fi controlul inhibitor difuz noxios, eliberarea de substanțe chimice care reduc durerea în creier, poate doar mai multă mișcare în sine sau factori psihosociali, cum ar fi scăderea fricii legate de mișcare, creșterea încrederii etc., dar de fapt: Pur și simplu nu știm cu adevărat!
Deci, lăsând la o parte manevrele ciudate de tragere, este în regulă să vă antrenați înclinațiile pelviene, insectele moarte, câinii pasăre, arcul chelnerului și așa mai departe. Dar faceți-le cu ideea unui program de încărcare treptată și nu cu ideea de a activa selectiv mușchii profunzi pentru a stabiliza coloana vertebrală. Dacă conceptul de coloană vertebrală instabilă este explicat unui pacient, acesta poate face mult rău și poate crea îngrijorări inutile și mișcări legate de frică.
Bine, acesta a fost un blog un pic mai lung despre mitul stabilității de bază. Mai mult conținut ca acesta despre coloana vertebrală poate fi găsit în cursul nostru online "Fizioterapia coloanei vertebrale". Vă mulțumim mult pentru lectură!
Kai
Referințe
Video-ul lui Jarod Hall despre durerile de spate și stabilitatea nucleului: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
