Tendinopatia manșetei rotatorilor: Noul ghid de practică clinică 2025

Durerea de umăr legată de manșonul rotator este una dintre cele mai frecvente afecțiuni musculo-scheletice prezentate în clinicile de îngrijire primară și de fizioterapie. Cu toate acestea, supramedicalizarea, strategiile de evaluare inconsecvente și dependența de imagistică rămân răspândite.

Ghidul de practică clinică 2025 de Desmeules și colab. publicat în Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, oferă o prezentare cuprinzătoare și bazată pe dovezi pentru diagnosticul,
managementul non-chirurgical și reabilitarea adulților cu tendinopatie a manșetei rotatorilor (RCT). Acest articol rezumă principalele actualizări și concluzii din ghidul 2025, ajutând medicii să le aplice cu încredere și claritate în practica de zi cu zi.

De ce este important acest ghid

Elaborat de o echipă internațională de experți în fizioterapie, ortopedie și medicină fizică, ghidul de practică clinică se bazează pe revizuiri sistematice, implicarea pacienților și standarde metodologice riguroase. Susținut de Rețeaua de reabilitare din Quebec (REPAR), de Rețeaua de cercetare a durerii din Quebec (QPRN) și de Academia de terapie fizică ortopedică (AOPT) a Asociației americane de terapie fizică (APTA), acesta consolidează cele mai bune dovezi disponibile pentru clinicienii din întreaga lume. Cu opt reprezentanți ai pacienților din trei țări implicați în procesul de revizuire, acest ghid reflectă, de asemenea, experiența trăită și preferințele celor care primesc îngrijire.

Gradele de dovezi explicate

Fiecărei recomandări din ghidul de practică clinică i se atribuie un grad care reflectă soliditatea și certitudinea dovezilor justificative:

• Gradul A - Dovezi solide: Susținute de mai multe studii randomizate controlate (RCT) sau revizuiri sistematice de înaltă calitate.
• Grad B - Dovezi moderate: Susținute de cel puțin un RCT de înaltă calitate sau de mai multe RCT sau studii de cohortă de calitate inferioară.
• Gradul C - Dovezi slabe: Bazat pe studii individuale de calitate inferioară sau pe consensul experților în cazul în care cercetarea este limitată.
• Gradul D - Dovezi contradictorii: Studiile nu sunt de acord cu constatările lor.
• Gradul E - Teoretic/fundamental: Bazat pe cercetări cadaverice, biomecanice sau pe animale.
• Nota F - Opinie de expert: Pe baza celor mai bune practici și a consensului clinic în absența dovezilor empirice.

Durerea de umăr legată de coarda rotatorilor

Dobândiți încrederea și expertiza necesare pentru a gestiona eficient durerea de umăr legată de manșonul rotator la pacienții dumneavoastră cu Filip Struyf. Veți fi echipat cu instrumentele și cunoștințele necesare pentru a îmbunătăți funcția umărului, a reduce durerea și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților dumneavoastră.

Detalii despre curs

Recomandări clinice cheie

1. Evaluare și diagnostic

• Antecedente subiective complete (nota F): Clinicienii trebuie să includă un istoric complet al pacientului, luând în considerare vârsta, sexul, dominanța mâinii, solicitările profesionale, activitățile sportive, utilizarea medicamentelor, comorbiditățile, influențele psihosociale, mecanismul leziunii, tratamentele anterioare, simptomele actuale (durere, limitarea amplitudinii de mișcare [ROM], slăbiciune) și obiectivele pacientului.
• Evaluarea fizică (nota F): Ar trebui să includă inspecția pentru depistarea deformărilor, a atrofiei musculare și a umflăturilor; măsurarea ROM activ/pasiv și a forței; și, opțional, palparea și testele speciale bazate pe raționamentul clinic. Coloana vertebrală cervicală trebuie examinată pentru a exclude durerea referită.
• Steaguri roșii (grad F): Clinicienii trebuie să depisteze patologiile grave, cum ar fi infecțiile, cancerul, afecțiunile cardiovasculare sau afectarea sistemică. Factori de prognostic (grad B): Se recomandă identificarea factorilor personali, clinici și legați de locul de muncă care afectează prognosticul pentru a orienta planurile de îngrijire individualizate.
• Teste speciale (gradul B): Testul arcului dureros poate ajuta la confirmarea diagnosticului, în timp ce testul Hawkins-Kennedy poate ajuta la excluderea acestuia.
• Măsuri obiective (Grad A): ROM trebuie măsurat cu ajutorul unui goniometru, al unui înclinometru sau al unei aplicații smartphone validate. ROM scapular nu este fiabil și nu este recomandat. Testarea forței trebuie efectuată cu ajutorul unui dinamometru portabil.
• Măsuri ale rezultatelor raportate de pacienți (grad A): Utilizați instrumente validate, fiabile și receptive, cum ar fi Indexul durerii și invalidității umărului (SPADI) sau chestionarul DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) pentru a urmări durerea și invaliditatea.
• Imagistică (Grad F): Nu ar trebui utilizată inițial. Diagnosticul ecografic este de preferat în cazul în care imagistica este necesară după 12 săptămâni de tratament conservator nereușit. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) nu este recomandată în mod obișnuit. Discutați deschis cu pacienții avantajele și dezavantajele imagisticii.
• Trimitere (grad F): Pacienții cu simptome persistente și severe după 12 săptămâni de îngrijire ar trebui să fie trimiși la un specialist musculo-scheletal (de exemplu, medic sportiv, fiziatru sau chirurg ortoped).

2. Tratamentul farmacologic

• Acetaminofen (grad C): Poate fi recomandat pentru ameliorarea durerii pe termen scurt. Non-steroidală
• Antiinflamatoare (AINS) (grad B): Eficace pentru gestionarea durerii pe termen scurt.
• Opioide (gradele F/C): Nu ar trebui utilizate ca tratament de primă intenție. Poate fi luat în considerare pe termen scurt în cazurile grave în care alte opțiuni sunt ineficiente sau contraindicate. Necesită reevaluarea periodică a riscurilor.
• Injecții cu corticosteroizi (gradele B/C): Poate fi utilizată pentru ameliorarea durerii pe termen scurt, dar nu ca intervenție de primă linie. Se recomandă ghidajul ecografic în cazul în care se fac injecții.
• Lavaj calcific (grad B): Recomandat pentru tendinopatia calcifică care nu răspunde la tratamentele inițiale.
• Plasmă bogată în trombocite (PRP) și acid hialuronic (grade D/F): Poate fi luată în considerare

3. Principii de reabilitare

• Educație (grad C): Clinicienii ar trebui să informeze pacienții cu privire la afecțiunea lor, modificarea activității, neuroștiința durerii, prognostic și strategii de autogestionare. Adaptați comunicarea la nivelul de alfabetizare și la contextul psihosocial.
• Terapia prin exerciții fizice (grad A): Intervenție de bază. Ar trebui să includă exerciții de rezistență progresivă și exerciții de control motor. Individualizați în funcție de toleranța la durere și de obiectivele pacientului.
• Terapia manuală (grad B): Poate reduce durerea pe termen scurt atunci când este utilizată împreună cu exercițiile fizice. Tehnicile includ prelucrarea țesuturilor moi și mobilizarea/manipularea articulațiilor.
• Taping (grad D): Poate fi utilizat ca adjuvant pentru reducerea durerii pe termen scurt.
• Acupunctură (grad C): Poate oferi beneficii suplimentare pe termen scurt atunci când este combinată cu reabilitarea activă.
• Terapia cu unde de șoc (grad C): Utilă în tendinopatia calcifică. Nerecomandată în RCT necalcific.
• Terapia cu laser (grad C): Poate reduce durerea în tendinopatia calcifică.
• Ultrasunete terapeutice (Grad C/B): Nerecomandat pentru RCT calcific sau necalcific din cauza lipsei de beneficii.
• Modificări ergonomice (grad C): Poate contribui la reducerea stresului profesional asupra umărului.

4. Înapoi la sport

• Toleranța la sarcină (grad F): Planurile de revenire la sport ar trebui să se bazeze pe capacitatea sportivului de a tolera încărcarea umărului și a coifului rotatorilor.
• Măsuri de rezultat (grad F): Utilizați instrumente validate pentru a evalua durerea, invaliditatea, disponibilitatea de a reveni și performanța funcțională. Exemplele includ teste de performanță specifice sportului și liste de verificare pentru revenirea la sport.

Rezumat

Ghidul de practică clinică 2025 pentru tendinopatia manșonului rotator oferă un cadru clar și cuprinzător pentru îngrijirea conservatoare a umărului. Acesta acordă prioritate evaluării individualizate pe baza istoricului pacientului și a examinării clinice, descurajează imagistica precoce și sprijină instrumentele de măsurare obiectivă a amplitudinii mișcării și a forței. Intervențiile farmacologice sunt secundare reabilitării active, terapia prin exerciții fizice fiind poziționată ca piatra de temelie a recuperării. Terapiile adjuvante precum terapia manuală, tapingul și acupunctura pot fi luate în considerare selectiv. Ghidul subliniază, de asemenea, importanța educației centrate pe pacient și a programării treptate, bazate pe sarcină, a revenirii la sport. În general, încurajează clinicienii să se bazeze mai puțin pe imagistica diagnostică și pe modalitățile pasive și mai mult pe strategii active, bazate pe dovezi, care îi responsabilizează pe pacienți.

Modificări ale ghidului 2022:

• Integrarea analizelor sistematice până în octombrie 2023.
• Noi recomandări care abordează în mod specific revenirea la sport.
• Clasificarea mai clară a dovezilor utilizând metodologia adaptată GRADE.
• Îmbunătățirea limbajului centrat pe pacient și prioritizarea luării în comun a deciziilor.

Arborele decizional privind managementul manșetei rotatorilor

Autorii au furnizat un arbore decizional suplimentar care ghidează clinicienii în procesul de reabilitare a pacienților lor în urma tendinopatiei manșonului rotator.

Limitări și concluzii

În timp ce acest ghid este extins, unele domenii, cum ar fi termenele de revenire la sport și eficacitatea PRP, încă nu au RCT de înaltă calitate. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru individualizarea tratamentului și identificarea subgrupurilor prognostice. 2025 Rotator Cuff Tendinopathy CPG oferă o abordare bazată pe dovezi, centrată pe pacient, care poate reduce supratratamentul și poate îmbunătăți rezultatele clinice. Prin alinierea practicii la aceste recomandări, clinicienii pot evalua, educa și reabilita cu mai multă încredere adulții cu RCT.

Referință

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Diagnosticul tendinopatiei manșetei rotatorilor, îngrijirea medicală non-chirurgicală și reabilitarea: Un ghid de practică clinică. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182