Revenirea la alergare după reconstrucția LCA

Dr. Bart Dingenen

Când mă pot întoarce la alergat? Recunoașteți această întrebare a pacientului dvs. cu LCA reconstruit în clinica dvs.? Cât de încrezător sunteți să luați o decizie clinică în cunoștință de cauză pentru a readuce sportivii la alergare? În acest blog, voi prezenta o scurtă prezentare generală a de ce, ce și cum se revine la alergare după reconstrucția LCA.

De ce este importantă revenirea la alergare?

În prezent, considerăm reabilitarea LCA ca un continuum (Dingenen & Gokeler 2017). Începem cu scopul în minte. Fiecare exercițiu, set, rep sau decizie pe care o luăm în timpul reabilitării poate fi considerat un pas mic în direcția obiectivului final, revenirea la performanță. Mecanica adecvată a alergării reprezintă fundamentul unor competențe de mișcare mai avansate, de intensitate ridicată și multidirecționale, care trebuie dezvoltate în continuare pe parcursul reabilitării. Sau cum v-ați aștepta să creați accelerația, decelerația, schimbarea direcției și mecanica agilității în călătoria dumneavoastră către performanța sportivă?

Ca atare, revenirea la alergare este o etapă importantă în cadrul întregului proces atât pentru pacient, cât și pentru fizioterapeutul curant, nu numai din punct de vedere fizic, ci și psihologic. "Check, pot alerga din nou!" După numeroase săptămâni de recuperare de la consecințele leziunii și reconstrucției, cum ar fi durerea, umflarea, limitarea amplitudinii mișcărilor, atrofia musculară și efectuarea de exerciții axate pe modelele de mișcare fundamentale, pacientul dvs. este de obicei nerăbdător și dornic să se întoarcă să alerge, în sfârșit! Dar când se pot întoarce să alerge? Pentru a putea răspunde la această întrebare, trebuie să răspundem mai întâi la o altă întrebare: Ce este alergarea?

Ce este alergarea?

Atunci când realizăm progresii bazate pe sarcini pe parcursul procesului de reabilitare, trebuie să înțelegem cerințele biomecanice ale alergării. Să revenim la elementele de bază. În timpul alergării, în timpul alergării au loc perioade alternative de accelerare și decelerare, denumite în mod obișnuit absorbție și generare (Novacheck 1998). Simplu spus, aterizați alternativ pe un membru. Wow, chiar așa? Da! Spunând acest lucru ar putea suna prea logic, dar totuși, nu vrei să știi de câte ori pacienții încearcă să se întoarcă la alergare după minunata lor "reabilitare" de squats cu două picioare subîncărcate. Oh, da, pe o minge Bosu, aproape am uitat să menționez. Ar trebui să fie surprinzător faptul că acești sportivi se întorc fără succes la alergare?

Forțele de reacție la sol în timpul fiecăruia dintre acești pași sunt egale cu aproximativ 2-3 ori greutatea corporală. Pe lângă aceste sarcini de vârf mai mari, sportivul dvs. va fi supus unor rate de încărcare și încărcări cumulative care, de obicei, depășesc cu mult ceea pentru ce a fost pregătit. Din nou, ar trebui să fie surprinzător faptul că acești sportivi se întorc fără succes la alergare?

Mușchii care dezvoltă cele mai mari sarcini de vârf în timpul alergării normale sunt în special vițeii și cvadricepșii (Dorn 2012). Din păcate, un deficit semnificativ de forță este de obicei prezent la momentul revenirii la alergare (și chiar la revenirea ulterioară la sport) în acești mușchi, în special la cei cu reabilitare subîncărcată pentru aceste grupe musculare specifice. "Dar antrenamentul meu este cel puțin funcțional" ... Mmm, și cum rămâne cu antrenamentul de forță izolată pentru a vă pregăti sportivul pentru cerințele sarcinilor pe care doriți să le abordați? Călcâiele și vițeii ar trebui să fie principalele priorități. Din nou, ar trebui să fie surprinzător faptul că acești sportivi se întorc fără succes la alergare?

Care sunt deficitele sau problemele tipice în timpul alergării după reconstrucția LCA?

Cinematica și cinetica genunchiului în plan sagital par să fie cele mai afectate în timpul alergării după reconstrucția LCA pe termen scurt (3 luni), mediu și lung (până la cel puțin 5 ani după reconstrucția LCA) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Mai precis, rezultatele combinate ale unei revizuiri sistematice au raportat dovezi solide pentru:

• Unghi mai mic de flexie a genunchiului
• Moment intern inferior de extensie a genunchiului
• Rata mai scăzută a momentului de extensie internă a genunchiului

în membrul implicat în timpul fazei de sprijin a alergării după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior, comparativ cu membrele contralaterale și de control (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Asimetriile forței cvadricepsului și hamstringului și funcția genunchiului, dar nu și tehnicile chirurgicale, au fost proporționale atât cu cinematica cât și cu cinetica genunchiului în timpul alergării după reconstrucția LCA (Pairot-de-Fontenay și colab. 2019). Chiar dacă o relație cauză-efect nu poate fi extrasă din studiile care analizează corelațiile, rolul forței cvadricepsului (excentric) și al ratei de dezvoltare a forței a fost recunoscut în legătură cu modificările biomecanice menționate mai sus (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). În mod interesant, timpul după reconstrucție nu pare să fie suficient pentru a restabili biomecanica genunchiului în timpul alergării. Repetarea ciclică a alergării cu aceste modificări biomecanice ar putea fi unul dintre factorii care conduc la simptome viitoare ale genunchiului și la osteoartrită.

Leziuni ACL: De la teorie la practică

Acest curs online, primul de acest fel, oferă o oportunitate incredibilă de educație continuă pentru medicii care gestionează pacienții cu leziuni ale ligamentului încrucișat anterior

Aflați mai multe

Cum vă puteți evalua pacientul?

Da, știu, aceasta este întrebarea care vă interesa. Din nefericire, în prezent există doar o literatură foarte limitată disponibilă pentru a ne ghida deciziile clinice. Majoritatea studiilor sunt dominate de opinii personale.

Într-o analiză de amploare realizată de Rambaud et al. (2018), incluzând 201 studii din 1981 până în 2016, timpul a fost cel mai frecvent raportat criteriu pentru revenirea la alergare. A fost raportată o medie de 12 săptămâni postoperator. Cu toate acestea, nu a fost clar câți pacienți au avut exacerbări ale simptomelor, au suferit noi leziuni sau au prezentat biomecanică modificată pe termen scurt sau lung. Mai puțin de 1 din 5 studii a raportat criterii clinice, de forță sau de performanță (care au fost aproape întotdeauna selectate de către autori).

Mai recent, Pairot de Fontenay et al. (2021) au evaluat valoarea predictivă a potențialilor predictori ai succesului pe termen scurt la 35 de participanți cu o reconstrucție ACL cu o autogrefă de hamstrings. Revenirea la alergare a fost considerată reușită atunci când participanții au finalizat un program de revenire la alergare constând în 10 sesiuni de alergare în 14 zile la viteza selectată de ei înșiși, fără nicio exacerbare a simptomelor.

Potențialii predictori au inclus:

• Formularul subiectiv pentru genunchi al Comitetului internațional pentru documente privind genunchiul (IKDC);
• Chestionarul privind revenirea ACL la sport după accidentare (ACL-RSI);
• Forța cvadricepsului și a hamstringului, evaluată izometric cu un dinamometru manual cu centură stabilizată, stând pe o masă în flexie de 90° a șoldului și a genunchiului;
• Test de anduranță Step-down;
• Testul de echilibru Star Excursion modificat

Rezultatele acestui studiu au arătat că scorul IKDC a fost singurul predictor semnificativ al succesului pe termen scurt. Pacienții care au obținut un scor >64/100 la IKDC au fost de 3 ori mai predispuși să tolereze reintroducerea alergării fără reacții adverse. Un scor mai mare ar putea reflecta o capacitate globală mai mare (o combinație de factori psihologici, fizici și sociali) pentru pacient de a tolera sarcina. Limitările acestui studiu sunt dimensiunea relativ limitată a eșantionului, evaluarea pe termen foarte scurt doar a simptomelor și viteza auto-selectată a participanților.

În mod similar, Iwame et al. (2021) au evaluat 83 de pacienți cu LCA reconstruită și au constatat că forța cvadricepsului (evaluată prin evaluarea forței izocinetice) împărțită la greutatea corporală a fost asociată independent cu revenirea la alergare la 3 luni după operație. Punctajul limită aici a fost de 1,45 Nm/kg. Când am citit acest studiu, am avut două îngrijorări:

1/ Definiția lor a alergării de succes: Participanții au fost instruiți să înceapă să alerge și să câștige viteză cât mai repede posibil, fără nicio durere sau sentiment de anxietate. Cei care au alergat cu o viteză medie >9km/h au fost considerați reușiți. Cei cu o viteză medie de <9km/h nu au avut succes. Din nou, informațiile privind biomecanica nu au fost disponibile în acest studiu.

2/ Având în vedere că sportivii pot atinge o forță a cvadricepsului de aproximativ 3Nm/kg (adesea utilizată ca valoare "normală"), 1,45Nm/kg este destul de scăzută pentru a reveni la alergare (<50%). Mai mică decât prescripția clinică generală de aproximativ 70% indice de simetrie a membrelor (LSI). Cu toate acestea, interpretarea acestor valori în acest grup de studiu este dificilă, deoarece nivelul sportiv al grupului de pacienți nu a fost clar definit. În prezent, nu știm cât de mult este suficient, dar 1,45Nm/kg pare a fi destul de scăzut pentru ca sportivii să revină la alergare.

Este bine acceptat faptul că deficitele de forță ale cvadricepsului persistă mai mult timp la sportivii cu tipuri de grefe care afectează direct mecanismul extensor, în comparație, de exemplu, cu grefele și alogrefele hamstrings (Brinlee et al. 2022). Prin urmare, revenirea la alergare poate fi întârziată și mai mult pentru acei sportivi cu grefe de tendon oso-patellar-oase (BPTB) și cvadriceps. În mod similar, alte leziuni asociate și/sau proceduri chirurgicale (de exemplu, menisc sau cartilaj) vor întârzia și mai mult revenirea la alergare. Majoritatea acestor pacienți cu leziuni asociate abia pot merge normal la 4-6 săptămâni. Cum vă așteptați să poată funcționa corespunzător câteva săptămâni mai târziu?

Pe scurt, cercetările actuale ne lasă pe noi, clinicienii, cu un anumit grad de incertitudine. Unele studii au evaluat relația cu "succesul" revenirii la alergare, însă definiția unei reveniri reușite la alergare este discutabilă. Având în vedere dovezile care indică deficite biomecanice în timpul alergării, adăugarea unei evaluări biomecanice pare a fi următorul pas logic. În secțiunea următoare, este prezentată o scurtă prezentare generală a exemplelor de criterii de revenire la alergare propuse în literatura de specialitate pentru a vă ajuta în luarea deciziilor clinice în practica zilnică. Studiile viitoare trebuie să stabilească dacă am putea sau ar trebui să folosim alte criterii.

1. Criterii clinice

• Durere < 2/10 NPRS
• Fără efuziune sau urme
• Flexia genunchiului 95% LSI
• Extensie completă a genunchiului (Rambaud et al. 2018)

Notă: Revenirea la alergare cu un genunchi nefericit nu este o idee bună. Asigurați-vă că genunchiul s-a calmat înainte de a începe activități cu sarcini mai mari.

2. Criterii privind forța musculară

• Evaluarea forței izolate a cvadricepsului: LSI > 70%
• Quadriceps/greutate corporală > 1,45Nm/kg. După cum sa menționat, această valoare este probabil prea mică pentru sportivi. Luând în considerare calculul de 70%, aceasta ar putea fi de aproximativ 2,1 Nm/kg, dar în prezent nu știm cât de mult este suficient.
• Presă pe un singur picior > 1,25x greutatea corporală (Buckthorpe et al. 2020)
• Ridicarea vițelului în șezut > 1,5x greutatea corporală (O'Neill et al. 2019)
• Rezistență la ridicarea călcâiului > 25 de repetări; 

Note:

• S-ar putea argumenta că o cantitate adecvată de forță reactivă este, de asemenea, necesară pentru a alerga eficient, dar acest lucru nu a fost încă studiat până în prezent în ceea ce privește pacienții cu LCA reconstruit și revenirea la alergare.
• Cât de strict ar trebui să fiți în îndeplinirea criteriilor poate depinde, de asemenea, de nivelul individual de sport și de viteza de revenire la alergare.

3. Criterii funcționale bazate pe performanță

• Performanță calitativă în timpul ghemuirii cu un singur picior, aterizării cu un singur picior și modelului de mers.
• Pe bază cantitativă: capacitatea de a ateriza repetitiv pe un picior pentru a evalua capacitatea de aterizare pe un singur picior: Câte? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Măsuri privind rezultatele raportate de pacienți (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Timp după reconstrucția LCA

După cum am indicat anterior, nu știm dacă 12 săptămâni sunt suficiente, dar dacă am aplica mai strict criteriile bazate pe forță, majoritatea sportivilor vor fi, prin definiție, mai lenți în revenirea la alergare. Personal, îmi place mai mult această abordare, în care ne luăm mai mult timp pentru a continua antrenamentul de forță înainte de a trece la activități mai dinamice, cum ar fi alergarea, în procesul de reabilitare ACL. În același timp, articulația genunchiului va avea mai mult timp pentru a se recupera din punct de vedere biologic.

6. Criterii privind sarcina de antrenament

Asigurați-vă că includeți o perioadă de pregătire progresivă pentru alergare înainte de a începe să alergați. Variațiile de sărituri ar putea oferi un bun stimulent de încărcare pentru pregătirea pentru alergare cu magnitudinea progresivă a încărcării, rata de încărcare și încărcarea cumulativă (McDonnell et al. 2019). Când revenim la alergare, folosim, de asemenea, un program progresiv de începere a alergării. În timpul revenirii la alergare, este de asemenea esențial să se evalueze biomecanica alergării (caracteristici spațio-temporale, cinematică și cinetică). Nu intrați în panică dacă prima rulare nu este perfectă. De asemenea, trebuie să se obișnuiască să alerge.

În concluzie, putem spune că revenirea este un pas important în cadrul reabilitării LCA. Nu vă grăbiți, nu vă grăbiți, antrenați-vă intens, constant și inteligent înainte de a trece la activități mai dinamice. Prin ghidarea rețetei de antrenament cu teste regulate, riscul de eșecuri este probabil mai mic.

Sperăm că această prezentare generală vă poate ajuta să vă orientați decizia de a reveni la alergare în clinica dumneavoastră!

Toate cele bune,

Bart

Referințe

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Măsurătorile de forță și viteză oferă un criteriu de revenire la sport după reconstrucția LCA.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sănătate sportivă. 2021. Reconstrucție ACL Reabilitare: Date clinice, vindecare biologică și repere bazate pe criterii pentru informarea unui ghid de revenire la sport.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimizarea procesului de antrenament și testare "la mijlocul etapei" după reconstrucția LCA.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Optimizarea paradigmei de revenire la sport după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior: Un pas critic înapoi pentru a merge înainte.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Schimbarea strategiei musculare în alergarea umană: dependența vitezei de alergare de performanța musculară a șoldului și gleznei.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Reintroducerea alergării după reconstrucția LCA cu o grefă hamstring: putem prezice succesul pe termen scurt?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Protocol de reabilitare bazat pe sarcini pentru sportivii de elită după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior: un comentariu clinic.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Forța cvadricepsului în raport cu greutatea corporală este un indicator semnificativ pentru inițierea joggingului după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 mai;70:414-419. Săriturile au forțe de contact mai mici la nivelul articulației genunchiului și un cost metabolic mai ridicat în comparație cu alergarea.

Novacheck TF. Postura de mers. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomecanica alergării.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 mai;37:69-76. Deficitul de forță și de anduranță a flexorului plantar asociat cu tendinopatia lui Ahile cu porțiune medie: Rolul lui soleus.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sport Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Biomecanica alergării la persoanele cu reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior: O revizuire sistematică.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Criterii pentru revenirea la alergare după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior: o analiză de cuprindere.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Scăderea stabilității forței cvadricepsului după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este asociată cu modificarea cinematicii de alergare.