Introducere

Unele persoane care se confruntă cu dureri lombare cronice sunt trimise mai departe când, după o cură de tratament conservator, se dovedește că nu e suficient pentru a le vindeca durerea. Unul dintre posibilele tipuri de abordare chirurgicală în această categorie este fuziunea coloanei lombare (artrodeză lombară). Această abordare chirurgicală imobilizează una sau mai multe articulații intervertebrale din regiunea lombară. O bună parte din cercetări a analizat deja rezultatele postoperatorii privind durerea, dizabilitatea și calitatea vieții, dar rezultatele funcționale rămân aproape deloc investigate. Unul dintre domeniile funcționale căruia i s-a acordat prea puțină atenție este cel legat de postură și mers. Prin urmare, acest studiu și-a propus să facă un pas înainte, comparând caracteristicile mersului la un grup sănătos cu cele ale persoanelor aflate după o intervenție de fuziune lombară.

Metode

Acesta a fost un studiu observațional transversal analitic, în care cercetătorii au evaluat un grup de persoane după artrodeză lombară instrumentată, comparativ cu controale sănătoase. Participanții au fost recrutați între mai 2021 și martie 2022.

Evaluarea posturii

Lordoza lombară şi cifoză toracică au fost măsurate cu un sistem de captare a mişcării VICON, folosind metoda A-Palp. Examinatorul a palpat manual coloana de la proeminenţa occipitală externă până la S2, cu ajutorul unui dispozitiv susţinut de vârf de deget, care purta markeri reflectorizanţi. Traiectoria spinală a fost digitizată de trei ori.

Pornind de la această curbă spinală reconstruită, cercetătorii au calculat lordoza lombară și cifoză toracică folosind linii tangente plasate la punctele de inflexiune ale coloanei. Acestea nu au fost radiografii standard în ortostatism. Cercetătorii au reconstruit conturul spinal extern prin palpare și captură a mișcării. Prin urmare, este o măsurătoare de laborator sofisticată a curburii sagitale, mai degrabă decât o evaluare radiografică directă de tip Cobb.

Evaluarea mersului

Participanții au mers pe o pasarelă Zeno cu sensibilitate la presiune, de 6,10 metri. Au început aproximativ cu 2 metri înainte de pasarelă și au continuat aproximativ 2 metri după ea, ca să reducă efectele de accelerare și decelerare.

Fiecare participant a finalizat două runde la viteză redusă, la viteza preferată și la viteză mare, rezultând în 12 treceri pe traseu.

Din acestea, cercetătorii au măsurat următoarele variabile ale ciclului de mers:

• unghiul de progresie al piciorului
• lungimea pasului / lungimea pasului
• lățimea pasului
• viteza de pas
• faza de sprijin
• faza de oscilație
• sprijin unic
• sprijin dublu
• viteza de mers
• ritm

Rezultate

Studiul a inclus 13 pacienți după artrodeză lombară instrumentată, 5 femei și 8 bărbați, cu o vârstă medie de 50,7 ± 8,7 ani. IMC-ul lor a fost de 28,5 ± 3,0 kg/m². Șapte au avut o fuziune pe un singur nivel, în timp ce 6 au avut o fuziune pe două niveluri.

În continuare, au fost incluşi cincisprezece controale sănătoase, 6 femei şi 9 bărbaţi, cu o vârstă medie de 52,5 ± 10,0 ani şi un IMC de 27,6 ± 3,0 kg/m².

Analiza curburii coloanei a arătat că nu a existat nicio diferență statistic semnificativă între grupuri în lordoza lombară sau în cifoza toracică.

Luând în considerare analiza mersului, trei variabile au ieșit în evidență.

1. Lungimea pasului a fost constant mai scurtă

Lungimea pasului a fost semnificativ redusă în grupul cu artrodeză la toate cele trei viteze de mers. Acesta este probabil cel mai clar rezultat despre mers din acest studiu.

2. Pasul a fost mai îngust

La viteza preferată și la viteză mare.

3. Unghiul de progresie al piciorului a fost mai mare la viteză mare

De aceea, pacienții au mers cu picioarele ușor orientate mai mult extern, mai ales în condițiile în care li se cerea mai mult în mersul rapid.

Nu au existat diferențe între grupuri din punct de vedere statistic semnificative la:

• viteza de mers
• viteza de pas
• ritm
• procentul de depășire
• procentul de suport pe o singură extremitate
• procentajul dublei susţineri

Corelații între curbura coloanei și mers

Tabelul 3 prezintă coeficienții de corelație Pearson între curbură spinală și variabilele mersului. Majoritatea coeficienților au fost mici. În grupul supus artrodezei, cel mai mare coeficient a fost între hipercifoza toracică și unghiul de progresie a piciorului la viteza de mers preferată (r = -0,53).

Figurile 2 și 3 ilustrează relațiile dintre unghiul de progresie al piciorului și lordoza lombară, respectiv cifoza toracică. Deși au fost observate asocieri negative, valorile p raportate în figuri nu au fost semnificative statistic.

Întrebări și gânduri

Un aspect crucial al designului trebuie să fie reținut atunci când te uiți la aceste constatări. Deoarece acesta a fost un studiu transversal, nu putem vorbi pur și simplu despre adaptări ale mersului după intervenția chirurgicală de artrodeză a coloanei lombare. Un design transversal implică faptul că este obținută o singură măsurătoare. Aici, măsurătoarea a fost obținută într-un singur moment, la persoane după artrodeza lombară, și a fost comparată cu un grup de persoane sănătoase, care au fost măsurate o singură dată. Așadar, fiindcă nu este un design clasic pre-post, folosirea termenului „adaptări” ale mersului este, în opinia mea, ușor înșelătoare. O comparație transversală poate identifica diferențe între grupuri, dar nu poate stabili că aceste diferențe reprezintă adaptări care au apărut ca urmare a intervenției chirurgicale. Cu toții ne mișcăm ușor diferit și nu există un singur tipar universal „corect” al mersului—și nici nu ar trebui să existe. În plus, nu știm nici dacă acești pacienți se mișcau deja diferit înainte de operație (din cauza durerii, a fricii de mișcare, a comportamentelor de protecție etc.) sau dacă intervenția chirurgicală i-a făcut să se miște diferit. Acesta este unul dintre limitele inerente ale unui studiu transversal. Prin urmare, acest studiu poate fi folosit pentru generarea și explorarea de ipoteze, dar nu ar trebui folosit ca „dovadă că intervenția chirurgicală duce la adaptări ale mersului”.

Un lucru care mi-a sărit în ochi când am citit lucrarea a fost accentul uriaș pus pe probleme structurale din interiorul corpului. Deşi suntem deja mult peste ideea „durerea înseamnă leziune”, mi s-a părut că lucrarea asta încă se concentrează destul de mult pe aceste „abnormalităţi”. De exemplu, introducerea spunea:

„Managementul de primă linie presupune, de obicei, medicație analgezică, în special antiinflamatoare nesteroidiene, în timp ce opțiunile farmacologice de linia a doua pot include opioide, antidepresive triciclice, relaxante musculare și gabapentin. Tratamentul non-farmacologic, precum fizioterapia, psihoterapia, acupunctura, terapia cu ultrasunete, ortezele și suporturile lombare (lumbar braces and orthoses), stimularea nervoasă electrică transcutanată și yoga, poate funcționa ca adjuvant sau ca alternativă. Dintre intervențiile invazive, dar non-chirurgicale, sunt folosite frecvent injecțiile cu corticosteroizi epidurali sau intra-facetare, precum și ablația prin radiofrecvență a nervilor. Suplimentele/inserturile ortopedice (orthopedic insoles) au demonstrat îmbunătățiri în durerea lombară la pacienții cu picioare pronate, care pot induce deficite structurale și biomecanice în timpul mersului, cu impact asupra regiunii lombare. Totuși, rămâne neclară eficiența lor pentru toate etiologiile durerii lombare. Când abordările conservatoare nu dau rezultate, se poate lua în calcul intervenția chirurgicală.”

Sunt câteva lucruri pe care merită să le desfacem în această afirmație. În primul rând, deşi fizioterapia nu este un „adjuvant sau o alternativă” conform ghidului OMS pentru managementul non-chirurgical al durerii lombare cronice primare la adulți în asistența medicală primară și comunitară, acest studiu prezintă utilizarea fizioterapiei și a intervențiilor bazate pe exerciții ca alternative pentru durerea lombară cronică. Această formulare pare depăşită. În al doilea rând, pun ultrasonoterapia, TENS şi ortezele (scoicile) în aceeași categorie cu fizioterapia, deşi ghidurile OMS recomandă în mod explicit să nu fie folosite aceste modalități. În al treilea rând, propun orteze ortopedice pentru cei cu picioare pronate, deoarece această poziționare poate „induce deficit structural și biomecanic în timpul mersului, afectând regiunea lombară”. Această formulare riscă să fie nocebo-ică şi, probabil, e prea simplistă. În cele din urmă, afirmația potrivit căreia poate deveni necesară intervenția chirurgicală odată ce îngrijirea conservatoare „eșuează” merită și ea o nuanțare. Dacă aş avea un pacient cu durere lombară cronică și aş începe cu AINS, apoi cu ultrasonoterapie, TENS și, poate, cu orteze personalizate, menținând fizioterapia ca adjuvant, nu m-ar mira dacă această cale conservatoare ar eșua, mai ales când este însoțită de un limbaj potențial nocebo-ic despre deficit structural și biomecanic.

Deşi American Pain Society propune management chirurgical (fuziune spinală lombară şi/sau înlocuirea discului) în afara cazurilor de urgenţă, atunci când patologia degenerativă persistă în pofida a cel puţin un an de tratament conservator adecvat, rolul nostru este să facem mai bine. Odată ce un pacient este etichetat ca având „eșec al tratamentului conservator”, devine uşor să presupui că operaţia este singura opţiune rămasă.

Un specialist în coloana vertebrală (ortopedie) ar presupune că, odată ce pacientul a încercat tratament conservator și nu s-a observat nicio îmbunătățire, nu mai rămâne nimic de făcut decât să încerci intervenția chirurgicală. Dar, înainte de toate, întreabă-te dacă ai încercat cele mai bazate pe dovezi opțiuni: educație și consiliere structurate și standardizate, terapie prin exerciții structurată, terapia cognitiv-comportamentală (CBT), îngrijire biopsihosocială cu componente multiple oferită de o echipă multidisciplinară—înainte să concluzionezi că tratamentul conservator „eșuează”. Abia atunci eticheta „tratament conservator eșuat” devine mai semnificativă, dar nu doar pentru că au încercat orteze/branțuri, TENS și ultrasunete, în același timp întărind o narațiune de amenințare structurală.

În mod lăudabil, autorii sunt mult mai prudenți mai târziu în discuție, când recunosc că diferențele observate la mers nu pot fi atribuite în mod specific artrodezei și pot reflecta, în schimb, durere lombară cronică sau reabilitare anterioară.

Vorbește tocilar cu mine

Tabelul 3 merită ceva atenție. Prezentarea include amploarea și direcția coeficienților de corelație, dar nu și valorile p sau intervalele de încredere. Asta înseamnă că tabelul ne arată cât de mari au fost asocierile observate în acest eșantion, dar nu și cât de precise au fost sau cât de convingătoare din punct de vedere statistic sunt. Astfel, devine dificil să evaluăm incertitudinea statistică (in)cerată în jurul asocierilor slabe–moderate raportate și poate face ca etichetele categorice „slab” sau „moderate” să pară mai convingătoare decât justifică, de fapt, dovezile care stau la baza lor.

Figurile 2 și 3 ajută la ilustrarea acestui aspect. Figura 2 arată relația dintre lordoza lombară și unghiul de progresie al piciorului în grupul cu artrodeză, în timp ce Figura 3 arată relația dintre cifoza toracică și unghiul de progresie al piciorului. Relațiile reprezentate în grafice sunt negative, însă valorile p raportate în aceste figuri nu au fost semnificative statistic. Cu alte cuvinte, eșantionul a arătat o tendință ca o curbura spinală mai mare să fie asociată cu un unghi de progresie al piciorului mai mic, dar datele nu au fost suficient de solide pentru a concluziona că aceste relații este puțin probabil să se datoreze întâmplării.

Figura 2 raportează, de asemenea, un R² de aproximativ 0,17. R² este coeficientul de determinare și reprezintă, pur și simplu, coeficientul de corelație pătrat. Un R² de 0,17 înseamnă că, în acest eşantion, aproximativ 17% din variaţia unghiului de progresie a piciorului a fost explicată statistic prin relaţia sa liniară cu lordoza lombară. Asta nu înseamnă că lordoza lombară a cauzat 17% din unghiul de progresie a piciorului, iar deoarece relaţia nu a fost semnificativă statistic, nu ar trebui tratată ca un rezultat explicativ solid.

O altă problemă este numărul mare de corelații care au fost explorate. Autorii au corelat două măsuri ale curburii coloanei cu numeroase variabile ale mersului, pe trei viteze de mers și în două grupuri. Cu cât se fac mai multe comparații statistice, cu atât crește șansa ca unii coeficienți aparent interesanți să apară doar din întâmplare. Autorii recunosc că analizele de corelație au fost exploratorii, dar nu a fost raportată nicio corecție pentru comparații multiple.

Eşantionul mic complica și mai mult interpretarea. Cu doar 13 pacienți în grupul de artrodeză, chiar și un coeficient de corelație de dimensiune moderată poate rămâne nesemnificativ statistic, deoarece estimarea este neprecisă. De aceea, o valoare observată, cum ar fi r = -0,53, poate fi descrisă rezonabil ca un coeficient moderat, dar nu ca o dovadă convingătoare a unei relații reale.

Important de menționat: informațiile postoperatorii, cum ar fi intensitatea durerii, gradul de dizabilitate, utilizarea medicației și istoricul reabilitării, nu au fost disponibile în mod constant. Aș vrea să știu dacă acești oameni au fost operați cu mult timp în urmă sau doar recent. Cum au reabilitat după operație? Le era frică de mișcare și au mers cu precauție? Faptul că nu știm toate aceste aspecte importante e ca și cum ai evalua orb. Pentru noi, partea cea mai ușor de transferat din această metodă este probabil evaluarea în mai multe viteze. Constatările sugerează că evaluarea cuiva doar în timpul mersului confortabil poate rata adaptările care devin mai vizibile atunci când merge mai repede.

Interesant este faptul că pacienţii nu au adoptat un poligon de sprijin mai larg, lucru pe care ne-am fi aşteptat să-l vedem dacă ar fi căutat pur şi simplu o stabilitate mai bună. Autorii speculează că mersul mai îngust ar putea reflecta o excursie pelvină redusă, o mişcare a trunchiului redusă sau, în general, o strategie de mers mai rigidă, însă nu au măsurat direct aceste mecanisme. De asemenea, contrar a ceea ce ne-am putea aştepta, grupul chirurgical nu a mers neapărat mai lent decât grupul de control. În schimb, unele aspecte legate de modul în care au obţinut viteza de mers respectivă au fost diferite. Constatarea diferenţei în unghiul de progresie a piciorului—în sensul că, la mersul rapid, cohorta chirurgicală a avut picioare uşor mai orientate extern—nu trebuie interpretată ca o compensare specifică regiunii lombare, deoarece este influenţată de numeroase structuri, inclusiv rotaţia şoldului, mişcarea pelvisului, torsiunea tibială şi alinierea piciorului.

Mesaje de luat în considerare

Un aspect relativ important de reținut este faptul că acest studiu a analizat diferențele dintre două grupuri diferite doar într-un singur moment în timp.

Pacienții care au suferit o fuziune lombară mergeau oarecum diferit față de grupul de control sănătos, chiar dacă aveau viteze de mers similare. Diferențele cele mai clare au fost lungimile de pas mai scurte în timpul mersului lent, în ritmul preferat și la mersul alert. Pacienții au mers, de asemenea, cu o lățime a pasului mai mică la ritmul preferat și la viteza mare și au prezentat un unghi de progresie a piciorului ușor mai mare în timpul mersului alert.

Interesant este că lordoza lombară și cifoza toracică ale acestora nu au diferit semnificativ de cele observate la persoanele sănătoase. Acest lucru sugerează că, singură, curbura sagitală statică s-ar putea să nu surprindă diferențele funcționale vizibile în timpul mersului.

Evaluarea mersului poate oferi informații suplimentare după artrodeza lombară, în special atunci când pacienții sunt evaluați la mai mult de o viteză de mers. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă diferențele observate în mers au apărut după intervenție sau erau deja prezente înainte de aceasta. Principala amenințare la validitatea concluziei este că cercetătorii nu au evaluat acești pacienți înainte de operație. Prin urmare, nu putem stabili dacă diferențele de mers au fost cauzate de artrodeza lombară, au persistat din cauza durerii lombare cronice anterioare sau au rezultat dintr-o combinație de durere, intervenție chirurgicală și reabilitare.

Referință

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. şi colab. Adaptări ale mersului şi corelaţii cu curbura spinală după artrodeză lombară: un studiu transversal analitic. BMC Musculoskelet Disord (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7