Introducere

Deși chirurgia valvulară cardiacă este necesară pentru a crește speranța de viață a celor afectați de boli cardiace valvulare, aproximativ 1 din 4 poate necesita readmiterea în spital în termen de 30 de zile. O cauză frecventă de readmitere în spital este instabilitatea sternală și neunirea sternului bisecat, prin procedura de sternotomie mediană. Cicatrizarea întârziată sau necicatrizarea plăgii crește, de asemenea, riscul de infecție. În primele 2 săptămâni postoperatorii, este normal ca sternul bisecat să prezinte mișcări nefiziologice. Cu toate acestea, aceasta ar trebui să fie urmată de vindecare, în care sternul devine din nou o unitate stabilă. Lucrarea actuală a dorit să exploreze eficacitatea recrutării mușchilor care ajută la stabilizarea sternului divizat pentru a minimiza mișcarea excesivă a celor două jumătăți și pentru a afla dacă exercițiile de stabilizare a trunchiului post-sternotomie ar putea îmbunătăți stabilitatea sternală

Metode

Lucrarea de față a utilizat un design de studiu controlat randomizat pentru a studia eficacitatea exercițiilor de stabilizare a trunchiului post-sternotomie. Femeile în vârstă de 40-50 de ani care au suferit o intervenție chirurgicală pe valvă cardiacă prin sternotomie mediană au fost recrutate o săptămână postoperator. Criteriile de excludere au inclus un istoric de intervenție chirurgicală toracică anterioară, afecțiuni medicale semnificative, cum ar fi diabetul sau hipertensiunea necontrolată, și afecțiuni care ar putea afecta fizioterapia.

Ei au fost repartizați fie în grupul experimental, care a beneficiat de exerciții de stabilizare a trunchiului în plus față de reabilitarea cardiacă standard, fie în grupul de control, care a participat doar la reabilitarea cardiacă.

• Grupul de control: Acest grup a participat la programul de reabilitare cardiacă fără exerciții suplimentare de stabilizare a trunchiului. Aceasta a implicat mobilizare progresivă, educație privind gestionarea bolii și exerciții de intensitate moderată, cum ar fi banda de alergare și exerciții cu ergometru pentru brațe și picioare. Intensitatea exercițiului a fost de 75-80% din ritmul cardiac maxim, care a fost calculat prin formula 220-age. În cazul în care participanții au luat bèta-blocante, ritmul cardiac țintă a fost cu 20 bpm peste ritmul cardiac de repaus.
• Grupul experimental: Împreună cu programul standard de reabilitare cardiacă descris mai sus, participanții au efectuat exerciții de stabilizare a trunchiului care au vizat mușchii abdominali și ai peretelui toracic anterior. Aceste exerciții au fost concepute pentru a minimiza mișcarea nedorită a sternului bisecat. Exercițiile au fost efectuate de trei ori pe săptămână timp de patru săptămâni. Fiecare exercițiu a fost repetat de 5 până la 10 ori pe sesiune de exerciții. Exercițiile au vizat stabilizarea sternului în timpul mișcărilor trunchiului atât în plan sagital, cât și orizontal. Consultați prescripția de exerciții de mai jos.

Rezultatul primar a fost separarea sternală măsurată cu ajutorul ultrasunetelor. Distanța dintre cele două jumătăți ale sternului a fost cuantificată și punctul de separare maximă a fost marcat. Ca rezultat secundar, a fost utilizată Scala de instabilitate sternală, care evaluează integritatea sternală de la gradul 0 (stern clinic stabil) la gradul 3 (mișcare sau separare substanțială). Măsurătorile au fost obținute la momentul inițial (a 7-a zi postoperatorie) și în săptămâna 4.

Rezultate

Au fost incluse 36 de femei care au prezentat instabilitate sternală acută confirmată prin ultrasunete. Caracteristicile inițiale au arătat două grupuri comparabile. Au avut o separare sternală inițială de 0,23 cm

Rezultatul primar al separării sternului la săptămâna 4 a fost de 0,13 cm în grupul experimental și 0,22 în grupul de control. Aceasta a produs o diferență între grupuri de -0,09 cm (95% CI 0,07 la 0,11) în favoarea grupului de intervenție care a efectuat exerciții de stabilizare a trunchiului post-sternotomie.

Rezultatele secundare au arătat că grupul experimental a fost de două ori mai probabil să se îmbunătățească cu cel puțin un grad pe scala de instabilitate sternală (RR 2,00, 95% CI 1,07 la 3,75). Grupul experimental a avut de aproape trei ori mai multe șanse de a obține un stern clinic stabil (grad 0) până la patru săptămâni (RR 2,75, 95% CI 1,07 la 7,04).

Întrebări și gânduri

Stabilitatea sternului poate dura până la două săptămâni postoperator, iar vindecarea sternului este raportată la 2-3 luni. Cu toate acestea, în acest studiu, participanții au fost recrutați deja în ziua 7 după operație. Aceasta este o perioadă de timp excelentă, deoarece ne putem aștepta ca persoanele din ambele grupuri să poată fi comparate pe o bază egală de separare sternală.

Ce mușchi trebuie să recrutăm pentru a obține o acțiune de susținere a sternului?

Mușchii care au o acțiune de susținere în direcția transversală: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Contracția mușchilor abdominali poate fi simțită și controlată. Contracția mușchiului M. Transversus Thoracis nu poate, dar este activă în timpul expirației forțate. Prin urmare, includerea exercițiilor respiratorii, pentru drenajul pulmonar, susținerea sternală și recuperarea cutiei toracice deschise poate părea adecvată, dar nu a fost studiată în RCT-ul actual.

Ce exerciții au fost efectuate?

• Contracție abdominală în decubit dorsal: Pacientul este întins pe spate, cu un prosop rulat sub omoplați pentru a minimiza durerea și a îmbunătăți confortul. Se contractă mușchii abdominali (concentrându-se pe abdominalul transvers), se ține timp de 6-10 secunde, apoi se relaxează. Acest lucru se repetă de 5-10 ori.
• Contracție abdominală în șezut: Aceeași contracție abdominală ca în poziția decubit dorsal, dar efectuată în șezut.
• Contracție abdominală în picioare: Acest exercițiu este la fel ca cel de mai sus, dar se face în picioare.
• Ședere cu rezistență la membrele superioare (greutăți de 0,5 kg): În timpul șederii, pacientul contractă mușchii abdominali și ridică ambele brațe, fiecare ținând 0,5 kg, la nivelul umerilor, apoi le coboară înapoi.
• Stând în picioare cu rezistență la membrele superioare: La fel ca cel de mai sus, dar făcut în picioare.
• Șezând Ridicarea bilaterală a brațelor: Pacientul ridică ambele brațe fără greutăți adăugate la nivelul umerilor, menținând contracția nucleului, apoi se relaxează.
• Ridicare bilaterală a brațelor în picioare: La fel ca cel de mai sus, dar efectuat în picioare.
• Ridicarea unilaterală a brațului în poziție șezândă: Pacientul ridică brațul drept la nivelul umerilor, apoi se relaxează și repetă operația cu brațul stâng. Acest lucru se face în timp ce se contractă mușchii abdominali.
• Ridicarea unilaterală a brațului în picioare: La fel ca exercițiul anterior, dar efectuat în picioare.
• Ridicarea unilaterală a brațelor în șezut cu rezistență: Pacientul ridică brațul drept, grevat cu 0,5 kg, la nivelul umerilor, apoi repetă exercițiul cu brațul stâng.
• Ridicarea unilaterală a brațelor în picioare cu rezistență: Acest exercițiu este la fel ca cel de mai sus, dar efectuat în picioare

Acest link prezintă o înregistrare video a unei proceduri de sternotomie mediană. Avertisment: nu pentru spectatori sensibili.

Vorbește tocilar cu mine

Doar femeile au fost incluse în acest studiu, ceea ce limitează generalizarea constatărilor studiului. Autorii nu au furnizat o justificare clară pentru această decizie.

Pentru a calcula numărul necesar de participanți, autorii au utilizat date pilot. În plus, informațiile din alte studii au fost integrate în proiect. De exemplu, un studiu realizat de El-Ansary et al. (2007) au constatat că gradul de separare a sternului nu a fost asociat cu tipul de mișcări ale membrelor superioare efectuate. Pe de altă parte, s-a constatat o durere sternală mai mare la efectuarea mișcărilor unilaterale ale membrelor, atât cu sarcină, cât și fără sarcină. Prin urmare, studiul actual a minimizat mișcările unilaterale în prescrierea exercițiilor

Exercițiile de stabilizare a trunchiului post-sternotomie din grupul de intervenție au fost mai bune în ceea ce privește îmbunătățirea separării sternului. Această diferență în separarea sternală a fost semnificativă din punct de vedere statistic, dar și intervalul de încredere a fost foarte îngust și, prin urmare, precis. Îmbunătățirea a fost însă foarte mică: 1 milimetru. Cu toate acestea, având în vedere că la momentul inițial s-au constatat doar 2,3 milimetri de separare, această îmbunătățire de 1 milimetru reprezintă o îmbunătățire de aproximativ 43%, comparativ cu o îmbunătățire de doar 0,1 milimetri în grupul de control (îmbunătățire de 5%).

Cu toate că îmbunătățirile au fost mici, relevanța clinică a optimizării vindecării sternului este importantă. El-Ansary et al. (2007) au constatat că persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală pe cord și au avut instabilitate sternală cronică prezentau în continuare grade mai mari de mișcare și separare sternală complicată atunci când au fost măsurate la luni și ani după ce au suferit o intervenție chirurgicală pe cord.

Rezultatele secundare au susținut analiza primară, dar au avut un interval de încredere mult mai larg. Prin urmare, s-a constatat o incertitudine mult mai mare în rezultatul Scalei de instabilitate sternală. Unii participanți s-au îmbunătățit semnificativ, în timp ce alții s-au îmbunătățit foarte puțin. Cu toate acestea, Scala de instabilitate a sternului este o măsură subiectivă, deoarece este evaluată în timpul examinării fizice în care se evaluează gradul de mișcare a sternului. Cu toate acestea, acest lucru necesită expertiză, iar mișcările foarte mici care trebuie evaluate sunt foarte supuse erorilor și prejudecăților cercetătorilor. Acest lucru poate explica parțial de ce aceste constatări au avut un interval de încredere mult mai larg. El-Ansary et al (2000) au raportat o fiabilitate inter-rater (99%) și intra-rater (98%) perfectă după o procedură de instruire și examinare standardizată. Cu toate acestea, natura subiectivă a acestui studiu și palparea unor mișcări atât de mici pot necesita o validare suplimentară.

Mesaje de luat acasă

Exercițiile de stabilizare a trunchiului post-sternotomie pot fi introduse în siguranță în programele de reabilitare fizioterapeutică după operația de valvă cardiacă. Exercițiile sunt simple, necesită un echipament minim și pot fi încorporate în îngrijirea standard pentru a spori recuperarea pacientului și a preveni complicațiile, cum ar fi separarea sternală prelungită.

Referință

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Exercițiile de stabilizare a trunchiului promovează stabilitatea sternală la pacienții după sternotomia mediană pentru chirurgia valvei cardiace: un studiu randomizat. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum în: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Aflați mai multe

Reabilitare cardiacă: Reabilitarea în sindromul coronarian acut