Tratarea fasciopatiei plantare: Unda de șoc, exercițiu sau sfat?

Introducere

În urmă cu aproximativ un an, am publicat o analiză a cercetării bazată pe studiul lui Riel et al. (2023) care a studiat opțiunile pentru ameliorarea durerii la persoanele cu fasciopatie plantară. Nu s-a constatat nicio ameliorare clinică care să depășească diferența minimă importantă din punct de vedere clinic în niciunul dintre grupuri, indiferent dacă au primit doar sfaturi plus o cupă pentru călcâi (PA) versus sfaturi plus o cupă pentru călcâi și exerciții pentru membrele inferioare (PAX) versus PAX plus injecție cu corticosteroizi (PAXI). Deoarece studiul respectiv a arătat că niciun tratament nu este superior altuia, tratarea fasciopatiei plantare rămâne dificilă pentru clinician. Deoarece este o afecțiune degenerativă musculo-scheletală care afectează între 3,6% și 9,6% din populație, mulți fizioterapeuți consultă acești pacienți, dar, din păcate, rămâne o afecțiune încăpățânată de abordat. Ideea generală că întărirea poate ajuta la ameliorarea afecțiunilor fasciopatiei plantare este transpusă din dovezile privind tendinopatia rotuliană și tendinopatia lui Ahile, dar, deoarece fascia plantară nu este considerată un tendon obișnuit, deoarece nu are un atașament muscular direct în linie, dovezile derivate din alte părți ale corpului nu pot fi transferate direct aici. În ceea ce privește terapia cu unde de șoc, dovezile sunt inconsistente și nu întotdeauna rigide din punct de vedere metodologic. Acesta este motivul pentru care autorii studiului au dorit să efectueze această cercetare comparând toate opțiunile disponibile în gestionarea fasciopatiei plantare.

Metode

Acest studiu controlat randomizat a urmărit să investigheze eficacitatea terapiei cu unde de șoc extracorporeale radiale (rESWT), a rESWT simulate și a unui program de exerciții standardizat în combinație cu sfaturi plus orteze personalizate pentru picioare în comparație cu sfaturi plus orteze personalizate pentru picioare singure pentru tratarea durerii de călcâi a fasciopatei plantare.

Pacienții eligibili aveau vârste cuprinse între 18 și 70 de ani și au fost trimiși de medicul lor de familie pentru durerea de călcâi. Durerea localizată și sensibilitatea la palparea tuberozității calcaneale mediale trebuiau să fie prezente de mai mult de trei luni, cu o intensitate minimă de 3 puncte în timpul activității în săptămâna precedentă pe scala de evaluare numerică (NRS).

Pacienții care corespundeau criteriilor de includere necesare au fost invitați la un examen clinic și la o evaluare inițială înainte de a fi repartizați aleatoriu în unul dintre cele patru grupuri de tratament. La această vizită, fizioterapeutul a comunicat informații standardizate privind patogeneza, etiologia și prognosticul și i-a sfătuit să rămână activi fizic în limita toleranței la durere și să utilizeze încălțăminte adecvată cu amortizare. De asemenea, a fost furnizată o broșură educațională cu aceste informații. Apoi, toți pacienții au fost trimiși la un protezist/ortoterapeut certificat care a efectuat o scanare 3D a piciorului pentru a pregăti orteze personalizate dintr-un material semi-rigid.

Apoi, participanții au fost repartizați aleatoriu într-unul din cele patru grupuri:

Sfaturi plus orteze de picior personalizate singure
Aceleași sfaturi și orteze plus terapie radială extracorporală cu unde de șoc (rESWT)
Același sfat și orteze plus simulacru-rESWT
Aceleași sfaturi și orteze plus un program de exerciții cu sarcină mare

Tratarea fasciopatiei plantare — De la: Heide și colab., Br J Sports Med. (2024)

În grupul care a primit sfaturi și orteze personalizate, toți participanții au primit sfaturi standardizate privind menținerea activității fizice, încălțămintea adecvată și gestionarea sarcinii. Ortezele personalizate au fost furnizate în urma unei scanări 3D a piciorului și au fost realizate dintr-un material semi-rigid. Acesta este grupul de control care primește protocolul de îngrijire obișnuit.
Grupul rESWT a primit trei tratamente săptămânale de rESWT.
Grupul Sham-rESWT a primit trei tratamente săptămânale ale unei proceduri fictive identice în aplicare, dar fără efect terapeutic
Grupul de exerciții a efectuat un program constând în ridicări unilaterale ale călcâiului efectuate pe o treaptă cu un prosop rulat sub degetele de la picioare și squats unilaterale ale picioarelor. Exercițiile au fost încărcate progresiv, începând cu sarcini la 12 repetiții maxime (RM) și reducându-se la 6 RM pe parcursul a 12 săptămâni, cu trei seturi pe exercițiu. Acest program a fost efectuat de trei ori pe săptămână timp de 12 săptămâni, cu opt dintre sesiuni supravegheate de un fizioterapeut.

Măsura de rezultat primară în acest studiu a fost durerea de călcâi în timpul activității din săptămâna precedentă, evaluată utilizând NRS la 6 luni. Diferența minimă clinic importantă este de 2 puncte. Alte rezultate secundare au fost evaluate la momentul inițial, 3 luni, 6 luni și 12 luni.

Durere la călcâi în repaus în săptămâna precedentă (NRSr),
Scorul RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), care evaluează calitatea vieții legate de sănătate. Acesta constă în 12 întrebări și generează două scoruri: scorul sumar al componentei mentale (MCS12) și scorul sumar al componentei fizice (PCS12). Scorurile variază de la 0 la 100, scorurile mai mari indicând o sănătate mai bună
Scorul Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), care este o măsură a rezultatelor raportate de pacient specifică regiunii, care constă în 34 de întrebări cu cinci subscale: durere, rigiditate, dificultate, limitări ale activității și probleme sociale. Scorul total variază de la 0 la 100, scorurile mai mici indicând o sănătate mai bună a piciorului.
Scala Patient Global Impression of Change (PGIC), la care pacienții au răspuns la o întrebare: "Comparativ cu începutul studiului, care este starea dumneavoastră generală de sănătate astăzi?". Răspunsurile posibile au variat de la 1 la 7, unde 1 a fost "mult mai bine", 4 a fost "nicio schimbare" și 7 a fost "mult mai rău".

Rezultate

Două sute de participanți au fost repartizați aleatoriu și în mod egal într-unul din cele patru grupuri de tratament. În afară de statutul de fumător, prezența durerii bilaterale, durata simptomelor și utilizarea analgezicelor zilnice, grupurile păreau egale.

Rezultat primar: Nu s-au constatat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește reducerea durerii între grupurile de intervenție și grupul de control la monitorizarea la 6 luni. S-au observat îmbunătățiri semnificative care au depășit pragul predefinit de relevanță clinică în cadrul fiecărui grup. Aceasta înseamnă că adăugarea acestor tratamente la sfaturi și orteze personalizate pentru picioare nu aduce niciun beneficiu suplimentar.

Pentru rezultatele secundare, în mod similar, nu s-au observat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește rezultatele secundare, inclusiv durerea călcâiului în repaus (NRSr), Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), scorurile RAND-12 Health Status Inventory și Patient Global Impression of Change (PGIC). Modificările medii în cadrul grupului în ceea ce privește măsurile de rezultat secundare de la momentul inițial la urmărirea la 6 luni au arătat o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic în toate grupurile de intervenție, cu excepția scorului MCS12 derivat din RAND-12 în grupul sham-rESWT.

Întrebări și gânduri

Acest studiu a demonstrat că, în prezent, nu există o singură modalitate optimă de a trata fasciopatia plantară. Toate intervențiile au îmbunătățit plângerile, dar nu mai mult decât intervenția de comparație, care a fost consiliere plus orteze personalizate pentru picioare. Se pare că atunci când vă educați corect pacientul cu fasciopatie plantară și îi furnizați orteze pentru picior, nu vor fi necesare tratamente suplimentare. Acest lucru ar putea fi frustrant pentru unii, deoarece dorim să îi ajutăm pe acești oameni. Cu toate acestea, pe baza constatărilor din acest studiu, nu există niciun beneficiu din partea altor tratamente și, prin urmare, nu există dovezi care să susțină utilizarea acestora.

Rezultatele acestui studiu urmează rezultatele studiului efectuat de Riel et al. (2023), pe care l-am analizat în urmă cu aproximativ un an. Ar putea fi posibil ca în studiile viitoare să se obțină rezultate mai bune, mai ales că știm că fascia plantară nu poate fi comparată direct cu alte tendoane în care se utilizează tratamente prin exerciții.

Analiza per-protocol nu a evidențiat diferențe semnificative statistic între grupuri. În grupurile ESWT și ESWT simulat a fost înregistrată o complianță ridicată, dar nu au fost oferite detalii. În grupul de exerciții fizice, aceasta a fost ușor mai scăzută (74%). Ar fi putut acest lucru să facă diferența? Cu toate acestea, nu este surprinzător faptul că persoanele care trebuie să participe la doar 3 tratamente, în comparație cu cele care trebuie să participe la 36 de ședințe, se așteaptă să aibă o complianță mai mare.

Vorbește tocilar cu mine

Deși studiul a fost efectuat într-un cadru de îngrijire specializată cu fizioterapeuți experimentați, constatările sugerează că adăugarea rESWT, sham-rESWT sau a unui program de exerciții standardizat la sfaturi și orteze personalizate nu oferă beneficii suplimentare. Acest lucru implică faptul că furnizorii de asistență medicală primară nu ar trebui să acorde prioritate acestor intervenții față de sfaturile de bază și orteze atunci când tratează fasciopatia plantară.

Proiectarea riguroasă a studiului, inclusiv orbirea și randomizarea, consolidează constatările sale. Cu toate acestea, rata ridicată de complianță în grupul de exerciții și posibila influență a tratamentelor anterioare și a convingerilor pacienților cu privire la primirea unui rESWT real evidențiază complexitatea gestionării fasciopatei plantare.

Studiul contribuie la înțelegerea managementului fasciopatiei plantare, subliniind beneficiul suplimentar limitat al rESWT și al programelor de exerciții structurate față de îngrijirea standard cu sfaturi și orteze personalizate. Cercetările viitoare ar trebui să exploreze optimizarea conținutului și a furnizării de sfaturi, eficacitatea diferitelor tipuri de orteze și evoluția naturală a afecțiunii cu abordări de tipul "așteptați și vedeți".

Mesaje de luat în considerare

Pentru tratarea fasciopatiei plantare, rESWT, sham-rESWT sau un program de exerciții standardizat în combinație cu sfaturi și orteze personalizate pentru picioare nu îmbunătățesc semnificativ durerea călcâiului în comparație cu sfaturile și ortezele personalizate pentru picioare singure. Aceste constatări susțin concentrarea pe sfaturi și orteze standardizate ca abordare primară a tratamentului în practica clinică.