Introducere

Tendinopatia tibialis posterior este o afecțiune care poate afecta atât persoanele tinere active, cât și persoanele în vârstă. Este cea mai frecventă cauză a unei deformări dobândite a piciorului plat, care poate duce la o deformare severă a articulației în cel mai rău caz. Deoarece adesea nu este diagnosticată în stadiile incipiente, oamenii tind să dezvolte deformări structurale care pot duce treptat la limitarea activității. Stabilirea unui mod precis de diagnosticare a acestei afecțiuni este importantă pentru a evita ca oamenii să treacă prin acest continuum de tendinopatie care evoluează spre ruptură cu deformarea piciorului. Pentru a diagnostica această afecțiune, până în prezent sunt utilizate pe scară largă examinările cu ultrasunete și testele clinice. Deși se efectuează adesea, International Scientific Tendinopathy Symposium recomandă să nu se utilizeze ultrasunetele pentru diagnosticarea tendinopatiei. Testele clinice rămân importante, iar fiabilitatea acestor teste este esențială pentru determinarea utilității lor în diagnosticarea tendinopatiei tibialului posterior. Prin urmare, acest studiu a urmărit să evalueze fiabilitatea testelor comune de diagnosticare clinică a tendinopatiei tibialului posterior și asocierea acestora cu ultrasonografia în scală de gri la persoanele cu dureri mediale ale piciorului / gleznei. 

Metode

Acest studiu de cohortă prospectiv a inclus persoane cu dureri mediale de alimente și / sau gleznă care aveau vârste cuprinse între 18 și 70 de ani. Evaluarea durerii a fost mai mare de 2/10 pe o scară numerică și a fost prezentă în majoritatea zilelor timp de cel puțin 3 luni. Aceștia nu prezentau nicio tulburare neurologică sau condiții medicale cunoscute.

Ei au fost supuși unei evaluări clinice în cadrul căreia au fost examinate următoarele teste:

1. Durere la palparea tendonului: Tendonul tibialis posterior a fost palpat de la joncțiunea musculotendinoasă până la inserția pe tuberozitatea naviculară ca parte a acestui test. Dacă la palpare s-a detectat sensibilitate, testul a fost clasificat drept pozitiv.
2. Umflături în jurul tendonului: Calea tendonului tibialis posterior a fost examinată pentru a se determina dacă există vreo umflătură palpabilă sau evidentă. Dacă a fost detectată o umflătură, testul a fost clasificat drept pozitiv.
3. Durere/ slăbiciune în timpul contracției tibialului posterior: Acest test a evaluat durerea sau slăbiciunea în timpul contracției izometrice a inversării flexiei plantare a gleznei într-o poziție neutră. Dacă au fost resimțite durere sau slăbiciune, testul a fost clasificat ca fiind pozitiv.
4. Durere în timpul sau incapacitatea de a face o ridicare a călcâiului cu un singur picior (SLHR): A fost testată ridicarea călcâiului cu un singur picior. Dacă persoana a simțit disconfort în timpul testului sau nu l-a putut finaliza, testul a fost evaluat pozitiv.

Imagistica cu ultrasunete musculo-scheletală a fost efectuată pentru a evalua tendonul tibialis posterior pentru modificările scării de gri, care se consideră că reprezintă patologia structurală a tendonului. Ecografia a fost efectuată de un radiografist/sonografist de cercetare cu peste 20 de ani de experiență. Participanții au fost plasați cu gleznele într-o poziție neutră. Ecograful a utilizat o tehnică de examinare standardizată, luând vederi longitudinale și transversale ale tendonului tibial posterior.

Acest studiu a urmărit să compare persoanele care au fost testate pozitiv cu cele care nu au fost testate atât la testele clinice, cât și la ecografie. De asemenea, a fost examinată fiabilitatea testelor tendinopatiei tibialului posterior și a fost explorată asocierea dintre testele clinice și ecografie. 

Rezultate

Au fost incluși în studiu 52 de participanți cu dureri mediale ale gleznei și/sau piciorului. Aceștia aveau în medie 46,2 ani și au raportat că au avut dureri de 6,5/10 în ultima săptămână.

Dintre cei 52 de participanți, 22 au avut modificări ale tendonului pe scara de gri și, prin urmare, o ecografie "pozitivă". Având în vedere testele de tendinopatie tibialis posterior, studiul a constatat că:

• Cei care au obținut rezultate pozitive la testul de ridicare a călcâiului cu un singur picior aveau un picior mai pronat, măsurat prin Indexul posturii piciorului, aveau picioare mai mobile și erau în medie cu 10 kg mai grei. S-a speculat că această creștere a mobilității mijlocului piciorului și IMC mai mare crește solicitarea asupra tendonului tibial posterior, deoarece acțiunea sa este de a menține piciorul rigid și de a oferi o bază stabilă de sprijin pentru propulsie.
• Cei cu un test pozitiv pentru umflături vizibile și/sau palpabile și sensibilitate la palpare prezentau o pronație mai mare a piciorului, iar cei cu umflături aveau un IMC mai mare decât cei cu un test pozitiv. 
• Cei care au fost testați pozitiv sau negativ pentru durere sau slăbiciune la contracția izometrică nu au prezentat diferențe.
• Persoanele cu modificări structurale la ultrasunete erau în medie cu 10 ani mai în vârstă și aveau picioarele mai pronate.

Examinarea fiabilității a arătat că testul Single-Leg Heel Raise a fost testul cu cea mai mare concordanță inter-rater, cu un Kappa reprezentând o concordanță substanțială. În 87,5% din cazuri, examinatorii au fost de acord. 

Atunci când ultrasunetele au fost comparate cu testele de tendinopatie tibialis posterior, nu au fost găsite asociații semnificative.

• Durerea în timpul testului Single-Leg Heel Raise sau incapacitatea de a efectua acest test a fost testul cu cea mai mare asociere cu rezultatele ecografice. Raportul de probabilitate a fost de 5,8, dar intervalul de încredere a fost imprecis, deoarece a variat de la 1,7 la 20,4. 
• Combinația de palpare și încărcare a fost asociată moderat cu rezultatele ecografice. Și aici, intervalul de încredere a fost imprecis și a variat de la 1,2 la 13,1)
• Ecografia a fost pozitivă în aproape la fel de multe cazuri care au avut un rezultat pozitiv sau negativ al testului de ridicare a călcâiului cu o singură gambă.

Întrebări și gânduri

Acest studiu ne conduce la concluzia că: 

• Testul Single-Leg Heel Raise a fost cel mai fiabil în ceea ce privește acordul între examinatori. Aceasta a avut cea mai mare asociere cu modificările structurale la ecografie. 
• Acest test a fost superior testului izometric rezistat manual de flexie plantară a gleznei și de inversare din poziția neutră. 
• Sensibilitatea la palpare, pe de altă parte, a fost testul cel mai puțin fiabil și a avut o asociere slabă cu rezultatele ecografice. 
• Examinarea cu ultrasunete, în sine, nu a avut loc în diagnosticarea tendinopatiei tibialului posterior, deoarece mulți au avut rezultate pozitive ale testelor clinice fără anomalii structurale pe scanarea cu ultrasunete și viceversa. 

Interesant pentru mine a fost faptul că autorii au indicat că ultrasunetele nu au fost necesare pentru diagnosticarea afecțiunii, o constatare confirmată de consensul Simpozionului științific internațional de tendinopatie. Cu toate acestea, ei au comparat testele comune de tendinopatie tibial posterior cu evaluarea cu ultrasunete a tendonului pentru a determina asocierea dintre cele două. Ei au concluzionat că: "la nivel de grup, un test pozitiv Single-Leg Heel Raise este de 6 ori mai probabil să fie asociat cu modificări structurale la ecografie decât un test negativ Single-Leg Heel Raise" și, prin urmare, cel mai bun test pentru diagnosticarea afecțiunii. În absența unui standard de aur, înțeleg că acesta a fost cel mai bun mod de a efectua acest studiu. Pe de altă parte, pare un pic ciudat.

În absența unui standard de referință, tendinopatia tibialului posterior rămâne un diagnostic clinic care poate fi confirmat prin ecografie, dar modificările ecografice în sine nu pot fi utilizate pentru a diagnostica tendinopatia tibialului posterior. Testele tendinopatiei tibialului posterior care au arătat cea mai bună asociere cu modificările ecografice au fost durerea și / sau incapacitatea de a efectua testul de ridicare a călcâiului cu o singură gambă sau combinația dintre o palpare pozitivă plus un test pozitiv de ridicare a călcâiului cu o singură gambă sau inversarea flexiei plantare rezistente. Cu toate acestea, intervalele de încredere au fost largi și, prin urmare, această asociere a fost lipsită de precizie.

Vorbește tocilar cu mine

Acest eșantion a avut niveluri de durere de bază relativ ridicate și cele mai dureroase niveluri de durere de 4,4/10 și, respectiv, 6,5/10. Cu toate acestea, nu știm pentru cât timp au avut dureri la nivelul piciorului medial sau al gleznei. De asemenea, eșantionul avea un IMC ridicat. Ar trebui să luați în considerare acest lucru atunci când comparați pacientul dvs. cu acest eșantion.

Partea pozitivă a fost că autorii au selectat testele pe baza dovezilor care au rezultat din revizuirea lor sistematică din 2017. În acest fel, ei s-au abținut de la a utiliza toate mișcările și testele posibile, dar au menținut analiza simplă. 

Pe de altă parte, ei au folosit înălțimea maximă Single-Leg Heel Raise, dar această înălțime a fost observată vizual, ceea ce este mai puțin fiabil. Este posibil ca unii participanți să nu fi ridicat călcâiele până la capăt și ca acest lucru să fi dus la o provocare mai mică a durerii și, prin urmare, la un test negativ. Ar fi fost mai bine să se asigure că participanții au urcat până la capăt cu călcâiele și apoi să evalueze testul de ridicare a călcâiului cu o singură gambă ca fiind pozitiv sau negativ.

În plus, autorii au afirmat că multe persoane au fost testate pozitiv la palpare, dar negativ la ultrasunete. Apoi au concluzionat că multe alte structuri din această regiune pot fi responsabile de provocarea pozitivă a durerii. Desigur, durerea la palpare în această regiune poate însemna mult, dar scopul acestui studiu a fost de a găsi un test clinic pentru diagnosticarea afecțiunii, deoarece știm că ultrasunetele nu pot face diferența între o persoană cu durere și o persoană fără durere (Mills et al. 2020). Acest studiu a constatat o asociere slabă între testele de tendinopatie tibialis posterior și ultrasunete, dar pare să se bazeze în continuare foarte mult pe rezultatele ultrasunetelor, ceea ce mi se pare ciudat.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a examinat testele tendinopatiei tibialului posterior și a constatat că ridicarea călcâiului cu un singur picior este cea mai fiabilă și cea mai strâns asociată cu rezultatele pozitive ale ultrasunetelor în tendon. Alte teste, cum ar fi palparea tendonului, contracția manuală rezistată a inversării flexiei plantare de la neutru și umflarea tendonului au fost slab asociate cu rezultatele ecografice și au fost moderat fiabile. Ecografia în sine nu poate fi utilizată ca instrument de diagnostic pentru tendinopatia tibialului posterior.

Referință

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Teste clinice ale tendinopatiei Tibialis Posterior: Sunt ele fiabile și cât de bine sunt reflectate în modificările structurale pe imagistică? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Mai;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Referință suplimentară

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Prevalența rezultatelor ecografice anormale la tendoanele tibialului posterior asimptomatice. Picior Gleznă Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.