Introducere

Epicondilalgia laterală este o tendinopatie frecventă care afectează originea tendonului extensor comun la nivelul epicondilului lateral al cotului. Managementul actual, bazat pe dovezi, pune accent pe încărcarea mecanică progresivă, iar antrenamentul cu rezistenţă lentă şi intensă (HSR) este recomandat pe scară largă, deoarece are rezultate favorabile în mai multe tendinopatii. Totuşi, răspunsul la HSR pare să fie mai puţin consecvent la persoanele cu epicondilalgie laterală. După cum s-a discutat într-o analiză Physiotutors, respectarea programelor HSR poate fi o provocare în acest grup, deoarece încărcările mari pot agrava durerea şi pot reduce toleranţa la exerciţii.

Dincolo de patologia tendoanelor, epicondilalgia laterală este asociată cu afectarea propriocepției și a controlului motor, ceea ce sugerează că reabilitarea ar putea avea beneficii dacă vizează atât tendonul, cât și sistemul nervos. Antrenamentul tendonului cu neuroplasticitate combină încărcarea progresivă a tendonului cu contracții cu ritm extern, pentru a favoriza adaptări neuroplastice. Scopul este să îmbunătățească propriocepția, controlul motor și stabilitatea articulară, încărcând în același timp tendonul afectat. S-au raportat rezultate încurajatoare pentru antrenamentul cu neuroplasticitate al tendonului în tendinopatiile patelare și la nivelul manșetei rotatorilor.

Având în vedere dovezile limitate privind antrenamentul de neuroplasticitate al tendonului în epicondilită, studiul de față și-a propus să investigheze efectele acesteia asupra durerii, forței de prindere și dizabilității la persoanele cu tendinopatie laterală a cotului.

Metode

Acest studiu este un trial controlat randomizat, în dublu-orb, realizat în conformitate cu ghidurile CONSORT. 

Mărimea eşantionului a fost calculată pentru a ţine cont de riscul de abandon; numărul final de pacienţi a fost 34. Metoda de eşantionare utilizată a fost eşantionarea de tip non-probabilistic, prin convenienţă. 

Participanții au fost recrutați prin eşantionare de tip oportunist. Participanții eligibili erau adulți cu vârste între 25–45 de ani, cu epicondilită laterală diagnosticată clinic, definită prin durere și sensibilitate la nivelul epicondilului lateral și prin cel puțin două teste clinice pozitive (Maudsley’s, Mill’s, sau Cozen’s test). Au fost excluși subiecții cu traumă recentă la nivelul cotului sau intervenție chirurgicală, ruptură de tendon, radiculopatie cervicală, compresie/încarcerare a nervului radial, intervenții chirurgicale majore la nivelul membrelor superioare, tumori, sindrom de compartiment, tratament concomitent, istoric de tratamente anterioare sau catastrofare severă a durerii (PCS > 30). Studiul a fost dublu-orb, atât participanții, cât și evaluatorii rezultatelor fiind orbiți. 

Intervenție

Ambele grupuri au primit o compresă termică de 10 minute înaintea ședințelor de exerciții. Grupul experimental a efectuat antrenament de neuroplasticitate tendinoasă pentru epicondilită, constând în exerciții de flexie și extensie izotonice cu ritm (paced) ale pumnului, folosind o halteră. Viteza mișcării a fost sincronizată cu o aplicație de metronom audio-vizual (20 bătăi/min, 3 secunde pe bătăi), permițând faze concentrice și excentrice de câte 3 secunde. Participanții au efectuat 4 seturi a câte 8 repetări, cu intervale de pauză de 2 minute. Sarcina de lucru a fost crescută progresiv: de la 1 lb inițial (durere ≤5/10 în timpul exercițiilor), la 3 lb în a doua ședință și până la 5 kg între săptămânile 2 și 4. Antrenamentul de neuroplasticitate tendinoasă a fost efectuat de trei ori pe săptămână, timp de 4 săptămâni.

Grupul activ de control a primit întinderi pentru extensorii încheieturii mâinii şi eliberare miofascială, ţintind regiunea epicondilului lateral. Eliberarea miofascială a fost aplicată timp de 5 minute, cu două repetări pe şedinţă, în timp ce întinderile au fost efectuate cu cotul în extensie, antebraţul pronaţat şi încheietura flexată, cu deviaţie ulnară. Şedinţele au fost efectuate şi de trei ori pe săptămână, timp de 4 săptămâni.

Indicatori de rezultat

Rezultatele au fost evaluate la momentul inițial și după 1, 2, 3 și 4 săptămâni. Printre rezultatele principale s-au numărat:

• Durere și dizabilitate: Evaluarea cotului de jucător de tenis (PRTEE; scală 0–100) evaluată de pacient
• Forţa de strângere: Dinamometru portabil
• Intensitatea durerii: Scala Numerică a Intensităţii Durerii (NPRS; scor pe o scală de la 0 la 10)

Analize statistice

Datele au fost analizate utilizând SPSS v26. Comparabilitatea inițială între grupuri și presupunerile statistice (normalitatea, omogenitatea varianței/covarianței și sfericitatea) au fost evaluate. Pentru a evalua diferențele între grupuri pe cele cinci puncte de evaluare, s-a utilizat ANOVA cu modele mixte. Semnificația statistică a fost stabilită la p < 0,05, iar mărimile efectului η² au fost calculate pentru a estima amploarea efectelor tratamentului.

Rezultate

Au fost incluși 34 de participanți care au îndeplinit criteriile de eligibilitate. Cele două grupuri au fost comparabile la momentul inițial în ceea ce privește caracteristicile demografice și cele clinice.

După 4 săptămâni, ambele grupuri au înregistrat îmbunătățiri semnificative la nivelul durerii, dizabilității și forței de prindere (p < 0,001). Totuși, grupul cu antrenament de neuroplasticitate la nivelul tendonului a prezentat reduceri mai mari ale durerii și dizabilității. Forța de prindere nu a arătat diferențe semnificative între grupuri; cele două grupuri au avut rezultate similare la săptămâna patru, dar grupul care a primit intervenția a avut o îmbunătățire mai constantă a forței de prindere pe parcursul întregului experiment. 

ANOVA cu măsurători repetate a evidențiat o interacțiune semnificativă între timp și grup pentru durere, dizabilitate și rezultate legate de forță (p < 0,001), sugerând că evoluția în timp a fost diferită între grupuri. Deși forța de prindere a crescut în ambele grupuri, grupul de control a pornit cu o forță de bază ușor mai mare, ceea ce a dus la lipsa unei diferențe semnificative între grupuri la evaluarea finală. Îmbunătățirile în grupul de control la forța de prindere au fost, de asemenea, mai puțin consecvente: în unele intervale nu s-a observat nicio schimbare semnificativă.

Per ansamblu, antrenamentul neuroplastic al tendonului pentru epicondilalgie a produs îmbunătăţiri clinice mai mari în durere, dizabilitate şi în evoluţia forţei de prindere faţă de stretchingul convenţional şi eliberarea miofascială.

Întrebări și gânduri

Deşi rezultatele acestui studiu par promiţătoare, există câteva limitări metodologice care impun prudenţă la interpretarea rezultatelor.

În primul rând, designul studiului ridică semne de întrebare cu privire la adecvarea intervenției de control. Participanții din grupul de control au primit doar întinderi ale extensorilor încheieturii și terapie de eliberare miofascială, în timp ce grupul de intervenție a efectuat antrenament de neuroplasticitate pentru tendon. Pentru a izola contribuția specifică a componentului de neuroplasticitate, intervenția ar fi trebuit ideal să fie comparată cu un program de încărcare identic, efectuat la un ritm ales de fiecare participant, fără pacing extern printr-un metronom. O astfel de comparație le-ar fi permis autorilor să stabilească dacă eventualele îmbunătățiri suplimentare în durere și dizabilitate se datorează componentului de neuroplasticitate, nu exercițiului în sine.

Mai mult, autorii concluzionează că „antrenamentul de neuroplasticitate la nivelul tendonului are efecte semnificative în reducerea durerii și în creșterea controlului cortical al grupurilor musculare în timpul reabilitării persoanelor cu durere de tendon și tendinopatie.” Această concluzie pare să exagereze evidențele disponibile, deoarece excitația căii corticospinale sau alte măsuri ale funcției corticale nu au fost evaluate direct. Prin urmare, orice mecanism neurofiziologic propus rămâne speculativ.

O explicație alternativă pentru îmbunătățirile clinice observate ar putea fi creșterea forței musculare. Totuși, în acest studiu nu a fost testată o corelație formală între câștigurile de forță de prindere și reducerile durerii sau dizabilității, astfel încât această ipoteză nu poate fi evaluată direct. În pofida acestui lucru, divergența observată între traiectoriile de forță și cele de durere/dizabilitate — mai ales în grupul de control, unde forța de prindere a atins un platou între săptămânile 3 și 4, în timp ce durerea a continuat să scadă semnificativ — sugerează că simpla creștere a forței nu este probabil să explice în întregime îmbunătățirile clinice observate. Această aparentă separare trebuie interpretată însă cu prudență, deoarece se bazează pe tendințe la nivel de grup, nu pe un test statistic formal de asociere. Prin urmare, studiul oferă dovezi limitate privind mecanismele prin care antrenamentul de neuroplasticitate al tendonului pentru epicondilită ar putea influența rezultatele clinice, iar adaptările neuroplastice propuse rămân în mare parte ipotetice.

Motivația care susține aceste mecanisme propuse este și mai slăbită de utilizarea discutabilă a literaturii de sprijin. De exemplu, autorii afirmă: „S-a demonstrat că antrenamentul excentric care seamănă cu mișcările, realizat cu stimulare externă și cu măiestrie, nu numai că reduce durerea de tendon, dar și modulează controlul excitator și inhibitor al mușchiului și scade stresul asupra tendonului”, citând două referințe. Deși prima citare analizează excitabilitatea corticospinală la persoane cu durere de umăr, al doilea studiu nu examinează excitabilitatea corticospinală, adaptările de neuroplasticitate sau mecanismele neurologice în epicondilalgia laterală. Prin urmare, dovezile citate nu susțin pe deplin afirmația făcută, ceea ce reduce încrederea în raționamentul mecanistic prezentat.

Deşi excitabilitatea corticospinală modificată a fost raportată şi în alte tendinopatii, în special în tendinopatia achileană, dacă apar modificări neurofiziologice similare şi la persoanele cu epicondilită laterală rămâne neclar. Prin urmare, sunt necesare studii mecaniciste suplimentare, care să evalueze direct excitabilitatea corticală, înainte de a putea concluziona că antrenamentul pentru neuroplasticitate tendinoasă îşi exercită efectele prin adaptări neuroplastice. Având în vedere limitările metodologice şi inconsecvenţele din interpretarea literaturii, mecanismele propuse ar trebui interpretate cu prudenţă.

Vorbește tocilar cu mine

Să aprofundăm analiza statistică a rezultatelor, interpretând în continuare Tabelele 3 și 4. Mai întâi, valorile η² oferă o perspectivă asupra mărimii efectului pentru efectul de timp, agregată pe ambele grupuri, intervenție și control. Aceste valori indică o mărime a efectului foarte mare pentru dinamometru, NPRS și PRTEE (.733, .900 și, respectiv, .805). Totuși, această mărime agregată a efectului nu face diferența între grupul de intervenție și cel de control; arată doar că, per ansamblu, pacienții au înregistrat îmbunătățiri semnificative pe parcursul studiului. Singură, această variabilă ne spune că ambele grupuri s-au îmbunătățit în timp, dar nu și cum diferă între ele traiectoriile de îmbunătățire.

Analizele post hoc din Tabelul 4 oferă o perspectivă suplimentară asupra acestor traiectorii diferite. De exemplu, în ceea ce privește durerea, Tabelul 4 arată că, pe intervalul de la nivelul inițial până la săptămâna 4 (BL-W4), grupul experimental a înregistrat o reducere a durerii mai mare, dar numeric, față de grupul de control (5,12 vs. 3,29). Acest lucru este în line cu interacțiunea semnificativă Grup × Timp raportată în Tabelul 3 și sugerează că, deși ambele grupuri s-au îmbunătățit semnificativ, grupul care a primit intervenția a avut o reducere mai amplă a durerii. Trebuie menționat însă că Tabelul 4 raportează comparații în interiorul grupurilor în timp, nu un test statistic direct între grupuri la BL-W4; amploarea diferenței dintre grupuri în ceea ce privește îmbunătățirea este susținută mai bine de efectul semnificativ al interacțiunii din Tabelul 3 decât de această comparație luată singură. Acest tipar este compatibil cu un beneficiu specific tratamentului prin antrenament pentru neuroplasticitatea tendonului, deși mecanismul exact care stă la baza acestui efect suplimentar nu poate fi determinat doar pe baza acestor analize.

Având în vedere limitările studiului — în special dacă grupul de control nu a avut un program de întărire potrivit (concordant), cointervenția necorelată limitează capacitatea de a izola un mecanism specific antrenamentului de neuroplasticitate tendinoasă — mecanismele care stau la baza îmbunătățirii mai mari din grupul intervenției rămân neclare. Totuși, acest lucru este diferit de eficacitate: interacțiunile semnificative Grup × Timp și câștigurile post hoc mai mari la durere, dizabilitate și forță susțin că antrenamentul de neuroplasticitate tendinoasă a depășit grupul de control în acest trial. Rămâne neclar de ce — ar fi necesare analize de mediere și studii cu design cu grup de control potrivit pentru a clarifica mecanismul.

Mesaje de luat în considerare

• Antrenamentul neuroplastic al tendonului pentru epicondilită poate fi o terapie prin exerciții promițătoare pentru epicondilita laterală. În comparație cu stretching-ul și eliberarea miofascială, un program de încărcare cu ritm extern, pe 4 săptămâni, a dus la reduceri mai mari ale durerii și dizabilității, obținând în același timp îmbunătățiri similare ale forței de prindere.
• Studiul susține eficacitatea clinică a antrenamentului de neuroplasticitate pentru tendon în epicondilalgie, dar nu și mecanismul neuroplastic propus. Deşi autorii atribuie beneficiile adaptărilor corticale, nu au fost colectate măsuri privind excitabilitatea corticospinală sau alte rezultate neurofiziologice. Prin urmare, afirmațiile legate de neuroplasticitate rămân speculative.
• Alegerea comparatorului limitează interpretarea rezultatelor. Deoarece grupul de control nu a urmat un program de întărire potrivit (pe potrivite criterii), nu se poate stabili dacă beneficiile observate se datorează componentei de antrenament cu ritm extern a instruirii pentru neuroplasticitatea tendonului sau, pur și simplu, încărcării progresive a tendonului.
• Clinicienii ar trebui să se concentreze pe intervenție, nu pe explicația propusă. Acest studiu sugerează că încărcarea cu ritm extern este o opțiune viabilă de terapie exercițială pentru epicondilalgia laterală, însă sunt necesare studii mecanistice mai solide care să compare antrenamentul pentru neuroplasticitate tendinoasă cu o încărcare identică, dar efectuată într-un ritm ales de pacient, înainte de a atribui efectele adaptărilor neuroplastice.

Referință

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. și colab. Vindecare neurologică inovatoare cu neuroplasticitate: rolul antrenamentului de neuroplasticitate în recuperarea durerii și în creșterea forței la epicondilita laterală: un studiu controlat randomizat. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).