Introducere

Repararea artroscopică a labrumului a fost considerată superioară îngrijirii conservatoare în două RCT-uri multicentrice anterioare, dar aceste studii s-au concentrat asupra pacienților tineri. Pentru persoanele mai în vârstă cu rupturi simptomatice ale labralului acetabular, nu se știe care opțiune de tratament este preferată. În plus, persoanele în vârstă prezintă adesea semne de osteoartrită a șoldului, ceea ce poate afecta negativ rezultatele după artroscopia șoldului. Prin urmare, nu este clar dacă persoanele în vârstă pot beneficia de repararea artroscopică a labrului. Acest studiu s-a axat pe pacienții cu rupturi simptomatice de labrum cu vârsta mai mare de 40 de ani.

Metode

A fost efectuat un RCT monocentric, care a inclus pacienți cu rupturi simptomatice ale labralului, confirmate prin RMN. Înainte de randomizare, toți participanții au efectuat 3 luni de îngrijire conservatoare, constând în injectarea de corticosteroizi și cel puțin 8 săptămâni de fizioterapie supervizată bazată pe nucleu, inclusiv un program de exerciții la domiciliu. În cazul în care nu a fost observată nicio îmbunătățire după aceste trei luni, pacienții au fost repartizați aleatoriu în acest studiu.

Toate procedurile artroscopice au fost standardizate și efectuate de un singur chirurg. Protocolul postoperator a fost elaborat în comun de către chirurg și fizioterapeuți. Protocolul de fizioterapie pentru participanții repartizați aleatoriu pentru a primi îngrijiri conservatoare a constat într-un program de exerciții supravegheate de 24 de săptămâni, cu scopul de a normaliza mersul și de a optimiza gama de mișcări, integrând în același timp încet antrenamentul de forță.

Rezultatele acestui studiu au fost International Hip Outcome Tool (iHOT-33) și Harris Hip Score modificat (mHHS) la 12 luni după randomizare. Rezultatele secundare au fost Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL și HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score și scorul durerii pe scala analogică vizuală. Aceste rezultate au fost colectate la momentul inițial și la 3, 6 și 12 luni după randomizare.

Rezultate

Au fost incluși 90 de pacienți și 81 dintre aceștia au fost urmăriți timp de 12 luni. Vârstele lor au variat între 40 și 67 de ani. Grupul de artroscopie a fost format din 42 de participanți, iar 39 au primit doar fizioterapie. A avut loc un crossover ridicat cu 28 de pacienți care au trecut la artroscopie, după o medie de 190 de zile.

Analiza intenției de a trata a arătat că artroscopia a dus la scoruri medii globale iHOT-33 și mHHS semnificativ mai mari pe parcursul perioadei de tratament comparativ cu fizioterapia singură. Analizele de sensibilitate au confirmat constatările din analiza intenției de a trata.

Întrebări și gânduri

Crossover-ul a fost permis numai în cazul în care pacienții au finalizat cel puțin 14 săptămâni de fizioterapie și atunci când fizioterapeutul curant a stabilit că pacienții au obținut o îmbunătățire maximă posibilă numai prin fizioterapie. Permiterea subiecților să treacă de la un studiu la altul poate fi o opțiune pentru a împiedica pacienții să renunțe la studiu. Cu toate acestea, acest lucru poate pune în pericol concluziile prin invalidarea studiului. Cu toate acestea, autorii au încercat să abordeze această problemă prin efectuarea mai multor analize de sensibilitate (analiza tratamentului, analiza eșecului tratamentului) alături de analiza intenției de tratament. Analiza așa cum a fost tratată a presupus că participanții au fost analizați așa cum au fost tratați și că scorurile subiecților înainte de crossover au fost atribuite grupului de fizioterapie, iar după crossover, scorurile au fost atribuite grupului chirurgical. Analiza eșecului de tratament a extrapolat scorurile înainte de crossover ca scoruri la 12 luni.

Toți participanții au finalizat un program conservator de 3 luni înainte de randomizare. Ar fi fost interesant de știut dacă acest lucru a influențat rezultatele. A condus aceasta la o extindere a efectului artroscopiei și ar trebui să sfătuim pacienții să se înscrie într-un program intensiv de fizioterapie preoperatorie?

La o analiză mai atentă a rezultatelor, putem observa că, deși grupul de artroscopie a depășit grupul de fizioterapie, mai mulți participanți care nu au trecut dincolo și au primit fizioterapie s-au îmbunătățit considerabil. Acest lucru, împreună cu faptul că a fost necesar un "eșec" de cel puțin 3 luni de tratament neoperator înainte de includerea în studiu și randomizare, poate însemna că unii pacienți ar putea avea nevoie să petreacă mai mult timp în terapie fizică decât cele 3 luni necesare aici înainte de a se aștepta la îmbunătățiri. Din păcate, acest studiu nu a fost suficient de puternic pentru a examina factorii predictivi pentru succesul tratamentului non-operator, astfel încât acest lucru rămâne neclar.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a fost foarte bine conceput și a luat în considerare mai mulți factori care sunt adesea omise în RCT, cum ar fi problema de a face cu subiecții care trec peste, explicând în mod clar abaterile de la protocol. Deciziile au fost bine luate, iar impactul lor a fost luat în considerare în mod corespunzător. De exemplu, rezultatul pe 12 luni poate părea foarte scurt. Cu toate acestea, autorii au argumentat, folosind dovezi, că se așteptau la o încrucișare a subiecților. Un punct final lung ar fi putut duce la o încrucișare ridicată, ceea ce impune riscul de a găsi erori de tip doi. Ei au ales un "punct final primar suficient de lung pentru a fi clinic informativ, dar suficient de scurt pentru a încuraja pacienții să rămână în brațul de tratament atribuit ... și să ofere timp pentru reabilitarea completă"

Rezultatele au arătat că îmbunătățirile postoperatorii ale PROM la pacienții cu osteoartrită radiografică limitată au fost semnificativ mai mari comparativ cu pacienții cu grade Tönnis mai mari (și, prin urmare, mai multe semne de osteoartrită radiografică). Acest lucru pare să indice faptul că intervenția chirurgicală timpurie poate duce la rezultate mai bune la persoanele cu vârsta de peste 40 de ani. Cu toate acestea, acesta nu a fost obiectivul principal al acestui studiu și studiul nu a fost alimentat pentru a explora acest aspect. Prin urmare, acest lucru nu poate fi presupus din studiul de față.

Mesaje de luat acasă

Artroscopia poate fi considerată o opțiune de tratament la pacienții cu rupturi simptomatice de labrum acetabular cu vârsta de 40 de ani și peste. Chiar și în cazul celor cu semne de osteoartrită, intervenția chirurgicală poate duce la rezultate bune. Acest studiu a utilizat fizioterapia preoperatorie înainte de randomizarea pacienților, astfel încât acest lucru ar fi putut influența rezultatele artroscopiei. Unii pacienți care au "eșuat" 3 luni de tratament conservator, inclusiv injecții cu corticosteroizi și fizioterapie, care au fost repartizați aleatoriu în grupul de fizioterapie, au prezentat îmbunătățiri remarcabile, ceea ce poate însemna că 3 luni de tratament conservator înainte de a trece la artroscopie pot fi prea scurte.

Referință

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Artroscopia șoldului versus terapia fizică pentru tratamentul rupturilor simptomatice ale labralului acetabular la pacienții cu vârsta mai mare de 40 de ani: un studiu controlat randomizat. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.