Introducere

După ce suferă o leziune cerebrală traumatică uşoară, unele persoane se confruntă cu simptome postcomotionare persistente, care pot include dureri de cap, ameţeală, oboseală, dificultăţi cognitive, simptome emoţionale, sensibilitate senzorială şi toleranţă redusă la activitatea fizică. Dovezile au evoluat: de la recomandarea unei perioade prelungite de repaus până când simptomele se ameliorează, la o abordare mai activă, în care fizioterapia timpurie şi exerciţiile ghidate sunt elementele de bază ale tratamentului. 

Deşi simptomele se ameliorează, de regulă, în primele săptămâni după o leziune, o subgrupă semnificativă continuă să se confrunte cu limitări timp de luni sau mai mult. Cea mai mare parte a dovezilor privind tratamentele care vizează aceste simptome postcomotionale provine din populaţii de tineri şi adolescenţi sportivi, unde exerciţiul specific a avut rezultate promiţătoare. De exemplu, Howell şi colab. (2022) a constatat că implicarea într-un program structurat de antrenament neuromuscular de 8 săptămâni după o comoţie este o strategie fezabilă şi promiţătoare pentru a reduce semnificativ riscul de leziuni musculoscheletale ulterioare la nivelul membrelor inferioare la adolescenţi.

Rezultatele frecvente la adolescenți sunt revenirea la sport și riscul de reinjurie. Cu toate acestea, la adulții care locuiesc în comunitate, contuziile cerebrale ușoare sunt adesea cauzate de accidente din viața de zi cu zi, precum accidentele rutiere sau căderile, nu de leziuni sportive — ceea ce poate duce la variații în modul în care se manifestă simptomele și necesită măsuri diferite pentru rezultate față de populația adolescentă sau cea a sportivilor. O parte dintre adulți pot raporta că exercițiul le agravează simptomele, iar atunci când această problemă nu este abordată, repausul prelungit și limitarea activității pot contribui la decondiționare, la frica de a provoca simptomele și la persistența intoleranței la efort.

Un studiu realizat de Langevin et al. (2022) a arătat că activitatea aerobă, ghidată de pragurile simptomelor, reprezintă o intervenție primară eficientă pentru adulții care se confruntă cu probleme persistente după contuzie. Campbell et al. (2025) a indicat că intervenția timpurie a dus la o îmbunătățire mai rapidă a activării motorii și a controlului echilibrului la adulți, comparativ cu fizioterapia amânată. Chiar și cu aceste constatări, rămâne un gol important în literatura de specialitate privind modul optim de derulare a protocoalelor de reabilitare activă la adulții care locuiesc în comunitate. Deși exercițiul aerob sub pragul simptomelor a demonstrat o eficacitate solidă în reducerea duratelor de recuperare la sportivii adolescenți, foarte puține studii randomizate controlate (RCT) au evaluat riguros efectul său asupra intensității simptomelor, intoleranței la efort și a funcționării psihologice și fizice generale la adulți, în faza persistentă a leziunii. În plus, parametrii clinici clari pentru prescrierea sigură a exercițiilor la această populație nu au fost încă stabiliți. Acest gol clinic subliniază nevoia de un design de studiu randomizat controlat pentru a evalua dacă adăugarea unui exercițiu aerob structurat sub pragul simptomelor la un plan de îngrijire multidisciplinar poate reduce în siguranță povara simptomelor persistente și poate inversa eficient intoleranța la efort la adulți.

Metode

Acest studiu randomizat controlat (randomised controlled trial) cu mascarea unică (single-blind), pe grupuri paralele, a evaluat impactul suplimentar al exercițiului aerobic sub pragul simptomelor (SSTAE) comparativ cu tratamentul uzual (treatment-as-usual) pe o perioadă de intervenție de 12 săptămâni. Studiul a fost realizat într-o clinică ambulatorie pentru leziuni cerebrale traumatice (TBI) din Oslo, Norvegia.

Adulţii cu vârsta între 18 şi 60 de ani, cu leziune cerebrală traumatică uşoară (mTBI) diagnosticată în conformitate cu criteriile OMS, care au avut simptome postcomotionale persistente la 3 până la 24 de luni după accident şi au raportat, prin autoadministrare, agravarea simptomelor în timpul exerciţiilor, precum şi un rezultat pozitiv la testul de bază Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT), au fost eligibili pentru includere. Au fost excluşi cei cu afecţiuni neurologice/psihiatrice severe, boli cardiovasculare contraindicate, leziuni care limitează membrele, consum de substanţe, competenţă insuficientă în limba norvegiană sau un BCTT de bază negativ.

Ambele grupuri au primit îngrijire multidisciplinară personalizată prin clinica ambulatorie de traumatism cranio-cerebral. În funcție de nevoile clinice, aceasta putea include consultații cu:

• un medic de medicină fizică și de reabilitare;
• un neuropsiholog;
• un terapeut ocupațional;
• un asistent social; sau
• un fizioterapeut.

Kinetoterapia în cadrul îngrijirii de rutină a vizat în principal ameţeala, tulburările de echilibru, problemele musculoscheletale şi recomandări generale privind activitatea fizică.

Grupul de intervenție: Exercițiu aerob sub pragul simptomelor

Participanții din grupul de intervenție au finalizat un program de exerciții aerobice pe durata a 12 săptămâni, în plus față de îngrijirea obișnuită. Intervenția a început cu o sesiune introductivă în care s-a explicat:

• raționamentul din spatele exercițiilor la pragul sub-simptomelor;
• prescripția individualizată a exercițiilor;
• monitorizarea frecvenței cardiace;
• gestionarea agravării simptomelor; și
• cum să progresezi exercițiile în siguranță.

Apoi, participanții au efectuat două şedinţe supravegheate pe bandă de alergare, alături de un fizioterapeut, la spital. După această perioadă introductivă, cea mai mare parte a exercițiilor a fost realizată independent. Participanții își puteau alege forma preferată de activitate aerobă și exercițiile de acasă sau în altă parte, cu condiția ca frecvența cardiacă să poată fi monitorizată. Participanților li s-a cerut să facă exerciții de trei până la cinci ori pe săptămână, pentru aproximativ 35 de minute, incluzând o încălzire de 5 minute; 20 de minute la intensitatea de antrenament prescrisă; și o revenire la calm de 5–10 minute.

Intensitatea ţintă a fost prescrisă la 80% până la 90% din frecvenţa cardiacă la care au apărut simptomele în timpul testului Buffalo de mers pe bandă pentru comoţie. Pentru participanţii al căror prag de simptome era sub 110 bătăi pe minut, intensitatea prescrisă a fost stabilită la 110 bătăi pe minut. Autorii au folosit acest minim pentru a se asigura că exerciţiul a atins o intensitate considerată suficientă pentru a se încadra ca exerciţiu aerobic.

Participanții nu au fost instruiți să evite complet provocarea simptomelor. În schimb, li s-a oferit un cadru de management al simptomelor. Atunci când simptomele au crescut în timpul exercițiului, li s-a cerut să:

1. reduce intensitatea exercițiului sau odihnește-te scurt;
2. continuă doar dacă simptomele s-au remis;
3. oprește sesiunea dacă simptomele au persistat; și
4. reia exercițiul în altă zi.

Scopul era să evităm agravarea simptomelor care continua dincolo de noaptea următoare.

grup de control

Grupul de control a continuat îngrijirea multidisciplinară uzuală și a primit recomandări generale privind activitatea fizică, atât verbal, cât și în scris.

Participanții au fost informați că:

• activitatea fizică ușoară a fost sigură;
• frecvența și durata ar putea fi crescute treptat; și
• progresul ar trebui să fie ghidat de toleranța lor la simptomele post-comotional.

Participanții din grupul de control au completat, de asemenea, testul Buffalo Concussion Treadmill Test la momentul inițial, însă rezultatele nu au fost folosite pentru a stabili o prescripție individualizată a ritmului cardiac.

Rezultate

Rezultatele au fost măsurate la momentul inițial, la 12 săptămâni și la 6 luni. Obiectivul principal a fost nivelul general al simptomelor post-concuzii, evaluat cu Chestionarul Rivermead privind simptomele post-concuzii. Acest chestionar include 16 simptome, cu un scor total cuprins între 0 și 64. Scorurile mai mari indică o povară mai mare a simptomelor.

Rezultatul secundar a fost intoleranţa la efort, evaluată prin:

• prag de simptom ca procent din frecvența cardiacă maximă estimată; și
• minutele parcurse înainte de a opri Testul de Bandă de Alergare pentru Concuzii Buffalo.

În timpul testului Buffalo de con șudie Treadmill Concussion, participanții au mers într-un ritm alert de aproximativ 5,8 kilometri pe oră. Înclinația benzii de alergare a crescut cu 1% în fiecare minut.

În fiecare minut, evaluatorul a notat frecvența cardiacă, tipul simptomelor și intensitatea pe o scară numerică de evaluare de la 0 la 10, plus evaluarea percepției efortului (RPE) pe scara Borg de la 6 la 20.

Testul s-a încheiat fie când s-a demonstrat toleranța la efort, fie când s-a demonstrat intoleranța la efort. Toleranța la efort a fost definită ca atingerea unei valori Borg a efortului perceput de cel puțin 18 sau a peste 90% din frecvența cardiacă maximă estimată, fără agravare semnificativă a simptomelor.

Intoleranța la efort a fost definită ca o creștere de cel puțin trei puncte a simptomelor existente sau apariția unui simptom nou, pentru care s-a adăugat încă un punct. Frecvența cardiacă la pragul simptomelor a fost frecvența cardiacă înregistrată în momentul în care testul a fost oprit din cauza agravării simptomelor. Valoarea a fost exprimată ca procent din frecvența cardiacă maximă estimată, utilizând:

Frecvența cardiacă la oprirea testului ÷ [211 − (0,64 × vârsta)]

Cercetătorii au consemnat și numărul de minute parcurse înainte ca testul să fie oprit.

Rezultate

În total, au fost randomizați 81 de adulți: 41 în grupul de intervenție și 40 în grupul de control. Datele demografice și caracteristicile legate de accidentare au fost comparabile între grupuri. 

Adăugarea unui exercițiu aerobic structurat, cu prag pentru sub-simptome, nu a redus scorul Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire, rezultatul principal, peste cel obținut prin tratamentul uzual plus recomandări generale de exerciții. La 12 săptămâni, diferența ajustată dintre grupuri a fost de −0,46 puncte (IÎ 95% −4,39 la 3,47; P = .82), iar la șase luni a fost de 2,91 puncte (IÎ 95% −1,06 la 6,86; P = .15); niciuna dintre diferențe nu a fost semnificativă statistic. Ambele grupuri au arătat îmbunătățiri în timp: la 12 săptămâni, scorurile au scăzut cu 6,52 puncte în grupul cu exercițiu structurat și cu 6,06 puncte în grupul de control, iar la șase luni cu 8,51, respectiv 11,41 puncte.

În ceea ce privește rezultatele secundare măsurate prin Testul de mers pe bandă pentru contuzie Buffalo (Buffalo Concussion Treadmill Test), rezultatele arată că programul structurat de exerciții aerobe sub pragul simptomelor a îmbunătățit intoleranța la efort mai mult decât îngrijirea obișnuită, la 12 săptămâni. Participanții din grupul de exerciții au atins un prag al simptomelor cu 5,92 puncte procentuale mai mare, raportat la frecvența cardiacă maximă estimată, față de participanții din grupul de control (IÎ 95%, 0,84 până la 11,0; P = 0,022). Grupul de exerciții și-a crescut pragul cu 11,52 puncte procentuale, comparativ cu 5,65 puncte procentuale în grupul de control. 

În termeni practici, pragul mediu din grupul de exerciții a crescut de la aproximativ 136 la 158 bătăi pe minut, în timp ce grupul de control s-a îmbunătățit până la aproximativ 147 bătăi pe minut. Grupul de exerciții a rămas, de asemenea, pe bandă rulantă cu aproximativ două minute mai mult la 12 săptămâni decât grupul de control (diferență între grupuri 1,95 minute, interval de încredere 95% 0,09 până la 3,81; P = .039).

La şase luni, diferenţa în pragul simptomelor a rămas la aproape cinci puncte procentuale, dar nu a mai fost semnificativă statistic (4,98 puncte procentuale, IÎ 95% −0,20 până la 10,15; P = 0,059). Diferenţa privind durata pe bandă rulantă a dispărut şi ea: ambele grupuri au îmbunătăţit rezultatele cu aproape cinci minute faţă de momentul iniţial. Nu au fost identificate diferenţe semnificative statistic între grupuri pentru calitatea vieţii legată de sănătate, depresie, anxietate, oboseală sau activitatea fizică raportată de pacient, deşi ambele grupuri s-au îmbunătăţit în timp la majoritatea acestor rezultate.

Întrebări și gânduri

Intoleranța la efort după un traumatism cranian ușor (TCC ușor) creează o dilemă clinică importantă în practica de zi cu zi: pacienții pot raporta că exercițiul le agravează simptomele, însă repausul prelungit și restricționarea activității pot favoriza decondiționarea, teama de a provoca simptomele și persistența intoleranței la efort. Studiul a arătat că programul structurat a accelerat îmbunătățirile privind toleranța la efort (măsurătoare secundară) la 12 săptămâni, dar grupul de control a recuperat în mare parte în timp, iar diferența dintre grupuri a dispărut la 6 luni. Totuși, rezultatul principal, scorul total al Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire (Chestionarul Rivermead pentru simptome post-concuizie), nu a fost diferit între grupul care a primit intervenția și grupul căruia i s-au oferit recomandări generale pentru exerciții la 12 săptămâni. 

Sau că recomandările generale de exercițiu erau deja suficiente sau poate studiul a fost subdimensionat (underpowered) ca să detecteze o diferență reală în rezultatul principal sau folosirea scorului total a fost prea largă. Calculul mărimii eșantionului a indicat că sunt necesari 96 de participanți, dar au fost randomizați doar 81. Acest lucru a crescut riscul unui rezultat fals-negativ, mai ales pentru efecte de tratament mai mici. Chestionarul Rivermead combină simptome fizice, cognitive, emoționale și senzoriale într-un scor total. Unele simptome, precum sensibilitatea la lumină sau la zgomot, s-ar putea să nu răspundă plauzibil la exercițiul aerobic, mai ales atunci când programul de reabilitare se desfășoară într-o sală de gimnastică zgomotoasă. Prin urmare, un scor total prea „larg” ar putea masca îmbunătățirile într-un subgrup de simptome care răspunde mai bine la exercițiu. Intervenția a vizat în mod specific intoleranța la efort, însă ca rezultat primar a fost aleasă povara generală a simptomelor. Un pacient poate tolera un efort fizic mai mare, poate reveni la ciclism sau poate participa mai complet la reabilitare fără să raporteze schimbări majore în sensibilitatea la lumină, tulburările de somn, iritabilitate sau simptomele cognitive.

Prin urmare, rezultatul negativ al criteriului principal de evaluare nu ar trebui să șteargă constatarea privind toleranța la efort. În schimb, o performanță îmbunătățită pe bandă de alergare nu ar trebui prezentată ca dovadă că toate simptomele post-comoție s-au ameliorat.

Intervenția aceasta poate să nu fie necesară pentru managementul fiecărui pacient cu sindrom postconcuѕional, deoarece nu au apărut diferențe semnificative între grupuri. Ambele grupuri au fost active pe toată durata intervenției, ceea ce înseamnă că grupul de control nu a fost un control „real”. Mai degrabă, am putea să o încadrăm ca un studiu care compară un grup de exerciții supravegheat vs. un grup cu supraveghere minimă. 

Testul de alergare pe bandă (baseline) în sine poate fi influențat grupul de control. El ar fi putut oferi o anumită liniștire privind efortul sigur, să crească gradul de conștientizare a limitelor simptomelor și să ajute participanții să își regleze independent exercițiile, chiar dacă nu au primit prescripția formală pe baza pragului. Dar dacă asta este situația, intervenția din grupul de control poate fi la fel de bună ca abordarea cu exerciții sub pragul simptomelor. Din punctul meu de vedere, pacienții, de unii singuri, nu vor împinge atât de tare încât să își depășească pragul simptomelor în timpul exercițiilor aerobice. Și probabil că nu e necesar să îi ghidezi atât de specific atunci când le oferi sfaturi bune despre exerciții, alături de îngrijirea multidisciplinară. 

Pe măsură ce ambele grupuri au progresat, părea să nu mai fie nevoie să monitorizăm îndeaproape fiecare individ în parte. În schimb, o abordare mai ţintită ar presupune selectarea participanţilor care prezintă o frică iniţială de mişcare sau care au simptome severe ce le afectează în mod semnificativ participarea la activităţile zilnice — astfel încât să fie necesară o supraveghere şi un ghidaj mai strânse. 

În mod notabil, aproape 1 din 4 pacienți eligibili nu au răspuns la contactul pentru includere sau au refuzat participarea înainte de testarea inițială. Acest lucru ar fi putut introduce un bias de selecție, deoarece participanții, fiind mai motivați să facă exerciții, ar fi avut o probabilitate mai mare de a participa. Poate că cei care au refuzat participarea aveau, de fapt, o nevoie mai mare de îndrumare pentru îmbunătățirea toleranței la efort și a simptomelor post-concușie, sau pentru a depăși teama de mișcare ori oboseala. Ar fi fost interesant de studiat și un al treilea grup, în care participanții ar fi reprezentat un grup de control real: ar fi primit recomandări, dar fie nu ar fi fost activi, fie ar fi fost activi într-o măsură mai mică. Identificarea persoanelor care ar putea avea nevoie de mai multă îndrumare pentru exerciții pare a fi următorul pas important.

Vorbește tocilar cu mine

Important de reţinut este că intervenţia şi rezultatele secundare legate de toleranţa la efort au fost ambele evaluate pe bandă de alergare. Expunerea repetată la BCTT ar fi putut, prin urmare, să îmbunătăţească familiarizarea cu ritmul (pacing), interpretarea simptomelor şi criteriile de oprire, contribuind parţial la o performanţă mai bună la test. Efecte similare de învăţare au fost observate în cercetarea privind ACL, unde performanţa la teste clinice repetate s-a îmbunătăţit chiar şi fără reabilitare suplimentară. Asta înseamnă că studiul nu poate separa complet îmbunătăţirea fiziologică reală de o mai mare familiarizare cu testul pe bandă.

Cercetătorii au testat mai multe rezultate în două momente de follow-up, inclusiv două măsuri de toleranță la efort şi mai multe rezultate secundare, însă nu au ajustat pragul de semnificaţie pentru testarea multiplă deoarece au tratat fiecare ipoteză separat. Această abordare poate fi justificată atunci când rezultatele sunt clar prestabilite şi clasificate ierarhic. Totuşi, cu cât se efectuează mai multe teste statistice, cu atât creşte probabilitatea ca cel puţin un rezultat să iasă semnificativ statistic din întâmplare. Acest lucru contează deoarece rezultatele semnificative pentru obiectivele secundare au avut valori p de .022 şi .039, nu valori p extrem de mici. Concordanţa celor două rezultate ale testului de efort la 12 săptămâni susţine existenţa unui efect, dar este important să fie confirmat prin replicare în studii viitoare înainte să concluzionăm că efectul este real.

Un lucru foarte important de observat a fost pierderea de subiecți la follow-up în această analiză a rezultatului secundar. Din cei 81 de participanți randomizați la început, doar 63 au finalizat testarea la 12 săptămâni, iar 53 au finalizat testarea la 6 luni. Pentru valorile de test lipsă, cercetătorii au preluat ultima valoare înregistrată a participantului. Au raportat că alte abordări de imputare au produs estimări neplauzibile peste plafonul testului sau au creat ponderări părtinitoare. Păstrarea ultimei observații este simplă, dar abordarea asta presupune că participanții nu s-au îmbunătățit și nici nu s-au agravat după ultima lor măsurătoare. Într-un studiu de recuperare, această presupunere poate fi nerealistă. O analiză de sensibilitate, folosind mai multe ipoteze plauzibile despre datele lipsă, ar fi ajutat să se arate dacă rezultatul privind toleranța la efort a fost robust, dar din păcate nu a fost făcută.

Mesaje de luat în considerare

Este exercițiul aerob la prag sub-simptomatic o metodă eficientă pentru gestionarea simptomelor persistente post-concușie la adulți? Depinde de care este rezultatul măsurat. Adăugarea unui program structurat de exerciții aerob ghidat de frecvența cardiacă la îngrijirea obișnuită, multidisciplinară, nu a redus povara generală a simptomelor post-concușie, măsurată printr-un scor global al unui chestionar care include simptome fizice, cognitive și emoționale din ultima săptămână, mai mult decât îngrijirea obișnuită și recomandările generale pentru activitate fizică.

A îmbunătățit capacitatea de efort după 12 săptămâni; totuși, aceasta a fost un rezultat secundar. Participanții au putut să se antreneze la o frecvență cardiacă mai mare și pentru puțin mai mult timp înainte să apară simptomele la 12 săptămâni, dar nu și la 6 luni, când ambele grupuri au arătat rate similare de îmbunătățire în timp. Asta înseamnă că efectele observate ale exercițiului aerob la adolescenți nu se traduc neapărat în efecte bune la adulți. 

Având în vedere că studiul a fost mai mic decât era planificat şi a comparat exerciţiul structurat cu un grup-control care era deja activ, este greu de stabilit dacă avantajul modest în toleranţa la efort la 12 săptămâni reflectă un efect fiziologic specific al antrenamentului bazat pe praguri sau efectul combinat al testărilor repetate, al supervizării, al educaţiei, al monitorizării şi al unei structuri mai clare a programului de exerciţii.

Răspunsul dur la această întrebare — dacă exerciţiul aerobi la pragul sub-simptomatic este o opţiune eficientă de management pentru simptome post-concuive persistente — este probabil „nu”. Răspunsul blând ar putea fi „da”, atunci când unul dintre simptomele post-concuive persistente pe care le are pacientul tău este intoleranţa la efort, care duce la reducerea participării la activităţile zilnice şi la viaţa de zi cu zi. Pe baza acestui studiu, nu putem concluziona că exerciţiul la pragul sub-simptomatic este util pentru simptomele cognitive sau emoţionale; cu toate acestea, poate ajuta o persoană să depăşească limitările fizice şi necesită confirmare suplimentară într-o analiză a rezultatelor primare. Următorul pas, cu relevanţă clinică, este identificarea caracteristicilor pacientului care prezic un răspuns suplimentar semnificativ la antrenamentul la pragul sub-simptomatic

În cele din urmă, studiul a fost realizat într-o clinică specializată de traumatisme cerebrale, multidisciplinară. Rezultatele pot fi diferite în îngrijirea primară de rutină, în clinici sportive sau în practica de fizioterapie, fără acces la servicii de reabilitare mai ample.

Referință

Valaas, L.-J. V., Soberg, H. L., Rasmussen, M. S., Steenstrup, S. E., Brunborg, C., ROE, C. A., & Kleffelgård, I. (2026). Efectele exercițiului aerob cu prag sub-simptomatic asupra persistenței simptomelor post-concuzii și asupra intoleranței la efort: un studiu controlat randomizat. Terapie fizică, 106(6).