Introducere

Feedback-ul extrinsec, care se referă la informațiile furnizate unui individ cu privire la performanța sa de către o sursă externă (cum ar fi un antrenor, un terapeut sau un dispozitiv tehnologic), joacă un rol esențial în controlul motor. S-a demonstrat că îmbunătățește atât performanța, cât și învățarea la persoanele sănătoase și la supraviețuitorii unui accident vascular cerebral. Cu toate acestea, nu există un consens clar cu privire la cele mai eficiente metode de punere în aplicare a acesteia sau la rezultatele specifice care ar trebui vizate.

Cercetările arată că diferite tipuri de feedback - cum ar fi corectarea erorilor, recompensele și pedepsele - pot influența învățarea motorie și neuroplasticitatea, în funcție de factori precum modalitatea senzorială, momentul și frecvența. Feedback-ul poate avea un impact asupra performanței motorii, învățării pe termen lung și selecției acțiunilor, fiecare dintre acestea fiind cruciale pentru recuperarea după un accident vascular cerebral.

Această revizuire își propune să umple lacunele din literatura de specialitate prin examinarea modului în care feedback-ul extrinsec afectează funcția motorie a extremității superioare după accident vascular cerebral. Aceasta compară condițiile de feedback și explorează modul în care parametrii precum modalitatea senzorială și motivația influențează recuperarea, oferind o analiză mai actualizată și mai cuprinzătoare a feedback-ului în reabilitarea recuperării după un accident vascular cerebral.

Metode

Această analiză de cuprindere a urmat orientările PRISMA pentru revizuirile sistematice și meta-analizele. Studiile eligibile au inclus articole revizuite de colegi în limba engleză cu următoarele criterii: participanții au fost supraviețuitori adulți ai accidentului vascular cerebral (cu vârsta mai mare de 18 ani), au efectuat sarcini sau terapii care implică extremitatea superioară afectată cu feedback extrinsec și au inclus cel puțin două grupuri experimentale cu condiții de feedback diferite. Au fost excluse studiile care se concentrau pe creșterea sau reducerea erorilor.

Strategia de căutare, elaborată de un bibliotecar din domeniul științelor sănătății, a fost efectuată în MEDLINE, Embase, PsycInfo și CINAHL. Nu au fost aplicate restricții privind data sau limba. După deduplicare în Endnote, articolele au fost analizate de doi recenzori independenți cu ajutorul programului Rayyan. Discrepanțele au fost rezolvate prin discuții.

Extragerea datelor a fost efectuată utilizând un formular standardizat în software-ul Covidence, cu doi recenzori independenți. Datele extrase au inclus designul studiului, caracteristicile participanților (vârstă, sex, tip de accident vascular cerebral, localizarea leziunii etc.), detaliile intervenției (sarcina efectuată, numărul de mișcări), caracteristicile feedback-ului (concomitent cu mișcarea, rezumat), valența (stimuli de feedback oferiți pentru performanțe bune sau rele) și rezultatele studiului (rezultate motorii). Aceste date au fost rezumate în tabele și sinteze descriptive, concentrându-se asupra rezultatelor clinice, performanței motorii (modificări imediate ale funcției motorii ca răspuns la feedback), învățării motorii (modificări ale performanței motorii măsurate în absența feedback-ului în urma practicării repetate a unei sarcini specifice) și selecției acțiunilor (utilizarea sporită a extremității superioare afectate sau utilizarea redusă a modelelor de mișcare compensatorii).

Rezultate

Procesul de căutare și selecție:

Din cele 4 139 de înregistrări, au fost eliminate 1 799 de duplicate, iar 2 213 înregistrări au fost excluse în timpul examinării inițiale. Au fost revizuite 127 de articole complete, rezultând 30 de studii incluse. Două publicații au fost grupate ca un singur studiu pentru analiză.

Caracteristicile studiului:

Cincisprezece studii au utilizat modele între grupuri, 13 dintre acestea fiind studii controlate randomizate (RCT). Dimensiunile eșantioanelor din aceste studii au variat de la 11 la 45 de participanți. În plus, treisprezece studii au utilizat modele în cadrul participanților, cu eșantioane de dimensiuni cuprinse între 5 și 43. Majoritatea participanților la aceste studii au fost pacienți cu accident vascular cerebral, inclusiv persoane cu accident vascular cerebral ischemic, hemoragic sau tipuri nespecificate de accident vascular cerebral.

Caracteristici clinice:

Caracteristicile clinice ale participanților în cadrul studiilor au variat. Două studii s-au axat exclusiv pe accidentul vascular cerebral ischemic, în timp ce 14 au inclus atât pacienți cu accident vascular cerebral ischemic, cât și hemoragic. Treisprezece studii nu au specificat tipul de accident vascular cerebral, iar 22 de studii nu au raportat teritoriul vascular al accidentului vascular cerebral. În cazul celor care au făcut-o, zonele afectate au inclus artera cerebrală medie, artera cerebrală anterioară, circulațiile anterioară și posterioară și accidente vasculare cerebrale lacunare. Șapte studii au inclus leziuni corticale și subcorticale, în timp ce 22 nu au specificat tipul de leziune. Niciun studiu nu a examinat relația dintre caracteristicile leziunii și efectele de feedback.

Durata accidentului vascular cerebral a variat de la acută (mai puțin de două săptămâni) în patru studii, subacută timpurie (2 săptămâni până la 3 luni) în 12 studii, subacută târzie (3 până la 6 luni) în 10 studii și cronică (mai mult de 6 luni) în 20 de studii. Un studiu nu a specificat durata accidentului vascular cerebral și niciun studiu nu a analizat modul în care cronicitatea s-ar putea raporta la rezultate.

În ceea ce privește afectarea cognitivă, 12 studii au exclus participanții cu funcție cognitivă sub un anumit prag (MMSE sau MoCA), iar 13 au exclus cei cu afazie. Nouă studii au exclus participanții cu neglijență și numai două studii au inclus funcția cognitivă ca parte a analizei. Cirstea și colab. au constatat că o deficiență cognitivă mai mare a fost asociată cu o învățare motorie mai slabă, în special în sarcinile care implică feedback verbal. Quattrocchi et al. au controlat funcția cognitivă, dar nu au raportat impactul acesteia asupra rezultatelor.

Efectele feedback-ului:

Rezultate clinice: Nouă studii au raportat efecte semnificative ale feedback-ului asupra rezultatelor clinice. În conformitate cu modelul CIF, opt studii au arătat efecte asupra funcțiilor și structurilor corpului, șapte asupra activităților și trei asupra participării. Mișcările efectuate în timpul sarcinilor de reabilitare au fost diverse, variind de la atingerea tridimensională la sarcini funcționale mai complexe, cum ar fi turnarea apei sau pieptănarea părului. Feedback-ul a vizat de obicei aspecte specifice ale mișcării, inclusiv precizia, viteza, amplitudinea mișcării, cinematica membrelor superioare, cinematica trunchiului și producerea forței.

Cu toate acestea, dimensiunile efectelor au variat, doar patru studii prezentând beneficii care au depășit pragurile stabilite pentru diferențele minime importante din punct de vedere clinic. Lipsa dimensiunilor consecvente ale efectului poate fi atribuită dimensiunilor mici ale eșantioanelor, eterogenității intervențiilor și absenței estimărilor diferenței minime importante din punct de vedere clinic pentru mai multe măsuri de rezultat.

Performanță: Cinci studii au raportat că feedback-ul a îmbunătățit performanța motorie, îmbunătățind în special viteza, precizia și calitatea mișcărilor în timpul sarcinilor de atingere. Aceste îmbunătățiri au fost imediate, dar nu au persistat întotdeauna după ce feedback-ul a fost eliminat. Cruz et al. au constatat că feedback-ul bazat pe rata și amplitudinea mișcării a îmbunătățit ambii factori. Durham și colab. au descoperit că feedback-ul care induce o concentrare externă a atenției a îmbunătățit durata, viteza și accelerația mișcării. Rizzo et al. au arătat că feedback-ul poziției privirii a îmbunătățit precizia și timpul de reacție.

Învățarea motrică: Patru studii au explorat efectele feedback-ului asupra învățării motorii, definite ca îmbunătățiri în performanța sarcinii evaluate post-practică fără feedback. Trei studii s-au axat pe mișcările de atingere 3D. Maulucci și Eckhouse au constatat că feedback-ul privind abaterea de la traiectorie a îmbunătățit aderența la traiectoria ideală și a redus oscilațiile mâinii. Cirstea și Levin, împreună cu Cirstea et al., au arătat că feedback-ul privind extensia umărului și a cotului a îmbunătățit gama de mișcări și coordonarea articulațiilor, în timp ce feedback-ul privind localizarea mâinii a îmbunătățit precizia punctului final. Subramanian și colab. au constatat că feedback-ul într-un joc de realitate virtuală a îmbunătățit gama de mișcări a umărului, dar nu și într-un mediu fizic. Quattrocchi et al. au descoperit că feedback-ul legat de recompensele și pedepsele monetare a îmbunătățit învățarea, recompensele susținând retenția doar în timpul unei sarcini de atingere 2D.

Selectarea acțiunii: Cinci studii au explorat efectele feedback-ului asupra selecției acțiunilor, definite ca modificări ale tiparelor de mișcare. Patru studii au raportat că feedback-ul a condus la reduceri imediate și pe termen scurt ale mișcărilor compensatorii în timpul sarcinilor simple de atingere. De exemplu, Cai et al. au constatat că feedback-ul audio-vizual în realitatea virtuală a redus mișcările compensatorii ale trunchiului. În mod similar, Douglass-Kirk și colab. au utilizat feedback muzical pentru a se opri ori de câte ori au fost detectate mișcări compensatorii, ceea ce a dus la reducerea compensării. Alte studii au constatat că atât feedbackul vizual, cât și cel haptic au redus deplasarea trunchiului. În general, feedback-ul a redus constant mișcările compensatorii cu aproximativ 40-50%. Cu toate acestea, un studiu efectuat de Fruchter et al. nu a constatat reduceri, probabil din cauza complexității sarcinii și a controlului manual al feedback-ului. Schwerz de Lucena și colab. au constatat că feedback-ul portabil a crescut utilizarea mâinii, dar nu au prezentat diferențe în ceea ce privește rezultatele clinice sau utilizarea mâinii la urmărire.

Caracteristici ale feedback-ului:

Modalitate: Șaisprezece studii au folosit feedback auditiv non-verbal, 18 studii au folosit feedback vizual non-verbal, 4 studii au folosit feedback haptic și 4 studii au folosit feedback verbal (fie de către terapeuți, fie de către sisteme automate). Un singur studiu a comparat efectele feedback-ului cu conținut informațional similar furnizat prin diferite modalități senzoriale și a constatat că feedback-ul vizual și haptic a dus la reduceri similare ale mișcărilor compensatorii.

Valență: Nouăsprezece studii au inclus feedback care indică performanța nereușită a sarcinii (valență negativă), 14 studii au utilizat feedback care indică performanța reușită a sarcinii (valență pozitivă), iar 8 studii au furnizat feedback de performanță cu valență neutră, cum ar fi un scor de puncte fără a-l încadra ca bun sau rău. Un studiu a comparat direct feedback-ul pozitiv cu cel negativ, constatând că, deși ambele au îmbunătățit dobândirea învățării motorii, doar feedback-ul pozitiv a îmbunătățit retenția.

Calendarul: Cincisprezece studii au furnizat feedback continuu în timpul mișcărilor, în timp ce alte 15 studii au furnizat feedback final la sfârșitul mișcărilor. Un studiu nu a specificat momentul feedback-ului. Doar două studii au menționat întârzierea feedback-ului terminal: Fruchter și colab. au raportat o întârziere de 3-4 secunde, iar Widmer și colab. au impus o întârziere de 1 secundă în condiția de control pentru a reduce eficacitatea feedback-ului. Niciun studiu nu a variat în mod specific momentul feedback-ului, controlând în același timp alte caracteristici ale feedback-ului.

Programare: Douăzeci și două de studii au oferit feedback pentru fiecare mișcare sau posibilitatea de feedback cu fiecare mișcare. Trei studii au utilizat feedback estompat, reducând treptat frecvența feedback-ului în timp. Două studii au furnizat feedback intermitent sumar privind utilizarea membrelor superioare în timpul vieții de zi cu zi. Un studiu a utilizat un algoritm de arbore decizional pentru a determina momentul în care a fost furnizat feedback-ul. Două studii nu au specificat frecvența feedback-ului. Niciun studiu nu a variat în mod specific programarea feedback-ului, controlând în același timp alți factori.

Elemente motivaționale: Două studii au asociat recompensele bănești cu feedback-ul privind performanța, iar un studiu a folosit pedepse bănești. Unsprezece studii au încorporat scoruri de joc, în timp ce cinci studii au utilizat realitatea virtuală sau augmentată. Două studii au oferit feedback prin stimuli muzicali, iar un studiu a utilizat comparația socială sub forma unei liste de scoruri mari. Patru studii au comparat condițiile de feedback cu diferite elemente motivaționale, cum ar fi stimulente monetare, scoruri gamificate și stimuli multisenzoriali complecși. Aceste studii au constatat că adăugarea elementelor motivaționale a îmbunătățit învățarea motorie și recuperarea după accident vascular cerebral. Scorul unui joc simplu și stimulii de realitate virtuală au îmbunătățit cinematica atingerii, în timp ce o experiență gamificată mai elaborată, combinată cu recompense monetare, a condus la câștiguri clinice mult peste diferențele minime importante din punct de vedere clinic.

Întrebări și reflecții

Studiile revizuite nu au criterii coerente pentru selectarea participanților, în special în ceea ce privește deficiențele cognitive. Majoritatea au exclus persoanele cu tulburări cognitive, lăsând lacune critice în înțelegerea modului în care aceste deficiențe influențează intervențiile de feedback. Având în vedere diversitatea caracteristicilor cognitive și a accidentului vascular cerebral (de exemplu, ischemică vs. hemoragică, localizarea leziunilor), cercetările viitoare ar trebui să stratifice participanții pe baza acestor factori pentru a îmbunătăți generalizabilitatea și a explora dacă intervențiile de feedback trebuie adaptate la profiluri specifice.

Multe studii se concentrează exclusiv pe efectele de feedback pe termen scurt, adesea în cadrul unei singure sesiuni, neglijând evaluarea retenției și transferul învățării motorii în contexte din lumea reală. Evaluarea eficacității pe termen lung, cum ar fi capacitatea de a efectua sarcini motorii în mod independent în viața de zi cu zi, rămâne esențială. Studiile viitoare ar trebui să prioritizeze testele de retenție dincolo de cadrul clinic pentru a surprinde mai bine rezultatele semnificative și durabile.

În timp ce feedback-ul vizual și proprioceptiv sunt promițătoare, efectele lor pe termen lung și capacitatea de a se transfera la sarcini funcționale, de zi cu zi, sunt insuficient explorate. Îmbunătățirea performanțelor specifice unei sarcini (de exemplu, apucarea sau atingerea) poate să nu se traducă neapărat printr-o recuperare funcțională mai largă. Protocoalele de reabilitare ar trebui să pună accentul pe sarcinile aliniate la obiectivele din viața reală ale pacienților pentru a maximiza relevanța funcțională.

Feedback-ul extrinsec îmbunătățește performanța motorie pe termen scurt, dar riscă să favorizeze dependența, împiedicând recuperarea pe termen lung în urma accidentului vascular cerebral. Strategiile de prevenire a dependenței excesive de feedback sunt necesare pentru a promova controlul motor autonom. Putem emite ipoteza că o abordare etapizată care integrează atât feedback extrinsec, cât și intrinsec ar putea promova autonomia, oferind în același timp sprijin inițial. Cercetările viitoare ar trebui să examineze cum să se echilibreze aceste sisteme pentru a obține rezultate durabile în materie de reabilitare.

Talk Nerdy to Me

Caracterul generalizabil al constatărilor este limitat de criteriile inconsecvente ale participanților. Multe studii au exclus persoanele cu deficiențe cognitive sau nu au reușit să ia în considerare severitatea accidentului vascular cerebral, localizarea leziunii sau tipul (ischemic vs. hemoragic). Această omisiune limitează înțelegerea modului în care acești factori influențează eficacitatea feedback-ului. Doar două studii au încorporat măsuri cognitive, subliniind o lacună semnificativă în abordarea modului în care deficitele cognitive interacționează cu mecanismele de feedback.

Studiile au utilizat abordări statistice variate (de exemplu, ANOVA cu măsuri repetate, teste t, modele de regresie), dar dimensiunile mici ale eșantioanelor au compromis adesea puterea statistică. Atunci când studiile nu sunt suficient de puternice, există o probabilitate mai mare de erori de tip II, care apar atunci când un studiu nu reușește să detecteze un efect real, deși acesta există. De exemplu, o intervenție care îmbunătățește cu adevărat învățarea motrică ar putea părea ineficientă doar pentru că dimensiunea eșantionului a fost prea mică pentru a evidenția diferențe semnificative din punct de vedere statistic. În plus, multe analize nu au ținut cont suficient de moderatori, cum ar fi funcția motorie inițială sau capacitatea cognitivă, care sunt esențiale pentru înțelegerea eficacității feedback-ului. Dimensiunile efectului au variat mult de la un studiu la altul, reflectând probabil diversitatea metodologică mai degrabă decât dovezile consistente ale eficacității feedback-ului.

Mesaje de luat în considerare

Feedback-ul extrinsec, furnizat prin diverse modalități (vizual, auditiv, haptic), este promițător în ceea ce privește îmbunătățirea performanței motorii și reducerea mișcărilor compensatorii în cadrul reabilitării după un accident vascular cerebral. Aceasta poate îmbunătăți imediat performanța sarcinilor, cum ar fi viteza, precizia și amplitudinea mișcărilor articulare. Cu toate acestea, impactul pe termen lung asupra învățării motorii și a recuperării funcționale în afara cadrului clinic rămâne neclar. Feedback-ul poate ajuta la încurajarea utilizării corecte a membrelor, dar dependența excesivă poate împiedica dezvoltarea controlului motor autonom. Încorporarea elementelor motivaționale, cum ar fi gamificarea și recompensele, pare să îmbunătățească învățarea motorie, însă mecanismele care stau la baza acesteia rămân puțin cunoscute. Clinicienii ar trebui să aleagă activități terapeutice care se aliniază îndeaproape cu obiectivele funcționale ale pacientului pentru a spori transferabilitatea abilităților și a optimiza eficacitatea feedback-ului extrinsec. Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze asupra intervențiilor personalizate, să ia în considerare deficiențele cognitive și să evalueze durabilitatea pe termen lung a intervențiilor de feedback pentru a maximiza rezultatele recuperării accidentului vascular cerebral.

Referință

Palidis, D. J., Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, L. K. (2024). Utilizarea feedback-ului de performanță extrinsecă și a recompensei pentru îmbunătățirea comportamentului motor al membrelor superioare și a recuperării după accident vascular cerebral : O analiză de cuprindere. Neuroreabilitare și reparare neuronală. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

Aflați mai multe

Îmbunătățirea funcției motorii a mâinii după un accident vascular cerebral