Introducere

Pacienții cu durere cronică se simt adesea lăsați pe dinafară, deoarece gestionarea durerii lor nu este adesea pe deplin reușită. Aceștia pot dezvolta sentimente depresive în timp sau au dificultăți în a face față durerii și devin anxioși și stresați, toate reacții umane, dar care sunt la rândul lor contraproductive și nu fac decât să îi împingă mai departe într-un cerc vicios. Atunci când discută rolul stresului și al sentimentelor depresive în durerea cronică, clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că explicațiile lor pot fi percepute de unii pacienți ca fiind disprețuitoare, putând provoca furie sau ofensă. De cele mai multe ori, ei se simt neînțeleși, deși comunicarea clinicianului presupune intenții bune, poate fi dificil să înțelegem ce determină durerea să devină cronică, iar acest lucru ne privește și pe noi, clinicienii. Prin urmare, această publicație de Fülöp et al. (2025) a avut ca scop extinderea cunoștințelor noastre privind legătura dintre stres și durere și modul în care suferința psihosocială poate induce durerea cronică.

Metode

Acest articol este scris ca o "scurtă revizuire" care rezumă literatura recentă. Este important de știut că nu este o revizuire sistematică. În schimb, autorii au sintetizat cercetările existente pentru a introduce perspectiva lor de cercetare asupra interacțiunilor dintre durerea cronică, stres și tulburările de dispoziție comorbide. Revizuirea se concentrează pe fibromialgie ca parte a durerii cronice primare, definită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii(Nicholas et al. 2019).

Datele au fost obținute în urma unei revizuire a literaturii de:

• Studii clinice legate de durerea cronică, stres și tulburările de dispoziție, inclusiv rezultatele imagisticii magnetice funcționale (fMRI) și examinarea țesutului cerebral postmortem.
• Experimente pe animale cu relevanță translațională, axate în special pe modelele de rozătoare de durere primară cronică, în special cele care utilizează paradigmele stresului cronic ca factor etiologic.

Cu un accent specific pe fibromialgie, autorii au clasificat și au prezentat constatările legate de:

• Date clinice privind interacțiunile dintre stres și durere în fibromialgie.
• Modele preclinice utilizate pentru investigarea durerii cronice primare și a mecanismelor durerii legate de stres, cu un rezumat al diferitelor modele de rozătoare (de exemplu, stresul repetat la înot, stresul intermitent la frig, stresul repetat la sunet, stresul cronic la imobilizare, modelele induse cu reserpină și cele induse cu soluție salină acidă) și al modificărilor comportamentale (durere și dispoziție) și moleculare observate (neuroinflamare și mecanisme inflamatorii).
• Relația dintre tulburările de dispoziție (anxietate, depresie) și durerea cronică.
• Rolul neuroinflamarea și modificările neuroplasticității ca mecanisme comune, integrând atât constatările clinice, cât și cele preclinice.
• Mecanisme potențiale și noi ținte terapeutice

Scopul lor a fost de a oferi o imagine de ansamblu cuprinzătoare a înțelegerii actuale în domeniu pentru a evidenția necesitatea unor abordări terapeutice noi și de a explora legătura dintre stres și durere.

Rezultate

Revizuirea a găsit dovezi care susțin o interacțiune complexă între stresul psihosocial cronic, neuroinflamarea, modificările neuroplasticității și durerea primară cronică, în special în fibromialgie. 

Detresa psihosocială cronică ca factor etiologic și agravant al durerii cronice primare

Datele clinice au constatat corelații pozitive între nivelurile de stres de bază și scorurile de intensitate a durerii în fibromialgie și alte afecțiuni cronice de durere generalizată într-un studiu longitudinal. Atât stresul, cât și catastrofizarea durerii au prezentat corelații pozitive puternice cu severitatea durerii și co-apariția mai multor boli dureroase. Factorii de stres psihosocial influențează patogeneza durerii lombare, citokina inflamatorie IL-6, norepinefrina și ritmul cardiac în repaus fiind sugerate ca valori predictive. Impactul durerii cronice asupra nivelurilor de stres, anxietate și depresie este confirmat, iar profilurile psihopatologice, stresul și mecanismele de coping sunt asociate cu simptomele fibromialgiei și cu scăderea pragului durerii. Testul de stres social Trier (o sarcină de stres psihosocial acut) a scăzut pragurile termo- și mecanonociceptive, rezultând în hiperalgezie (sensibilitate crescută la durere) și alodinie (durere provocată de stimuli nedureroși) la pacienții cu fibromialgie.

Tulburările de dispoziție sunt comorbidități frecvente

Datele clinice indică faptul că pacienții cu fibromialgie prezintă procente mai mari de tulburări de dispoziție (depresie și anxietate) în comparație cu populația sănătoasă. Depresia ca o comorbiditate este suspectată de a înrăutăți rezultatele tratamentului la pacienții cu fibromialgie. Severitatea durerii și catastrofizarea la femei au fost asociate cu niveluri mai ridicate de depresie și anxietate. Trăsăturile de personalitate precum neuroticismul, conștiinciozitatea și extraversiunea sunt asociate cu simptomele fibromialgiei, inclusiv durerea, depresia, anxietatea și nivelul de stres

Neuroinflamarea și modificările neuroplasticității ca mecanisme comune ale durerii cronice primare

Studiile clinice au arătat o activare glială crescută (microglia și astrocitele) în creierul pacienților cu fibromialgie, care a fost corelată cu oboseala și durerea. Studiile preclinice au confirmat că stresul cronic induce activarea microgliei și a astrocitelor, iar diferiți parametri inflamatori sunt crescuți în modelele animale de FM. Citocinele inflamatorii (cum ar fi IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) și neuropeptidele (Substanța P, Hemokinin-1) sunt implicate atât în contexte clinice, cât și preclinice, unele dintre acestea prezentând corelații pozitive cu intensitatea durerii și cu suferința psihologică.

Se observă modificări ale rețelelor cerebrale și ale legăturilor sinaptice. La pacienții cu fibromialgie, conectivitatea funcțională în cadrul rețelelor de saliență și de mod implicit este crescută, în corelație cu intensitatea durerii și catastrofizarea. Modelele animale prezintă, de asemenea, o conectivitate deteriorată a rețelei de saliență și o activare modificată a rețelei de mod implicit ca răspuns la stresul cronic.

• Mecanisme comune: Se sugerează că atât durerea cronică, cât și depresia induc neuroinflamarea prin intermediul interacțiunilor glia-neuron și al modificărilor neuroplasticității, ceea ce face ca tratamentul să fie mai dificil. Acest lucru evidențiază și mai mult legătura dintre stres și durere.

Ținte terapeutice potențiale: Analiza indică mai multe domenii pentru dezvoltarea viitoare a medicamentelor, inclusiv:

• Autoimunitate: S-a demonstrat că autoanticorpii de la pacienții cu fibromialgie induc simptome de durere la șoareci.
• Factori neurotrofici: În timp ce nivelurile NGF erau mai scăzute și BDNF mai ridicate la pacienții cu fibromialgie, blocarea semnalizării BDNF a prevenit hiperalgezia în unele modele animale, sugerând un rol complex.
• Mediatori inflamatori: Țintirea citokinelor precum IL-1 și calea receptorului de fractalchină (CX3CR1), care mediază eliberarea IL-1 din microglie, este promițătoare în modelele animale.

În esență, lucrarea concluzionează că stresul, durerea și tulburările de dispoziție formează un cerc vicios, împărtășind structuri, mecanisme și mediatori cerebrali comuni, neuroinflamarea și neuroplasticitatea fiind actori-cheie în legătura dintre stres și durere.

Întrebări și gânduri

Această recenzie oferă o imagine de ansamblu valoroasă, dar, în calitate de fizioterapeuți, ne vin în minte mai multe întrebări și gânduri critice cu privire la legătura dintre stres și durere.

Documentul afirmă cu tărie că "Suferința psihosocială cronică este cunoscută ca fiind singurul factor etiologic și/sau agravant" pentru durerea primară cronică". Deși se găsesc corelații pozitive între nivelurile de stres și durere, iar sarcinile induse de stres scad pragurile durerii, datele clinice prezentate aici sunt în mare parte corelaționale. Ar fi mai corect să spunem că este o major factor contributiv major. Cuvântul "numai" ar putea fi exagerat în lipsa unei analize sistematice a tuturor celorlalți factori potențiali și a unei demonstrații că aceștia nu joacă niciun rol etiologic. În mod ideal, acest tip de afirmație definitivă într-o analiză ar trebui să fie susținută de o cercetare exhaustivă a literaturii de specialitate și de o evaluare critică a întregii literaturi relevante, nu doar a studiilor care susțin această perspectivă particulară asupra legăturii dintre stres și durere.

Modelele animale prezintă durere indusă de stres, ceea ce întărește legătura cauzală, dar în ce măsură se poate transpune aceasta în experiența umană complexă în care converg adesea factori multipli? Stresul este o experiență multifactorială și multidimensională care poate să nu fie exact similară între oameni și animale, și nici măcar între oameni. 

Revizuirea menționează diverși factori de stres cronic în modelele animale (înot, frig, sunet, constrângere). În timp ce acestea induc hiperalgezie, toate tipurile de stres sunt la fel de relevante sau de importante pentru durerea cronică, în special pentru fibromialgie? Documentul menționează că "stresul cronic variabil și ușor... nu este potrivit pentru investigarea mecanismelor durerii induse de stres", ceea ce este o nuanță importantă. Ce aspecte specifice ale stresului psihosocial sunt cele mai relevante la om? Este vorba de tipul de stres, durata sa duratasau capacitatea individului de a face față care contează cel mai mult? 

Autorii recunosc că "niciun model animal nu este adecvat pentru a reflecta toate aspectele simptomatologiei complexe a bolilor umane". Acesta este un aspect crucial. În timp ce modelele animale oferă informații despre procesele celulare și moleculare, experiența subiectivă a durerii cronice, catastrofizarea durerii și impactul asupra funcției zilnice la om sunt dificil de reprodus. Cum pot fi transpuse cel mai eficient în practica clinică descoperirile din modelele animale, în special în ceea ce privește țintele moleculare specifice, pentru afecțiuni complexe precum FM? Acest lucru evidențiază provocările legate de înțelegerea legăturii dintre stres și durere la nivelul tuturor speciilor.

Documentul menționează că psihoterapia ar putea fi eficientă "pe termen lung, după luni, dar aceste tratamente încep, de obicei, împreună cu medicamente în stadiile incipiente; sugerând în continuare paradigma tratamentului complex: țintirea componentei psihosociale a acestor boli." Deși lucrarea se concentrează asupra mecanismelor moleculare, această formulare ar putea minimaliza impactul semnificativ și adesea imediat al intervențiilor psihosociale asupra coping-ului, percepției durerii și calității vieții. Afirmația "efect minor" se bazează exclusiv pe reducerea durerii sau ia în considerare rezultate mai ample centrate pe pacient? 

Vorbește tocilar cu mine

Deși această publicație răspunde la mai multe întrebări, trebuie să recunoaștem că nu este nu este o analiză sistematică și că aceasta poate fi părtinitoare. De exemplu, stresul psihosocial a fost numit de cercetători drept "singurul factor etiologic și/sau agravant pentru condițiile de durere primară cronică" precum fibromialgia. Aceștia subliniază importanța legăturii dintre stres și durere și fac trimitere la 3 articole pentru a susține această afirmație. Deși suferința psihosocială joacă un rol important în durerea cronică, niciunul din cele trei studii la care se face referire indică suferința psihosocială ca fiind singurul factor care contribuie la durerea resimțită. 

• De fapt, referința Barke et al. 2019 este o citare care nu conduce la o lucrare evaluată de colegi. 
• Referința Nicholas et al. 2019 pune accentul pe modelul biopsihosocial în explicarea durerii cronice și recunoaște factorii psihosociali precum suferința, dar menționează, de asemenea, factorii neurobiologici și comportamentali ca fiind în joc. 
• Raportul Scholz et al. Referința (2019) întărește natura multidimensională a durerii cronice și enumeră diverși factori potențiali: disfuncția sistemului nervos, suferința emoțională, contextul social, dar, din nou, nu izolează suferința psihosocială cronică ca fiind singura cauză. Mai mult, această referință se referă la durerea neuropatică cronică, și nu la durerea cronică generalizată, cum ar fi fibromialgia.

Astfel, nu există nicio indicație că suferința psihosocială este singurul factor, deși lucrarea actuală afirmă acest lucru. Acest lucru poate indica faptul că autorii au simplificat prea mult rolul stresului psihosocial pentru a se alinia cu propriile cercetări și ipoteze, ceea ce se numește încadrare.

Deoarece acest articol a fost conceput pentru a fi un scurt articol de revizuire, acesta se bazează pe calitatea și robustețea cercetării primare pe care o rezumă. Dar trebuie să fiți conștienți de faptul că nu a avut loc o căutare sistematică a literaturii de specialitate. De asemenea, studiul în sine nu prezintă date noi. Prin urmare, concluziile sale sunt la fel de puternice ca și baza de dovezi din care se bazează, dar modul nesistematic în care autorii au căutat literatura de specialitate crește riscul de părtinire. Deși autorii au făcut o treabă bună citând o gamă largă de studii, limitările studiilor individuale (de exemplu, dimensiunea eșantionului, modelele specifice de animale alese, metodologia de inducere a stresului, măsurile de rezultat) influențează concluziile generale și, deoarece nu a avut loc nicio evaluare a dovezilor, certitudinea dovezilor sintetizate rămâne discutabilă și scăzută.

Mesaje de luat în considerare

Suferința psihosocială cronică nu este doar o problemă secundară; este un factor fundamental în dezvoltarea și perpetuarea durerii cronice primare. Explorați și recunoașteți întotdeauna rolul stresului, anxietății și depresiei în experiența dureroasă a pacienților dumneavoastră. Evaluarea dumneavoastră ar trebui să meargă dincolo de factorii pur fizici. Includeți întrebări privind nivelurile de stres, mecanismele de adaptare, starea de spirit și sprijinul social. Acest lucru oferă o imagine mai completă a stării pacientului și a legăturii dintre stres și durere.

Educați-vă pacienții cu privire la conexiunea creier-corp și la modul în care stresul poate influența durerea prin mecanisme precum neuroinflamarea și schimbările în cablajul cerebral (neuroplasticitate). Acest lucru le poate da posibilitatea de a-și înțelege mai bine durerea și de a se angaja în strategii de autogestionare.

În timp ce analiza se concentrează asupra țintelor moleculare, amintiți-vă valoarea intervențiilor psihosociale. Tehnici precum mindfulness, exerciții de relaxare și abordări cognitiv-comportamentale (care pot fi integrate în fizioterapie) pot aborda în mod direct stresul psihosocial care contribuie la durere. Exercițiul fizic este o piatră de temelie a fizioterapiei pentru durerea cronică. Deși această analiză nu detaliază mecanismele, se știe că exercițiile fizice au efecte antiinflamatorii și pot influența neuroplasticitatea. Încurajați exercițiile fizice regulate și gradate, explicând beneficiile lor potențiale în contracararea efectelor negative ale stresului.

O abordare multidisciplinară este adesea necesară pentru a aborda în mod eficient toate fațetele afecțiunii pacientului, în special atunci când este vorba de legătura dintre stres și durere. Recunoașteți că experiența durerii cronice și a suferinței psihosociale a fiecărui pacient este unică. Adaptați intervențiile la nevoile, factorii de stres și capacitățile de adaptare specifice ale individului.

Referință

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. Cum induce durerea suferința psihosocială cronică? Accent pe neuroinflamare și modificări ale neuroplasticității. Brain Behav Immun Health. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.