Introducere

Osteoartrita genunchiului (OA) este una dintre principalele cauze de invaliditate. O injecție cu glucocorticoizi (GCI) este frecvent utilizată ca tratament de primă linie, însă există rapoarte contradictorii. Ghidurile de practică clinică diferă adesea în ceea ce privește recomandările pentru ICG.

Tratamentele de fizioterapie pot conferi o ameliorare pe termen scurt și lung a simptomelor comune și a dizabilităților funcționale. În plus, o scădere a medicamentelor pentru durere ar fi un produs secundar interesant. Interesant este faptul că o analiză a unei baze de date mari a arătat că ICG sunt de patru ori mai susceptibile de a primi tratament de terapie fizică înainte de înlocuirea totală a genunchiului.

Studiul actual a comparat eficacitatea ICG cu terapia fizică.

Metode

Pacienții incluși au beneficiat de sistemul de sănătate militară și au fost în serviciu activ sau pensionați, sau membri ai familiei. Criteriile de îndeplinit au fost cele ale Colegiului American de Reumatologie, împreună cu dovezi radiografice de OA evaluate ca grad Kellgren-Lawrence 1-4. Au fost excluși pacienții care au primit tratament cu ICG sau terapie fizică pentru genunchi în ultimele douăsprezece luni. Pacienții au fost repartizați într-un raport 1:1 fie la terapie fizică, fie la GCI. Înainte de randomizare, pacienții au primit educație, pe baza ghidurilor actuale, care abordează relația dintre OA, activitatea fizică, nutriție și obezitate.

ICG au fost administrate de medici calificați.

Pacienții au fost reevaluați după patru și nouă luni, inclusiv oportunitatea injecțiilor suplimentare (nu mai mult de trei). Tratamentul de terapie fizică a inclus exerciții, mobilizări articulare, raționament clinic privind prioritățile, dozarea și progresia. O sesiune tipică includea tehnici manuale care precedau exercițiile. Subiecții au fost supuși la până la opt ședințe de tratament în primele patru până la șase săptămâni și puteau opta pentru una până la trei ședințe suplimentare la patru și nouă luni, dacă se convenea cu fizioterapeutul.

Măsura primară de rezultat a fost indicele osteoartritei Western Ontario și McMaster Universities (WOMAC) la un an. Măsurile secundare de rezultat au fost Scala de evaluare globală a schimbării (GRC), Timed Up and Go (TUG) și Alternate Step Test (AST). WOMAC MCID a fost o îmbunătățire de 12-16% față de valoarea inițială.

O analiză a priori a puterii a arătat că au fost necesari 138 de subiecți pentru a detecta efectele de interacțiune pentru timp și grup.

Rezultate

Studiul a inclus 156 de pacienți; raportul dintre bărbați și femei a fost practic egal, iar IMC-ul mediu a fost de 31,5. Pacienții din grupul GCI au primit o medie de 2,6 injecții. Pacienții din grupul de terapie fizică au primit o medie de 11,8 ședințe de tratament. Nouă procente din grupul de terapie fizică au primit, de asemenea, o injecție. În schimb, 18% din grupul GCI au primit și tratament de terapie fizică.

Scorul mediu WOMAC la momentul inițial a fost de aproximativ 93/240 pentru ambele grupuri. După un an, grupul GCI a scăzut la 55,8/240, iar grupul de terapie fizică la 37,0 - cu cât mai scăzut, cu atât mai bine.

Scala GRC a indicat "destul de mult mai bine" (+5) în grupul de terapie fizică și "moderat mai bine" (+4) în grupul GCI. În plus, pacienții care au beneficiat de terapie fizică au obținut rezultate mai bune la TUG și AST.

Întrebări și reflecții

Se pare că este o victorie uriașă pentru terapia fizică. Să intrăm în detalii. În primul rând, nu toți pacienții au înregistrat îmbunătățiri dramatice. Aproximativ 10% nu au înregistrat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic în grupul de terapie fizică, comparativ cu 25% în grupul de injectare.

Cele care s-au îmbunătățit, s-au îmbunătățit destul de drastic în primele patru săptămâni, comparativ cu urmărirea. Acest lucru ar putea fi explicat prin contactul cu furnizorul pentru plângerea lor, sesiunile educaționale, regresia la medie sau o combinație. Timpul de contact este una dintre primele limitări ale studiului. Pacienții din grupul de terapie fizică au avut mult mai multe programări, ceea ce ar putea modifica rezultatele.

De asemenea, este aceasta o comparație corectă în ceea ce privește termenele? Fără a distruge complet injecțiile cu glucocorticoizi, dacă acestea sunt utilizate, știm că nu vor dura mai mult de câteva săptămâni. Să nu mai vorbim de luni(ref.).

Vorbește tocilar cu mine

Un lucru demn de remarcat este intervalul de încredere (IC) mare, care sugerează incertitudinea, în jurul diferenței dintre grupuri (18,8, 95% IC 5,0 - 32,6).

Grupul de terapie fizică a primit o serie de modalități diferite, inclusiv terapie manuală, exerciții și educație. În schimb, American College of Rheumatology/Arthritis Foundation recomandă să nu se facă terapie manuală. În afară de aceasta, intervențiile multiple fac dificilă evaluarea "ingredientului funcțional".
Cercetările arată că beneficiile injecției sunt de scurtă durată. S-ar putea spune că o urmărire la 12 luni este nerezonabilă; totuși, o a doua și o a treia injecție au fost o opțiune.

O limitare finală a acestui studiu este faptul că a fost configurat pentru a fi un studiu multicentric. Nu totul a mers conform planului, deoarece unul dintre cele două centre a furnizat doar patru pacienți eligibili.

Analiza secundară a arătat efecte superioare pentru terapia fizică. Cu toate acestea, nu se pot face declarații definitive, deoarece acesta nu a fost scopul studiului, după cum au remarcat corect autorii. Rezultatele secundare ar trebui să fie luate cu câteva boabe de sare, deoarece studiile nu sunt alimentate pentru acest lucru.

Acesta este un studiu de înaltă calitate și foarte necesar. Ar trebui să vedem mai multe dintre acestea publicate, deși replicarea este dificilă, deoarece "terapia fizică multimodală bazată pe ghiduri" este interpretată de terapeut.

Mesaje de luat acasă

• Tratamentul prin terapie fizică ar putea fi superior tratamentului prin injectare cu glucocorticoizi pe termen scurt, mediu și lung
• Studiile viitoare ar trebui să garanteze mai multă certitudine cu privire la efectele specifice, financiare și preventive ale terapiei fizice
• Terapia fizică este o intervenție de primă linie demnă de luat în considerare în cazul osteoartritei genunchiului

Referință

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Terapia fizică versus injecția cu glucocorticoizi pentru osteoartrita genunchiului. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.