Introducere

O scădere a forței la nivelul mușchilor fesieri mari (gluteus maximus) poate fi implicată în durerile lombare. Unii autori susțin că un control neuromuscular slab și activarea insuficientă pot duce la o stabilizare lumbopelvină disfuncțională. Deoarece se consideră că gluteus maximus este o verigă esențială în stabilitatea lumbopelvină, rolul său pentru gestionarea eficientă a încărcăturii și pentru transferul acesteia de-a lungul coloanei, în timpul mișcărilor dinamice, pare să fie de cea mai mare importanță. Activarea întârziată sau ineficientă a fost asociată cu compensări în timpul mișcării și cu un stres spinal mai ridicat. Autorii subliniază că un program orientat spre activarea mușchiului gluteus maximus ar putea depăși problema transferului ineficient al încărcăturii în zona pelvisului și a regiunii lombare. Prin urmare, acest studiu a avut ca obiectiv să investigheze efectul unui program progresiv (în etape) de activare a gluteus maximus, conceput pentru pacienți cu durere lombară cronică mecanică (nespecifică).

Metode

A fost realizat un studiu randomizat controlat cu grup paralel, dublu-orb pe jumătate (single-blinded), incluzând participanți trimiși de medici ortopezi și evaluați pentru eligibilitate de un fizioterapeut cu experiență. Definiția durerii lombare mecanice cronice a fost bazată pe comportamentul durerii mecanice: simptomele cresc odată cu mișcarea sau cu menținerea unei posturi prelungite și se ameliorează la repaus, fără dovezi de implicare neurologică sau boli sistemice.

Participanții au fost repartizați aleatoriu fie:

Grupă de control: Cei care au primit doar kinetoterapie convențională. Aceasta a constat în exerciții de mobilitate pentru mușchii spatelui și ai șoldului, o compresă cu încălzire (hot pack) timp de 10 minute și TENS de înaltă frecvență timp de 15 minute aplicat pe zona cea mai dureroasă.

Grupul de intervenție: Acest grup a efectuat programul de activare treptată a fesierului mare (gluteus maximus), plus același tratament convențional. Programul de activare treptată s-a bazat pe „programul lui Powers” și a inclus opt faze progresive. 

• Fazele 1–3 se concentrează pe activarea mușchiului fesier mare
• Etapele 4–5 pentru consolidare
• Etapele 6–8 pentru aplicare funcțională/aplicare balistică. 

Exercițiile au fost progresate folosind benzi de rezistență galbene, verzi și albastre. Participanții au efectuat trei seturi a câte 10 repetări, iar progresia depindea de finalizarea numărului necesar de repetări și mențineri cu o execuție bună. Ambele grupuri au urmat timp de patru săptămâni câte trei ședințe pe săptămână, în total 12 ședințe.

Rezultatele au fost măsurate înainte şi după intervenţie. Rezultatele primare au constat în durerea evaluată prin scala VAS şi în dizabilitatea măsurată folosind Oswestry Disability Index. Rezultatele secundare au inclus forţa muşchiului gluteu mare (evaluată cu un dinamometru portabil) şi performanţa funcţională, folosind testul triple hop pe un singur picior şi testul crossover hop pe un singur picior.

Rezultate

Au fost analizate 48 de persoane cu durere lombară mecanică cronică, după ce patru participanți au renunțat. Caracteristicile inițiale au fost comparabile, cu excepția nivelului de activitate; a apărut o diferență între grupuri.

Ambele grupuri au îmbunătățit semnificativ în timp durerea, dizabilitatea, forța mușchiului gluteus maximus și performanța la testul de hop, după cum se poate observa din îmbunătățirile în cadrul fiecărui grup. Cu toate acestea, principala MANOVA între grupuri nu a fost semnificativă statistic, ceea ce indică faptul că nu au fost identificate diferențe între grupuri.

Tabelul 3 prezintă compararea între grupuri după tratament pentru fiecare rezultat, calculată separat prin ANOVA individuale. Cu alte cuvinte, verifică dacă grupul de studiu (programul lui Powers + tratament convențional) a avut rezultate diferite față de grupul de control (tratament convențional, doar) la finalul intervenției. Singurele rezultate între grupuri care au atins semnificație în analizele de follow-up au fost pentru forța mușchiului gluteus maximus drept și stâng.

Acesta este un avertisment important: MANOVA generală a fost neconcludentă (p = 0,40). În mod normal, analiza MANOVA se face prima pentru a verifica dacă grupurile diferă în ansamblu, luând în considerare setul de rezultate. Cum testul de mai sus a ieșit negativ, interpretarea ANOVA-urilor individuale devine problematică, deoarece efectuarea mai multor teste separate crește riscul să iasă un rezultat semnificativ doar din întâmplare (eroare de tip I).

Practic, adăugarea tratamentului lui Powers nu a depăşit în mod clar îngrijirea convenţională în ceea ce priveşte durerea, dizabilitatea sau performanţa funcţională a „hop-ului” pe parcursul a patru săptămâni.

Întrebări și gânduri

Deci, pe baza rezultatelor, merită efortul un program etapizat de activare a mușchiului fesier mare (gluteus maximus) pentru durerea lombară cronică? Din câte se pare, nu, deoarece dacă ne uităm la analiza pentru rezultatul principal — durerea și dizabilitatea. 

Forța a crescut și în grupul de control, chiar dacă acești pacienți nu au făcut niciun fel de exerciții, în afară de cele de flexibilitate. Așadar, în loc să evidențieze o diferență semnificativ mai mare într-un rezultat secundar, autorii ar fi putut menționa și faptul că 4 săptămâni de tratament cu căldură și TENS au dus la îmbunătățiri similare ale durerii și dizabilității, comparativ cu programul de activare treptată pentru fesierul mare. După cum puteți vedea, formularea (framing-ul) este un important „pericol” de care trebuie să țineți cont în studiile științifice. Îmbunătățirea mai mare a rezultatului secundar în grupul cu întărirea fesierului mare poate fi relevantă, dacă nu cumva este o eroare de tip I, dar acest studiu nu poate susține acest lucru pe baza selecției unui alt rezultat primar. Poate, cel mult, să ajute la direcționarea studiilor viitoare să includă forța fesierului ca măsură rezultat primar, înainte ca vreo confirmare să poată avea loc. 

O altă posibilitate, în opinia mea, este că, odată ce oamenii au primit îndrumare — şi probabil un anumit sprijin şi afecţiune din partea kinetoterapeutului care i-a tratat — au fost încurajaţi să-şi crească implicarea şi participarea la mişcare şi exerciţii, pas cu pas. Diferenţa de forţă observată ar putea reflecta un efect real al antrenamentului, o constatare întâmplătoare din cauza analizelor multiple sau efecte nespecifice asociate cu primirea de exerciţii suplimentare supravegheate. Cu toate acestea, nu au fost adăugate greutăţi la exerciţii, ceea ce poate fi acceptabil pentru persoanele care încep exerciţiile după ce au fost afectate de durerile lombare cronice, ca să reducă riscul ca ele să se teamă de exerciţii. Dar după 4 săptămâni, probabil că sunt indicate progresii în dificultatea exerciţiilor, de exemplu prin utilizarea greutăţilor.

Fără îndoială, ar fi minunat dacă o intervenție de 4 săptămâni ar putea fi eficientă pentru persoanele care se confruntă cu dureri lombare cronice, însă această ipoteză este, întrucâtva, prea optimistă. Deoarece majoritatea participanților din acest studiu au fost afectați de mai mult de 1 an, este probabil ca vorbim mai degrabă despre modificări asociate durerii cronice (în spectru) decât despre un input nociceptiv pur. În plus, nu s-au evaluat măsuri privind kinesiophobia sau catastrofizarea durerii, deși sunt extrem de relevante în această populație cu durere cronică. În final, definția convențională a îngrijirii de tip terapie pasivă pentru durerile lombare cronice utilizată în acest studiu pare depășită.

O întrebare importantă din punct de vedere clinic este dacă toți pacienții cu durere lombară mecanică cronică au nevoie de exerciții de întărire pentru mușchiul fesier mare (gluteus maximus) sau dacă ar beneficia doar un subgrup cu slăbiciune clară în extensia șoldului, control lombo-pelvin deficitar sau capacitate gluteală redusă.

O altă întrebare este dacă testele de hop sunt cele mai bune măsuri pentru rezultatul funcţional în această populaţie. Sunt teste solicitante, cu predominanţă a membrelor inferioare, şi este posibil să nu reflecte direct dizabilitatea zilnică din durerea lombară. Ar fi, de asemenea, util să se ştie dacă participanţii chiar au mers/au mişcat diferit după program. Studiul a măsurat forţa şi distanţa la hop, dar din păcate nu şi cinematica, momentul activării musculare, mişcarea lombară sau transferul de încărcare.

Vorbește tocilar cu mine

Autorii au concluzionat că adăugarea unui program de activare progresivă la îngrijirea convențională este o intervenție utilă, deoarece forța mușchiului gluteus maximus a crescut mai mult în grupul de intervenție decât în grupul de control. Totuși, acesta a fost un rezultat secundar, iar mai important, o concluzie desprinsă dintr-o serie de ANOVA unidirecționale pentru fiecare dintre rezultate: analiza efectuată după un MANOVA nesemnificativ a arătat că nu există diferențe în rezultatul principal. Nu s-a făcut nicio corecție pentru multiple rezultate, iar, cel mai remarcabil, autorii folosesc îmbunătățirea în interiorul grupului pentru a evidenția eficacitatea grupului de antrenament. 

Interesant este că autorii subliniază faptul că grupul studiat a depășit pragurile de diferență minimă clinic importantă (MCID) publicate pentru durere și dizabilitate. Totuși, în general, MCID este folosit pentru a evalua dacă o schimbare este semnificativă la nivelul unui pacient individual, nu dacă o intervenție este superioară alteia. Deoarece ambele grupuri s-au îmbunătățit în timp și nu au fost identificate diferențe semnificative între grupuri pentru durere sau dizabilitate, depășirea pragurilor MCID nu demonstrează superioritatea programului de activare în etape. În acest context, rezultatele privind MCID trebuie interpretate mai degrabă ca o dovadă că participanții s-au îmbunătățit pe parcursul tratamentului, nu ca o dovadă că programul de activare a fesierului mare (gluteus maximus) a fost mai eficient decât îngrijirea convențională luată singură.

Cel mai surprinzător aspect al articolului este că autorii concluzionează că dizabilitatea s-a îmbunătăţit mai mult în grupul intervenţiei, chiar dacă analiza lor între grupuri nu a reuşit să atingă semnificaţie statistică pentru dizabilitate (p = 0,054). Dizabilitatea a fost unul dintre rezultatele principale, însă analiza statistică nu a susţinut o diferenţă între grupuri. Asta face ca formularea concluziei să fie greu de pus de acord cu rezultatele prezentate.

Cel mai izbitor lucru la care au ajuns autorii este că, atunci când au adăugat programul progresiv de activare a mușchiului gluteus maximus la intervenția convențională, s-au obținut îmbunătățiri mai mari atât la nivelul forței mușchiului gluteus maximus, cât și în ceea ce privește dizabilitatea — comparativ cu intervenția convențională, luată separat. Totuși, dizabilitatea nu a fost niciodată semnificativă în analizele lor, iar faptul că această concluzie se vede atât de clar într-un jurnal evaluat prin peer review este chiar remarcabil. 

Mesaje de luat în considerare

Adăugarea unui program etapizat de activare a fesierului mare la kinetoterapia „convențională” nu a îmbunătățit în mod clar durerea, dizabilitatea sau performanța funcțională peste îngrijirea obișnuită, pe parcursul a patru săptămâni, în ciuda concluziilor autorilor. Studiul nu a reușit să demonstreze că adăugarea unui program etapizat de activare a fesierului mare a produs îmbunătățiri mai mari ale durerii sau dizabilității decât intervenția convențională, luată separat. Studiul a prezentat o îmbunătățire în cadrul grupului, dintr-o analiză secundară post-hoc după un efect principal nesemnificativ, ca fiind o îmbunătățire valoroasă. Totuși, nu putem susține această concluzie când ne uităm la datele pe care le avem în față. Intervenția a fost administrată doar pentru aproximativ 4 săptămâni, într-o populație cu durere cronică, iar lipsa intervențiilor biopsihosociale este probabil insuficientă. 

Referință

Abdeldaiem AA, Youssef EF, Mahmoud NF, Abdelmegeed M. Efectul unei intervenții axate pe marele fesier folosind programul lui Powers asupra durerii lombare mecanice cronice: un studiu randomizat controlat. BMC Sports Sci Med Rehabil. 20 ianuarie 2026;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.