Introducere

Adolescenții afectați de scolioza idiopatică primesc, în prezent, orteze rigide. Deşi sunt eficiente, aceste orteze rigide vin cu mai multe dezavantaje, inclusiv dificultăți de respirație și de activitate fizică. Unii adolescenți se confruntă cu probleme de leziuni cutanate și cu o imagine de sine negativă. Conform ghidurilor SOSORT (International Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment) din 2016, ortezele rigide trebuie purtate permanent, adică cel puțin 20-24 de ore pe zi. Însă, având în vedere limitările ortezării rigide, sunt studiate și alte tipuri de orteze, precum cele realizate din material textil moale. Ideea este ca, printr-un sprijin moale activ pentru mușchi, mișcările coloanei să fie mai puțin restricționate, ceea ce permite corecția activă a scoliozei prin ajustarea tensiunii benzilor elastice care alcătuiesc ortezele moi. Întrucât ortezele rigide și-au dovedit eficiența în prevenirea progresiei scoliozei, ortezele moi ar trebui comparate mai întâi în ceea ce privește eficiența lor. Cum această informație încă lipsește, prezenta revizuire sistematică își propune să identifice dovezile disponibile privind beneficiile și limitările ortezării moi și să compare eficiența ortezării moi în scolioza idiopatică adolescentină cu metodele convenționale bazate pe orteze rigide. 

Metode

A fost efectuată o căutare sistematică a literaturii, utilizând următoarele PICOS. 

Obiectivul absolut al ortezării, potrivit SOSORT, este să eviți intervenția chirurgicală în orice moment, prevenind progresia scoliozei în timpul maturizării, de la adolescență până la vârsta adultă. Prin urmare, Populația vizată a fost reprezentată de adolescenți cu scolioză idiopatică, cu o magnitudine a curburii sub 40°, vârsta sub 18 ani și stadiul Risser ≤4, care indică stadiul de osificare al apofizei iliace, deoarece acesta este asociat cu gradul de maturitate scheletică a coloanei a pacientului. 

Intervenția a trebuit să fie e susținere/corsetare ușoară, iar Comparatorul a fost a breteaua rigidă. Rezultatele au fost rata de succes, timpul de purtare zilnic și nivelul de confort. 

Succesul tratamentului de contenție moale a fost definit ca o progresie a curbei de ≤5° până la maturitate şi ca un unghi Cobb la ultima evaluare <45°. Ultima evaluare a însemnat ultima vizită de follow-up, la cel puţin un an după oprirea tratamentului cu corset. Toate Studi ile au fost eligibile.

Autorii au folosit rapoarte de şanse (OR) în analiza lor cu un singur braţ pentru a agrega statistic rezultatele privind purtarea de orteză/„soft-bracing” între studii. OR compară numărul de succese ale tratamentului cu numărul de eşecuri, în loc să exprime succesul ca procent. Deoarece „odds”-urile nu sunt foarte intuitive clinic, autorii au transformat apoi OR-ul agregat într-un rezultat procentual mai uşor de înţeles, pe care l-au numit „converted success rate” (rata de succes convertită).

Riscurile relative (RR) au fost folosite în analizele cu două brațe pentru a compara statistic eficienţa ortezării moi cu alte abordări de tratament, precum ortezarea rigidă sau observaţia. RR compară cât de probabil este ca succesul tratamentului să apară într-un grup, faţă de alt grup. Un RR de 1 înseamnă că ambele grupuri au avut rezultate la fel de bune; un RR mai mare decât 1 înseamnă că succesul tratamentului a fost mai probabil în grupul cu ortezare moale; iar un RR sub 1 înseamnă că succesul tratamentului a fost mai puţin probabil în grupul cu ortezare moale. Spre deosebire de analiza pe un singur braţ, care descrie doar rezultatele la pacienţii cu ortezare moale, analiza RR le-a permis autorilor să evalueze direct dacă ortezarea moale a fost mai bună sau mai slabă decât strategiile alternative de tratament.

Rezultate

Meta-analiza a inclus 12 studii și 510 pacienți. Cinci au fost studii cu braț unic, iar șapte au fost studii cu două brațe. Dintre studiile cu două brațe, patru au comparat ortezarea moale cu ortezarea rigidă, iar trei au comparat ortezarea moale cu observația. 

Autorii au efectuat o meta-analiză cu un singur braţ şi o meta-analiză cu două braţe. Vom discuta ambele mai în profunzime în secţiunea „Talk nerdy to me”.

Analiză pe un singur braț

Când au fost cumulate toate studiile, a existat o rată de succes statistic semnificativă OR= 2,29 (IC 95% 1,57 până la 3,32; p<0,0001), iar rata de succes pentru trecerea la imobilizare/ortezare uşoară a fost de 70% (OR= 0,70, IC 95% 0,61 până la 0,77; p<0,0001).

Când ortezarea/îmobilizarea „soft” a fost comparată cu abordarea „wait-and-see”, RR combinat a fost 2,02 (IC 95% 1,41 până la 2,89; p=0,0001), ceea ce înseamnă că ortezarea/îmobilizarea soft a fost mai eficientă decât abordarea „wait-and-see”. Totuşi, a existat o heterogenitate semnificativă, I-squared fiind de 69%.

Meta-analiză cu brațe duble

În cele şapte studii care au inclus un grup de control, 4 studii au comparat atele moi cu atele rigide. Când studiile care au folosit atelare moale au fost comparate cu atelare rigidă, RR combinat a fost 0,66 (IC 95% 0,53 până la 0,81; p<0,0001), ceea ce indică o rată de succes mai mare a atelării rigide.

Analizele pe subgrupuri au fost efectuate pentru a determina dacă unghiul Cobb inițial ar putea fi un factor care influențează rezultatele observate. Când participanții au fost împărțiți în două categorii în funcție de unghiul Cobb inițial sub sau peste 30°, rezultatele au arătat că ratele de succes ale conversiei pentru unghiurile Cobb < 30° au fost de 71%, cu OR= 0,71 (IÎ 95% 0,63–0,78; P< 0,00001), iar pentru unghiurile Cobb > 30° au fost de 59%, cu OR= 0,59 (IÎ 95% 0,39–0,75; P=0,39). 

Tipurile de studii prospective versus retrospective, ca factor de grupare, au obținut rate de succes ale conversiei de 75% (cu OR = 0,75; interval de încredere 95% 0,70 până la 0,79; P<0,00001) și 46% (cu OR = 0,46; interval de încredere 95% 0,37 până la 0,56; P=0,46), respectiv.

Întrebări și gânduri

Deci, bracingul moale (soft) este eficient pentru scolioza idiopatică juvenilă? Depinde ce înţelegi prin „eficient”. Dacă te uiţi la un rezultat „hard”, de tipul progresiei curbei, atunci corsetele rigide par mai bune decât cele moi, dar bracingul moale e mai bun decât „wait-and-see” (totuşi, asta vine cu o eterogenitate ridicată). Dacă te uiţi la confortul pe care îl oferă pe durata purtării şi la timpul zilnic de utilizare, bracingurile moi au fost purtate, în medie, 20,83 ore pe zi, faţă de 12,85 ore la cele rigide. Diferenţa a fost semnificativă statistic.

Desigur, nimeni nu îşi doreşte ca adolescentul să progreseze spre scolioză. Obiectivul absolut al tratamentului cu corset, conform SOSORT, este să evităm intervenţia chirurgicală în orice moment. Chirurgia se foloseşte de obicei atunci când se observă un unghi Cobb de 45-50°, iar alţii consideră corsetul nepotrivit pentru cei care au curbe de >40°, aşa că acest grup de adolescenţi pare bine ales pentru a răspunde la o întrebare clinică relevantă. Putem evita progresia către unghiuri Cobb mai mari – şi, deci, spre chirurgie – la adolescenţii cu o curbură <40°? Rata de reuşită a arătat că nu mai apare o progresie mai mare de 5° şi nici mai mult de 45° la unghiul Cobb la ultima evaluare. Având în vedere aceste criterii, a părut că aparatele rigide au fost mai eficiente decât cele moi, iar corsetele moi au fost mai eficiente decât a nu face nimic. Dar, mai important, cei cu unghiuri Cobb sub 30° au avut rate de reuşită mai mari cu corset moale decât cei cu deformări ale curburii mai severe la momentul iniţial. Aşadar, poate fi posibil ca adolescenţii cu scolioză sub 30° să fie gestionaţi cu succes folosind un corset moale. 

Pe de altă parte, observăm și că atelele/ortezele moi au fost purtate semnificativ mai mult pe zi decât cele rigide. O întrebare relevantă, care merită investigată în continuare, îmi vine în minte: ar putea susține purtarea ortezelor moi aplicarea/folosirea ortezelor rigide? Când prescriem orteze rigide pentru 20-24 de ore pe zi, dar acestea sunt purtate doar 12 ore, în timp ce ortezele moi sunt purtate aproape 21 de ore, eficiența ortezelor rigide ar putea fi potențial maximizată și mai mult. Acesta este un aspect care ar trebui evaluat în alte studii.

De ce s-a ales inițial un unghi Cobb de 30° pentru a delimita grupurile în analizele pe subgrupuri? Autorii au ales probabil 30° ca punct de delimitare deoarece reprezintă un prag cu relevanță clinică în managementul scoliozei idiopatice la adolescenți și deoarece literatura anterioară a sugerat că bracing-ul „soft” poate fi cel mai eficient pentru curbe sub acest interval. Curbele de peste 30° au, în general, un risc mai mare de progresie și pot necesita forțe corective mai puternice, pe care aparatele rigide sunt mai bine capabile să le ofere. Analiza lor pe subgrupuri a susținut această justificare, deoarece pacienții cu unghi Cobb sub 30° au avut o rată de succes mai ridicată și o heterogenitate mai mică decât pacienții cu curbe mai mari. Totuși, lucrarea nu a justificat convingător alegerea de 30° din punct de vedere statistic, așadar pragul pare să se fi bazat mai ales pe raționament clinic și pe literatura anterioară, nu pe un prag prestabilit, bazat pe date. Analizele pe subgrupuri bazate pe praguri post hoc sau justificări mai puțin solide ar trebui interpretate întotdeauna cu prudență, deoarece praguri diferite (de exemplu, 25° sau 35°) ar fi putut duce la rezultate diferite între subgrupuri.

Vorbește tocilar cu mine

Este un metaanaliză, deci, teoretic, standardul de aur. Chiar dacă asta e adevărat, trebuie să fim onești: nu fiecare concluzie dintr-o metaanaliză este considerată vârful bazei de dovezi. În cazul acesta, faptul că autorii au făcut o metaanaliză cu un singur braț este discutabil. 

Cu o meta-analiză cu un singur braț, ei pun laolaltă toate studiile, indiferent dacă a fost inclus sau nu un grup de control (dintr-un studiu randomizat controlat sau dintr-un studiu longitudinal de tip caz-control). Unele studii cu un singur braț, de exemplu un studiu observațional de tip cohortă, nu includ grupuri de control sau participanți din grupurile de control. Deşi aceste studii pot sugera dacă ortezarea uşoară poate avea sau nu efecte pozitive pe parcursul măsurătorilor din timpul urmăririi, aceste efecte nu sunt comparate cu un grup de control. Putem obține unele informații din aceste tipuri de design, dar fără dovezi solide. 

Decizia autorilor de a realiza o meta-analiză cu un singur braț este discutabilă, mai ales din cauza modului în care a fost pusă în practică metodologia. Autorii au inclus în total 12 studii – 7 cu două brațe și 5 cu un singur braț – dar au procedat să agregheze datele din cele 7 studii cu două brațe într-o meta-analiză cu un singur braț. Pare cam forțat. Prin agregarea tuturor studiilor care au evaluat „soft bracing” – nu doar a celor proiectate strict ca cohorte observaționale cu un singur braț, ci și a celor care au inclus un grup de control (de exemplu, observație sau „rigid bracing”) – au extras practic datele din brațele intervenției, eliminând grupurile de control aferente. Excluderea grupurilor de control din studiile cu două brațe de calitate mai ridicată pentru a întări datele cu un singur braț face procesul să pară mai puțin o sinteză obiectivă și mai mult o încadrare statistică.

Deși acest lucru poate estima o proporție generală de reușită pentru orteza de tip „soft”, totodată le elimină studiilor controlate contextul comparatorului. Prin urmare, rata de succes de 70% raportată, derivată din meta-analiza cu braț unic, ar trebui interpretată ca o modalitate de a genera informații exploratorii, în timp ce rezultatele comparative din meta-analizele cu două brațe — în care ortezarea „soft” a depășit abordarea „wait-and-see”, dar a avut performanțe mai slabe față de ortezarea rigidă — ar trebui să aibă o pondere clinică mai mare. 

Analiza de sensibilitate a arătat că rezultatele studiului au fost robuste. Posibilul bias de publicare a fost evaluat și s-a constatat că nu există.

Mesaje de luat în considerare

Motivul pentru care a fost necesară această recenzie este unul clinic, simplu: ortezele rigide funcţionează, dar e dificil să trăieşti cu ele. Articolul subliniază că ortezele rigide pot reduce rezistenţa musculară şi funcţia pulmonară, pot limita activitatea fizică şi pot contribui la apariţia leziunilor cutanate. Purtarea ortezei pe tot parcursul zilei este adesea prescrisă pentru 20–23 de ore pe zi, însă confortul şi aderenţa devin obstacole majore. Ortezile moi au fost dezvoltate tocmai pentru a rezolva această problemă: sunt confecţionate dintr-un material mai flexibil, permit o anumită mobilitate a coloanei şi folosesc tensiune elastică, nu o carcasă rigidă, pentru a aplica forţe corective.

Dovezile se aplică în principal adolescenților cu scheletul încă în creștere, cu scolioză idiopatică adolescentină, cu curburi sub 40°, iar semnalul cel mai puternic pentru subgrup a fost la pacienții cu unghi Cobb sub 30°. Indiferent de efectele observate, ortezarea rigidă a fost în continuare superioară ortezării moi, în timp ce timpul de purtare și confortul au fost semnificativ mai bune cu ortezarea moale, comparativ cu ortezarea rigidă. Deşi ortezarea rigidă are dezavantaje, rămâne totuși cea mai bună opțiune pentru prevenirea progresiei curbei. Cercetările viitoare ar trebui să examineze diferențele în rezultate atunci când timpul de purtare este inclus ca variabilă. Dar se pot studia și alte strategii, de exemplu, alte cercetări au analizat eficacitatea ortezării nocturne, găsind efecte similare cu ortezarea rigidă purtată non-stop. Să le punem pe toate acestea cap la cap în cercetările viitoare ar fi benefic pentru a susține luarea deciziilor clinice la acești adolescenți.

Referință

Lu C, Wu X, Bai J. Eficacitatea pe termen scurt a ortezării moi în tratamentul scoliozei idiopatice adolescente: o revizuire sistematică și meta-analiză. BMC Boli Musculoscheletale. 2 mai 2026. doi: 10.1186/s12891-026-09918-3. Publicat online înainte de tipărire. PMID: 42069551.