Introducere

Deoarece noi, ca fizioterapeuți, întâlnim frecvent pacienți cu probleme musculo-scheletice care necesită vindecarea și adaptarea țesuturilor, trebuie să fim conștienți de procesele de vindecare care au loc în organism și de modul în care diferiți factori influențează aceste procese. Fumatul este un factor care reduce perfuzia sanguină a țesuturilor și sinteza colagenului, ceea ce poate modifica și afecta semnificativ vindecarea țesuturilor. Majoritatea oamenilor sunt conștienți de efectele dăunătoare pe care fumatul le poate avea asupra corpului lor. Oamenii știu că fumatul poate provoca apariția cancerului, în parte datorită creșterii cunoștințelor și a campaniilor de sănătate. Cu toate acestea, mulți pacienți nu sunt conștienți de efectele negative ale fumatului asupra vindecării țesuturilor și de influența acestuia asupra evoluției durerii. Acest studiu oferă informații despre fumat și repararea tendonului supraspinos.

Metode

A fost efectuat un studiu de cohortă retrospectiv pentru a determina impactul fumatului și rezultatele reparării tendonului supraspinos. Studiul a utilizat colectarea de date prospective la un departament ortopedic din Hong Kong. Pacienții programați pentru o intervenție chirurgicală artroscopică primară a coifului rotatorilor după o ruptură (reparabilă) a tendonului supraspinos au fost incluși atunci când RMN a identificat o reparație intactă.

Evaluările lor inițiale au fost revizuite retrospectiv, dar colectate prospectiv. Evaluările inițiale cu două săptămâni înainte de operație au inclus:

• Date demografice
• Istoricul medical, inclusiv statutul de fumător, prezența sau absența diabetului zaharat, hiperlipidemiei și obezității
• Intensitatea durerii măsurată prin scala vizuală analogică (VAS) 0-10
• Evaluarea funcțională a scorului American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
• Examinarea fizică a umărului

Fumatul a fost definit ca orice tip de inhalare a fumului de tutun ars și a fost înregistrat indiferent de cantitatea de tutun consumată.

Operația a constat într-o reparație artroscopică standard a tendonului supraspinos și a procedurilor concomitente necesare, cum ar fi repararea tendonului bicepsului sau acromioplastia.

Pacienții au urmat un protocol standard de reabilitare fizioterapeutică postoperatorie. Aceștia au fost instruiți să poarte o proteză de abducție pentru a imobiliza umărul timp de 6 săptămâni. În a șaptea săptămână de la operație, a fost inițiată mobilizarea activă asistată. La săptămâna 13 postoperatorie, au fost inițiate mișcări active libere. Întinderea pasivă și întărirea musculară au fost efectuate și continuate până la 9 până la 12 luni după procedura chirurgicală.

Măsurile primare de rezultat au fost scorul durerii postoperatorii obținut prin VAS, starea funcțională a umărului măsurată cu scorul ASES și flexia activă a umărului în față. Aceste rezultate au fost evaluate la 2 ani după operație. Diferența clinică minimă importantă (MCID) a ASES este raportată la 15,2 puncte pe baza metodei de ancorare și la 26,3 puncte atunci când se ia în considerare schimbarea minimă detectabilă (MDC).

Rezultate

În total, au fost analizați 100 de pacienți cu o urmărire minimă de 2 ani. În acest moment, aceștia au efectuat și o reevaluare RMN la o medie de 18,5 luni (+/- 11 luni) după operație. Au fost identificați douăzeci și doi de fumători și șaptezeci și opt de nefumători.

Analizând întreaga cohortă, s-a constatat că, la treisprezece pacienți, a fost găsită o retragere completă a tendonului supraspinos reparat. Din cei 22 de fumători, 5 fumători au avut o retezare (23%), în timp ce 8 nefumători din 78 au avut o retezare (10%). S-au observat îmbunătățiri semnificative ale durerii și ale stării funcționale la 2 ani după operație pentru întreaga cohortă.

Îmbunătățirile ASES au arătat valori care depășesc MCID pentru ambele grupuri. Cu toate acestea, atunci când MDC este luat în considerare pe baza studiului realizat de Malavolta et al. 2022, numai grupul de nefumători a depășit diferența minimă clinic importantă de 26,3 puncte. Intervalul de mișcare în flexie activă înainte nu s-a îmbunătățit la cei care au avut o retezare completă la o urmărire de 2 ani.

Analizele univariate au găsit mai multe asocieri potențiale între covariate și rezultatele la 2 ani. Când a fost efectuată analiza de regresie liniară, au fost găsite doar următoarele asocieri între covariate și rezultatele la 2 ani:

• Analiza de regresie a asociațiilor potențiale între rezultatele clinice la 2 ani și covariate a arătat că fumatul a fost singurul predictor semnificativ pentru scorurile mai slabe ale durerii la 2 ani. 
• Același lucru a fost constatat pentru rezultatele funcționale: fumatul a fost singurul factor care a prezis în mod semnificativ rezultate ASES funcționale mai slabe după 2 ani. 
• În ceea ce privește amplitudinea mișcării de flexie înainte, prezența unei reteze a tendonului supraspinos a fost singurul predictor semnificativ al unei amplitudini mai reduse a mișcării de flexie înainte la 2 ani.

Tendon supraspinos intact după reparare

În cazul celor cu un tendon supraspinos intact după reparație, s-au observat îmbunătățiri semnificative ale scorurilor VAS și ASES, indiferent de statutul de fumător.

• Cu toate acestea, grupul de nefumători a obținut diferențe semnificative în flexia activă înainte de la 115° la 161°, în timp ce nu s-a observat nicio diferență semnificativă în flexia activă înainte a fumătorilor de la momentul inițial până la urmărirea la 2 ani.
• 99% dintre nefumători au atins diferența minimă importantă din punct de vedere clinic în scorurile VAS, în timp ce doar 82% dintre fumători au reușit. Aceasta înseamnă că nefumătorii au fost de 14,6 ori mai susceptibili decât fumătorii să atingă MCID pentru scorul de durere VAS la 2 ani.
• 98% dintre nefumători au atins MCID pentru scorurile ASES la 2 ani, comparativ cu 71% dintre fumători. Aceasta înseamnă că nefumătorii au avut de 24 de ori mai multe șanse de a atinge MCID la 2 ani.
• 90% dintre nefumători au atins o amplitudine minimă de mișcare activă a umărului în flexie înainte de 150°, în timp ce 71% dintre fumători au reușit. Nefumătorii au avut cu 3,8 mai multe șanse de a avea cel puțin 150° de mișcare de flexie înainte a umărului la 2 ani.

Potrivirea fumătorilor și nefumătorilor cu reparații intacte:

Șaptesprezece perechi au putut fi asortate fără diferențe în ceea ce privește dimensiunea și retracția lacrimilor, precum și starea de compensare a lucrătorilor. Cu toate acestea, acestea au fost diferite în ceea ce privește sexul și indicele de masă corporală. Această analiză a subgrupului a arătat că scorul durerii la 2 ani și scorul funcțional ASES au fost semnificativ mai bune la nefumători. Nouăzeci și patru la sută dintre nefumători au atins MCID la 2 ani pentru VAS, comparativ cu 82% dintre fumători. Același procent de nefumători (94%) a atins MCID pentru ASES la 2 ani, comparativ cu 71% dintre fumători.

Cuff Retear:

Treisprezece pacienți au avut o ruptură completă a supraspinosului. Din cei 22 de fumători, 5 fumători au avut o retezare (23%), în timp ce 8 nefumători din 78 au avut o retezare (10%). La momentul inițial, au avut scoruri comparabile ale durerii, scoruri ASES și amplitudine de mișcare activă a flexiei umărului înainte. La doi ani după operație, scorul durerii la fumători a fost de 3, comparativ cu 1,9 la nefumători. Scorurile ASES la 2 ani la fumători au fost de 63,3 comparativ cu 70,6 la nefumători. Intervalul de mișcare în flexie activă a umărului la 2 ani la fumători a fost de 110° și, respectiv, 129° la nefumători. Treisprezece la sută dintre nefumători au avut o pseudoparalizie persistentă de 2 ani (definită ca), comparativ cu 40% dintre fumători. 38% dintre nefumători au atins MCID pentru intervalul de mișcare de flexie activă înainte la 2 ani, comparativ cu doar 20% dintre fumători.

Întrebări și gânduri

Lucrarea actuală a analizat modul în care fumatul și repararea tendonului supraspinatus sunt legate. Pentru întreaga cohortă s-a constatat o rată de retragere de 13% la persoanele supuse unei intervenții chirurgicale pentru repararea rupturii supraspinosului, dar se pare că mai multe retrageri (23%) au apărut la fumători comparativ cu participanții nefumători (10%).

Analizând întreaga cohortă, s-au constatat îmbunătățiri semnificative ale scorurilor de durere și ale rezultatelor funcționale la 2 ani. O îmbunătățire a amplitudinii mișcărilor de flexie înainte a fost observată numai la participanții fără retear. Analiza de regresie a arătat că fumatul a fost asociat cu scăderea durerii și a funcției la 2 ani, iar prezența unei retrageri a fost asociată cu scăderea amplitudinii de mișcare în flexie înainte la 2 ani.

Atunci când reparația a fost intactă la 2 ani, se pare că nefumătorii și-au îmbunătățit semnificativ intervalul de mișcare în flexie înainte de la 115° la 161°, în timp ce la fumători nu s-a observat nicio diferență. În comparație cu fumătorii, mai mulți nefumători au atins MCID pentru durere, funcție și amplitudinea mișcării de flexie înainte. Aceasta înseamnă că, chiar dacă reparația a fost intactă, fumătorii au avut mai multe șanse de a avea rezultate mai proaste în comparație cu nefumătorii.

Participanții cu o retezare a supraspinosului la 2 ani au raportat mai multă durere, o funcție mai proastă și un interval de mișcare în flexie înainte atunci când erau fumători comparativ cu participanții nefumători. Deși acest lucru a fost analizat doar într-o minoritate (13 retușuri) și nu se pot trage concluzii ferme din această analiză exploratorie, aceasta dezvăluie o asociere potențială relevantă de luat în considerare cu privire la fumat și repararea tendonului supraspinos.

Aceste informații ar putea fi relevante pentru informarea completă a persoanelor care suferă sau care au suferit recent o astfel de intervenție chirurgicală și care se prezintă la fizioterapie. Acest impact al fumatului și riscul de reparare a tendonului supraspinos este important pentru a adăuga la prognosticul dvs., dar poate fi, de asemenea, relevant pentru a ajuta pe cineva să renunțe la fumat.

Desigur, nu putem lua nicio decizie privind renunțarea la fumat în numele pacientului. Dar cred că împărtășirea acestor informații atunci când pacientul este deschis să se gândească la impactul fumatului ar putea fi o parte importantă a orientărilor noastre. Mai ales având în vedere timpul pe care îl petrecem la o consultație. Pignataro et al. 2012 a publicat o lucrare despre rolul fizioterapeuților în renunțarea la fumat. Ei indică faptul că "Efectele multiple ale fumatului asupra afecțiunilor cardiopulmonare, vasculare, musculo-scheletice, neuromusculare și tegumentare indică în mod clar o obligație esențială pentru kinetoterapeuți și asistenții kinetoterapeuți de a juca un rol mai important în renunțarea la fumat pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului și a promova prevenirea."

Mai ales când știi că până la 60% dintre fumătorii actuali ar dori să renunțe la fumat, dar sunt reținuți de dependența lor, a oferi cuiva sfatul corect poate fi un mic imbold pentru a pune zarurile în mișcare. Poate că nu suntem pregătiți să ghidăm renunțarea la fumat, dar putem cel puțin să informăm și să îndrumăm în cazul în care pacientul este deschis pentru o schimbare de comportament.

Vorbește tocilar cu mine

Acest studiu aruncă lumină asupra asocierilor dintre fumat și repararea tendonului supraspinos și riscul de retear, dar și asupra riscului de rezultate potențial mai proaste la fumători, chiar și cu reparații intacte. O notă relevantă de adăugat este că unele dintre analizele de subgrup au fost efectuate în subgrupuri relativ mici de pacienți. Este posibil ca acest lucru să fi dus la reducerea puterii și să fi influențat concluziile. Cu toate acestea, acest studiu ne oferă informații importante cu privire la relația dintre fumat și rezultatele reparării tendonului supraspinos.

O limitare constă în diferențele observate între fumători și nefumători în ceea ce privește vârsta, sexul, indicele de masă corporală și implicarea în probleme de compensare a lucrătorilor la momentul inițial. Acest lucru poate pune în pericol concluziile și ar trebui să conducă la analize în populații mai bine echilibrate. Din păcate, autorii nu au efectuat analize suplimentare ale subgrupurilor pentru a vedea impactul acestei inechități la momentul inițial.

Din fericire, doar 22 de fumători au fost incluși în studiu, dar aceasta poate fi, de asemenea, o limitare potențială. Deoarece analizele privind fumatul și efectele acestuia au putut fi efectuate doar la 1 din 5 persoane din acest eșantion, este posibil ca eșantionul să fi fost insuficient din punct de vedere metodologic. Dar, desigur, din perspectiva asistenței medicale, nu putem decât să ne bucurăm că avem "doar" 20% de participanți fumători, deoarece mai puțini ar fi întotdeauna mai bine!

Cu toate acestea, prin efectuarea unei analize de subgrup a perechilor potrivite, autorii au încercat să depășească această problemă a grupurilor neechilibrate. Cu toate acestea, acest lucru ne oferă informații interesante, dar trebuie să fim conștienți de puterea redusă pe care acest lucru o creează în analize.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a constatat asocieri negative între fumat și rezultatele reparării tendonului supraspinos. Evidențierea impactului negativ al fumatului asupra ratelor de retușare, precum și asupra funcției, durerii și amplitudinii de mișcare mai proaste după 2 ani ar trebui să crească gradul de conștientizare a efectelor dăunătoare pe care fumatul le are asupra vindecării țesuturilor, chiar și după repararea chirurgicală. Fumătorii cu repararea intactă au avut rezultate mai proaste în ceea ce privește durerea și funcționalitatea în comparație cu nefumătorii, subliniind faptul că, chiar și atunci când repararea chirurgicală a avut succes, s-au observat rezultate mai negative.

Referință

Yau WP. Fumătorii au obținut o diferență clinică minimă importantă pentru scala analogică vizuală și scorurile American Shoulder and Elbow Surgeons la o rată mai mică decât nefumătorii, chiar și atunci când tendoanele Supraspinatus reparate erau intacte pe imagistica prin rezonanță magnetică postoperatorie. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.