Introducere

Problemele și patologiile umărului sunt adesea dificil de diagnosticat și de gestionat din cauza examinărilor clinice nesigure, a prognosticului neclar și a lipsei unor orientări solide privind tratamentul. În timp ce unele modalități de tratament, cum ar fi terapia prin exerciții, demonstrează rezultate mai bune decât abordările pasive pentru simptomele umărului legate de RC (pentru o analiză privind durerea legată de RC, faceți clic aici), nu s-a stabilit în mod definitiv că anumite exerciții sunt superioare, iar răspunsurile pacienților pot varia semnificativ. Această incertitudine complică procesul decizional clinic, lăsându-i pe fizioterapeuți fără o cale clară în gestionarea afecțiunilor umărului.

Luarea deciziilor partajate în fizioterapie este o abordare centrată pe pacient care încorporează preferințele, valorile și așteptările pacienților în planul lor de îngrijire. Având în vedere ambiguitatea recomandărilor privind tratamentul umărului, această metodă de colaborare ar putea juca un rol crucial în optimizarea rezultatelor. În ciuda beneficiilor sale potențiale și a cererii pacienților pentru o mai mare implicare în deciziile de îngrijire, luarea deciziilor în comun nu este încă implementată pe scară largă în practica fizioterapiei.

Acest studiu explorează modul în care fizioterapeuții integrează luarea deciziilor partajate în fizioterapie atunci când gestionează afecțiunile umărului. Prin revizuirea practicilor actuale și a dovezilor, ne propunem să subliniem importanța acestei abordări în îmbunătățirea îngrijirii centrate pe pacient.

Metode

Acest studiu observațional transversal a evaluat interacțiunile clinice la un singur moment. Consultațiile inițiale de fizioterapie în asistența medicală primară au fost înregistrate și analizate pentru a evalua integrarea luării de decizii comune în fizioterapie.

Participanți

• Fizioterapeuți: Practicienii licențiați care lucrează în asistența medicală primară olandeză au fost recrutați prin eșantionare de conveniență, în principal prin afilierile universitare și rețelele profesionale ale autorilor. Eșantionarea prin conveniență din rețelele academice/profesionale poate distorsiona rezultatele prin supra-reprezentarea fizioterapeuților predispuși la luarea în comun a deciziilor.
• Pacienți: Adulți (> 18 ani) care prezintă simptome legate de umăr, inclusiv durere sau disfuncție localizată la nivelul gâtului, regiunii scapulare, zonei pectorale sau brațului proximal (limita distală: cotul). Participanții eligibili au trebuit să comunice independent pentru a asigura o implicare semnificativă în luarea deciziilor partajate în fizioterapie.

Pentru a minimiza părtinirea, nici fizioterapeuții, nici pacienții nu au fost informați cu privire la componentele specifice investigate în timpul consultațiilor.

Colectarea datelor

Fiecare fizioterapeut participant a fost rugat să înregistreze până la șase consultații inițiale. Dimensiunea eșantionului a fost determinată pe baza instrumentului Observer Instrumentul OPTION-5 (o măsură validată pentru evaluarea luării în comun a deciziilor în cadrul întâlnirilor clinice) pentru a asigura o putere statistică suficientă pentru analizele de regresie. Această abordare a permis cercetătorilor să identifice corelații potențiale între luarea deciziilor partajate în fizioterapie și alte variabile.

Consultațiile au fost înregistrate audio cu ajutorul unui dictafon digital. Fizioterapeuții au documentat, de asemenea, datele demografice ale pacienților (de exemplu, vârsta, sexul), caracteristicile clinice (durata simptomelor umărului) și modelele de trimitere (acces direct sau trimitere la medic). În plus, datele la nivel de terapeut - inclusiv anii de experiență, nivelul de educație, vârsta și sexul - au fost colectate pentru analiză.

Justificare pentru variabile

Selectarea acestor variabile a fost fundamentată pe dovezi empirice care evidențiază modul în care luarea deciziilor comune în fizioterapie este modelată de factori multipli. Se știe că variabilele legate de clinician (cum ar fi experiența și formarea) și factorii legați de pacient (inclusiv nivelul de educație și cronicitatea simptomelor) influențează luarea deciziilor în colaborare. Căile de trimitere (de exemplu, auto-referite vs. direcționate de medic) au fost, de asemenea, luate în considerare, deoarece cercetările anterioare sugerează că acestea pot afecta dinamica comunicării în timpul consultărilor.

Variabile de rezultat

Rezultatul primar a fost nivelul de luare a deciziilor partajate în fizioterapie, evaluat utilizând scara OPTION-5. Acest instrument validat și fiabil evaluează performanța clinicianului în cinci domenii cheie ale procesului decizional comun: (1) justificarea muncii deliberative, (2) justificarea muncii deliberative ca echipă, (3) informarea pacienților, descrierea opțiunilor și schimbul de opinii, (4) obținerea preferințelor și (5) integrarea preferințelor în planul de îngrijire. Fiecare element este punctat pe o scară Likert de 5 puncte (0 = nici un efort, 4 = efort exemplar), cu scoruri totale însumate la un maxim de 20. Pentru interpretabilitate, scorurile brute au fost redimensionate la un interval 0-100.

Formarea și fiabilitatea evaluatorilor

Trei cercetători au urmat o formare standardizată în punctarea OPTION-5 pentru a asigura fiabilitatea intra-rater. Formarea a inclus punctarea iterativă a consultațiilor practice folosind citate ilustrative până când a fost obținut un coeficient de corelație intraclasă (ICC) >0.6.

Procesul de calibrare

Pentru a îmbunătăți în continuare coerența, cercetătorii au evaluat independent 12 consultații de fizioterapie în trei runde:

• Runda 1: 3 consultări (ICC = 0,25)
• Runda 2: 4 consultații (ICC = 0,50)
• Runda 3: 5 consultații (ICC = 0,92)

Odată ce grupul a depășit pragul ICC prestabilit de 0,6 în a treia rundă, înregistrările audio rămase au fost notate de un singur evaluator pentru a menține eficiența fără a compromite fiabilitatea.

Analiza datelor va fi discutată în continuare în secțiunea Talk nerdy to me.

Rezultate

Un total de 100 de consultații inițiale de fizioterapie au fost reținute pentru analiză. Aceste consultații au implicat 41 de fizioterapeuți, contribuțiile individuale variind de la 1 la 6 sesiuni înregistrate per clinician. Caracteristicile pacienților și fizioterapeuților sunt prezentate în următorul tabel 1.

Scorul mediu OPTION-5 pentru toate consultațiile a fost de 27/100, variind de la 5 la 70 (a se vedea figura 1), indicând o punere în aplicare limitată a principiilor de luare a deciziilor în comun în practica curentă. Așa cum este ilustrat în figura 2, distribuția scorurilor a arătat că:

• Un scor de 1 (efort minim) a fost acordat cel mai frecvent pentru toate cele cinci elemente
• Nicio consultație nu a primit un punctaj exemplar (4) la niciun element, evidențiind absența demonstrațiilor de bune practici

Caracteristici asociate cu nivelul de MDS.

Analiza de regresie pe mai multe niveluri a evidențiat trei predictori semnificativi ai scorurilor OPTION-5 mai mari (*p* < .05):

1. Educația clinicienilor Kinetoterapeuții cu studii la nivel de masterat au demonstrat o implementare substanțial mai mare a procesului decizional partajat(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Durata consultării Sesiunile mai lungi au fost asociate cu îmbunătățirea performanței de luare a deciziilor în comun(*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Vârsta pacienților Pacienții mai în vârstă au beneficiat de mai multă implicare în luarea deciziilor în comun(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Întrebări și gânduri

Studiul relevă o punere în aplicare suboptimală a luării în comun a deciziilor în practica fizioterapiei, evidențiată de scorul mediu OPTION-5 de 27/100, care indică o aderență limitată la principiile luării în comun a deciziilor.

O examinare mai atentă a elementelor specifice ale procesului decizional comun prin intermediul tabelului 2 relevă modele nuanțate. Discutarea opțiunilor de tratament (punctul 1) a apărut ca domeniul relativ cel mai puternic, deși încă suboptimal, cu 74% dintre terapeuți demonstrând eforturi minime și 22% demonstrând eforturi moderate în prezentarea alternativelor. Mai îngrijorătoare a fost constatarea că 65% dintre terapeuți au făcut doar încercări minime de a stabili adevărate parteneriate de colaborare (punctul 2) - o cerință fundamentală de luare a deciziilor în comun care necesită recunoașterea pacienților ca experți în experiența lor trăită a afecțiunii lor prin angajament egalitar.

Deosebit de alarmante au fost rezultatele pentru componentele de bază ale procesului decizional partajat: o treime dintre terapeuți (33%) nu au depus niciun efort pentru a explica avantajele și dezavantajele tratamentului sau pentru a verifica înțelegerea pacientului (punctul 3), în timp ce, în mod similar, 33% nu au depus niciun efort și 43% doar un efort minim pentru a explora preferințele, așteptările sau preocupările pacientului cu privire la tratamentele discutate (punctul 4). Aceste constatări se aliniază revizuirii noastre sistematice anterioare care examinează practicile de reasigurare pentru pacienții cu dureri lombare, care a identificat în mod similar angajamentul limitat al clinicienilor față de preocupările pacienților. Pentru o analiză cuprinzătoare, consultați publicația noastră anterioară.

Aceste constatări evidențiază o discrepanță semnificativă între teoria luării în comun a deciziilor și practica actuală, deosebit de interesantă în contextul gestionării durerii de umăr, unde autorii susțin că luarea în comun a deciziilor s-ar putea dovedi deosebit de valoroasă având în vedere complexitatea diagnostică și terapeutică a afecțiunii. Cu toate acestea, această perspectivă necesită o analiză atentă în raport cu dovezile existente care arată superioritatea tratamentelor active față de cele pasive pentru durerea de umăr, alături de îmbunătățirea preciziei diagnosticului prin protocoale de evaluare standardizate.

Această tensiune ridică întrebări cruciale cu privire la adevărata natură și punere în aplicare a procesului decizional comun. Este important ca luarea deciziilor în comun să nu fie interpretată greșit ca o simplă amânare a deciziilor către pacienți sau abandonarea expertizei clinice. După cum clarifică instrumentul OPTION-5, luarea efectivă a deciziilor în comun reprezintă o abilitate clinică sofisticată care: integrează în mod deliberat expertiza pacientului cu privire la simptomele sale cu cunoștințele profesionale; utilizează tehnici de comunicare specifice, cum ar fi predarea înapoi și ascultarea activă; și cultivă relații de colaborare autentice prin angajament verbal și nonverbal. Pentru orientări suplimentare privind îmbunătățirea comunicării clinice, vă recomandăm să consultați această resursă Physiotutors privind îngrijirea centrată pe pacient.

Deși acest studiu nu a examinat relația dintre luarea deciziilor în comun și rezultatele clinice, decalajul evident dintre preferințele pacienților pentru îngrijirea colaborativă și realitățile practicii actuale evidențiază două nevoi critice în viitor. În primul rând, cercetarea riguroasă a rezultatelor trebuie să stabilească dacă și cum influențează luarea în comun a deciziilor rezultatele tratamentului în îngrijirea musculo-scheletică. În al doilea rând, domeniul necesită intervenții de formare specifice pentru a ajuta clinicienii să dezvolte competențe care depășesc schimbul superficial de informații către o autentică luare a deciziilor în comun.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a combinat metode statistice descriptive și inferențiale pentru a evalua sistematic practicile de luare a deciziilor partajate în cadrul consultațiilor de fizioterapie. Cercetătorii au caracterizat mai întâi populația studiată prin rezumarea principalelor variabile demografice și clinice: date categoriale ca frecvențe cu procente și măsuri continue ca medie ± deviație standard (pentru variabile distribuite normal) sau mediană și interval (pentru distribuții non-normale).

Implementarea procesului decizional partajat a fost evaluată cantitativ utilizând instrumentul OPTION-5 validat. Cercetătorii au raportat atât scorurile compozite (media și intervalul în toate consultațiile), cât și performanța la nivel de element (distribuțiile de frecvență pentru fiecare dintre cele cinci elemente OPTION-5). Această abordare dublă a permis o evaluare cuprinzătoare a cazurilor în care procesele de luare a deciziilor în comun au fost implementate cel mai mult și cel mai puțin eficient în timpul întâlnirilor clinice.

Având în vedere natura ierarhică a datelor - cu consultații multiple ale pacienților imbricate în terapeuți individuali - analiza a necesitat tehnici specializate de regresie liniară pe mai multe niveluri. Această metodologie avansată abordează trei limitări fundamentale ale regresiei convenționale atunci când este aplicată datelor grupate:

1. Ține cont în mod corespunzător de lipsa de independență între consultațiile efectuate de același clinician
2. Distinge între efectele la nivel de terapeut (de exemplu, educația profesională) și factorii la nivel de pacient (de exemplu, vârsta sau durata simptomelor)
3. Aceasta generează estimări mai precise ale efectelor predictorilor prin modelarea explicită a structurii de date imbricate

Modelul final de regresie a încorporat simultan toate caracteristicile relevante ale pacientului și ale terapeutului, rezultatele fiind prezentate ca:

• Coeficienți de regresie (b) reprezentând magnitudinea efectului asupra scorurilor OPTION-5
• 95% intervale de încredere care indică precizia estimării
• p-valori care evaluează semnificația statistică față de un prag α de 0,05

Acest cadru analitic oferă avantaje distincte pentru înțelegerea procesului decizional comun în practica clinică. Spre deosebire de regresia standard care presupune independența tuturor observațiilor, modelarea pe mai multe niveluri recunoaște realitatea că terapeuții dezvoltă modele de practică coerente care afectează mai mulți pacienți. Astfel, această abordare generează rezultate care reflectă mai autentic complexitatea relațiilor terapeutice și a proceselor decizionale din lumea reală.

Mesaje de luat în considerare

Luarea deciziilor în comun este importantă, dar este subutilizată

• Colegii dvs. au obținut o medie de numai 27/100 în ceea ce privește punerea în aplicare a procesului decizional partajat (OPȚIUNEA-5). Dați prioritate discutării opțiunilor de tratament, obținerii preferințelor și creării de parteneriate de colaborare.

Concentrați-vă pe aceste lacune critice

• 33% dintre terapeuți au omis să explice avantajele/ dezavantajele tratamentelor.
• 65% au depus eforturi minime pentru a colabora cu pacienții în condiții de egalitate.

Începeți cu pași simpli: Întrebați ("Ce contează cel mai mult pentru dumneavoastră?"), împărtășiți ("Iată ce am putea face..."), decideți împreună.

Formare la nivel de masterat Ajutat

• Terapeuții cu studii superioare (masterat) au obținut un punctaj cu 9 puncte mai mare pe scala OPȚIUNII-5. Luați în considerare o formare specifică privind luarea în comun a deciziilor (de exemplu, interviul motivațional, elicitarea preferințelor).
• Puteți consulta în continuare acest articol de pe blog care oferă o perspectivă mai bună asupra luării de decizii în comun.

Concluzie: luarea în comun a deciziilor nu înseamnă renunțarea la expertiză, ci îmbinarea cunoștințelor clinice cu experiența trăită de pacient pentru a obține rezultate mai bune.

Referință

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Luarea deciziilor partajate în îngrijirea kinetoterapeuților pentru persoanele cu probleme de umăr: An Observer-Based Analysis of Audio-Recorded Consultations. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.