Introducere

Disfuncțiile senzorimotorii sunt frecvente în urma leziunilor LCA și pot persista pentru o perioadă lungă de timp, chiar și după reconstrucție și reabilitare, contribuind la un risc ridicat de reincidență dacă nu sunt afectate. Acest studiu este a doua parte a comentariului clinic al lui Vitharana și colab. (2025), pe care am acoperit-o într-o revizuire anterioară a cercetării. În timp ce partea 1 s-a axat pe evaluarea prezenței disfuncțiilor senzorimotorii în leziunile LCA, această parte se concentrează pe modul în care ar trebui să aibă loc reabilitarea disfuncțiilor senzorimotorii ale leziunilor LCA. 

Metode

Prin revizuirea dovezilor privind reabilitarea disfuncțiilor senzorimotorii ale leziunilor LCA, autorii doresc să vă ofere cunoștințele necesare pentru a identifica (partea 1) și reabilita aceste disfuncții. Această lucrare este redactată ca un comentariu clinic care include o abordare de revizuire a literaturii de specialitate pentru a informa practica clinică. Cu toate acestea, nu este o revizuire sistematică formală cu o meta-analiză a studiilor primare, care aderă la criterii statistice și metodologice mai riguroase.

Autorii propun două priorități principale pentru reabilitarea disfuncției senzorimotorii a leziunilor LCA pentru a gestiona eficient disfuncția senzorimotorie

1. Îmbunătățirea funcției eferente periferice și centrale: Aceasta se concentrează pe căile care duc activitatea neuronală la mușchi pentru mișcare, inclusiv activitatea din creier și căile motorii descendente 
2. Îmbunătățirea funcției somatosenzoriale și reducerea dependenței de sistemul vizual-motor: Acest lucru abordează problemele legate de detectarea poziției corpului (propriocepție), mișcare, atingere, presiune și durere, precum și tendința persoanelor cu leziuni ale ligamentului încrucișat anterior de a se baza mai mult pe vedere pentru mișcare.

Rezultate

Comentariul clinic a subliniat următoarele priorități-cheie pentru reabilitarea disfuncțiilor senzorimotorii în cazul leziunilor LCA.

1. Îmbunătățirea funcției eferente periferice și centrale:

În Reabilitarea în faza incipientă, care este primele câteva săptămâni după leziune/operație, durerea și umflarea duc la o reducere a excitabilității reflexe spinale și a cortexului motor, ceea ce, la rândul său, duce la reducerea activării voluntare a cvadricepsului și la pierderea forței și a propriocepției. Prin urmare, prioritatea este gestionarea durerii și a umflăturilor din jurul genunchiului.

Autorii propun următoarele modalități pentru a ajuta la reducerea umflăturii și a durerii:

• Mișcarea regulată a genunchiului
• Exerciții de forță pentru membrele inferioare
• Recalificarea mersului

În plus, autorii indică următoarele modalități

• Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și analgezicele pot fi utile, în special în primele 3 zile postoperatorii, când durerea este de obicei mai puternică. Aceasta trebuie prescrisă de medicul sau chirurgul curant. Uneori, un bloc nervos este efectuat de chirurg pentru a reduce durerea postoperatorie și utilizarea analgezicelor. 
• Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) poate fi o alternativă pentru medicamentele analgezice, deoarece stimulează fibrele nervoase aferente cu diametru mare, care sunt prelucrate în cortex și stimulează căile inhibitoare descendente. Articolul recomandă utilizarea TENS timp de 20 de minute în cel puțin 5 ședințe de tratament. Se recomandă un stimul la frecvențe joase (1-8 Hz) sau înalte (2-120 Hz). 
• Utilizarea crioterapiei (cu sau fără dispozitive de compresie) este o altă alternativă pentru medicația analgezică. Se recomandă de 3 ori pe zi pentru primele 6 săptămâni postoperatorii sau cel puțin o dată pe zi în caz de accesibilitate limitată. Dispozitive precum "Game Ready" sau "Cryocuff IC Cooler" sunt mai eficiente decât pachetele de gheață, potrivit autorilor.

Pe parcursul reabilitării, după primele săptămâni, antrenamentul de forță ar trebui să fie piatra de temelie a ședințelor de fizioterapie. Antrenamentul de forță este un stimulent eficient pentru îmbunătățirea funcției eferente periferice și centrale. 

• Antrenamentul la intensitatea potrivită este crucială. Antrenamentul progresiv de rezistență la >75% din 1 repetiție maximă (1RM) crește semnificativ excitabilitatea corticospinală, în timp ce intensitățile mai mici (25% 1RM) nu prezintă modificări, conform Welling et al. (2019). S-a demonstrat că un program de rezistență cu supraîncărcare progresivă (până la >90% 1RM) realizează o forță simetrică în comparație cu controalele sănătoase până la 7 luni după operație. 
• Stimularea electrică neuromusculară (NMES) poate fi utilizată ca adjuvant la antrenamentul de forță. NMES stimulează funcția eferentă, cu o încărcare minimă a articulației genunchiului și, prin urmare, este deosebit de utilă în primele faze. Autorii recomandă utilizarea NMES cu timpi de contracție de 15-20 de secunde și timpi de repaus de 15-50 de secunde. Studiile raportează utilizarea NMES, în special în primele 5-7 zile pe săptămână pentru primele 4-12 săptămâni. Ulterior, aceasta poate fi utilizată în zilele de antrenament fără forță sau ca parte a încălzirii (5-10 minute) în etapele ulterioare.
• Un alt adjuvant la antrenamentul de forță este utilizarea Biofeedback-ului electromiografic (EMG) de suprafață. Dispozitivele EMG măsoară recrutarea unităților motorii și oferă sportivului feedback vizual/auditiv cu privire la contracția sa. Deoarece oferă o concentrare externă, îmbunătățește excitabilitatea corticospinală (spre deosebire de NMES) și crește forța cvadricepsului. NMES poate fi utilizat cu exerciții izometrice și izotonice, timp de 5-7 zile pe săptămână, și poate fi integrat în sesiunile de forță.

2. Îmbunătățirea funcției somatosenzoriale și reducerea dependenței de sistemul vizual-motor

Antrenamentul proprioceptiv este esențial pentru reabilitarea timpurie a disfuncțiilor senzorimotorii în cazul leziunilor LCA și este recomandat în primele 6 săptămâni de la leziune/operație pentru a restabili funcția normală, a reduce riscul de recidivă și a minimiza dependența vizual-motorie.

Pe măsură ce ACL este lezat, apare o scădere sau o pierdere a feedback-ului aferent, ceea ce contribuie la dezvoltarea disfuncțiilor senzorimotorii. Nu este clar dacă fibrele nervoase proprioceptive se regenerează complet în LCA după leziune și cât de repede se întâmplă acest lucru. Prin urmare, este deosebit de important să se îmbunătățească propriocepția mușchilor și articulațiilor din jur. Mecanismul de bază al antrenamentului proprioceptiv se concentrează pe utilizarea informațiilor aferente somatosenzoriale în absența vederii. 

Puteți începe cu exerciții de echilibru, dar ar trebui să creșteți progresiv complexitatea exercițiilor pe parcursul reabilitării. 

• Progresia complexității:
  • Tipul de sarcină: Trecerea de la sarcini cu sarcină redusă și viteză redusă (de exemplu, statul în picioare pe un singur picior/squatting) la sarcini și viteze mai mari în mai multe planuri (de exemplu, pas cu pas, aterizare, decelerare, schimbări de direcție) 
  • Informații vizuale: Reduceți aportul vizual. Începeți cu vederea completă, apoi cu vederea orbită (cu ochii închiși). Pentru sarcini dinamice, ochelari stroboscopici
  • Încărcare cognitivă: Adăugați sarcini cognitive la exercițiile proprioceptive pentru a simula medii sportive haotice. Aceasta poate include reacția la un stimul (auditiv/vizual), sarcini de memorie (numere/culori), luarea deciziilor sau calcule
  • Perturbație: Încorporați forțe neașteptate pentru a induce răspunsuri motorii rapide și bruște și pentru a pune la încercare stabilitatea. Exemplele includ suprafețe de spumă, covorașe de sărituri, corzi elastice, tampoane de pescuit sau saci de apă

Întrebări și gânduri

Comentariul clinic nu a indicat în mod specific pentru ce pacienți și caracteristici ale leziunilor servesc aceste recomandări. Pot exista populații specifice de pacienți (de exemplu, în funcție de vârstă, nivel de activitate, prezența comorbidităților) pentru care aceste strategii de reabilitare ar putea trebui adaptate. De asemenea, leziunile pot varia foarte mult, gândiți-vă la leziuni concomitente ale ligamentului încrucișat anterior și ale meniscului sau la defecte ale cartilajului care pot necesita alte strategii de reabilitare la început (de exemplu, neportul greutății pentru o anumită perioadă). În timp ce persoanele cu leziuni concomitente trebuie, de asemenea, să scape de disfuncțiile senzorio-motorii din jurul genunchiului, termenele propuse aici pot varia.

Tratamentul de reabilitare prin fizioterapie depinde, de asemenea, de tipul de leziune a ligamentului încrucișat anterior (contact versus non-contact), de tratamentul inițial (chirurgie versus îngrijire conservatoare). Lucrarea folosește exemple din cazuri chirurgicale și nechirurgicale, dar nu diferențiază în mod specific metodele de reabilitare propuse. 

Comentariul se concentrează în primul rând pe aspectele fiziologice ale reabilitării disfuncției senzorimotorii a ligamentului încrucișat anterior. Cu toate acestea, factorii psihologici, cum ar fi teama de reinjury, auto-eficacitatea și motivația joacă un rol semnificativ în rezultatele reabilitării. 

Vorbește tocilar cu mine

Deși acesta este un comentariu clinic și nu o revizuire sistematică formală, acesta servește ca o publicație de opinie a experților, sintetizând cercetările existente pentru aplicarea clinică. Punctul său forte constă în furnizarea de strategii de evaluare informative și acționabile pentru reabilitarea disfuncțiilor senzorimotorii ale leziunilor LCA, chiar dacă este un nivel mai scăzut de dovezi. Acest lucru înseamnă că recomandările, deși bazate pe dovezi, pot să nu fie la fel de riguros susținute de o analiză cuprinzătoare a tuturor cercetărilor disponibile.

Autorii comentariului clinic au indicat că există o lipsă de cercetare prospectivă privind capacitatea antrenamentului proprioceptiv de a reduce dependența vizual-motorie. Prin urmare, trebuie să fim conștienți de faptul că aceste recomandări pot fi preliminare și supuse schimbării.  

Deși impactul leziunilor ligamentului încrucișat anterior asupra sistemului senzorimotor este bine documentat, este afectat mai mult decât genunchiul. Trebuie să fim conștienți de faptul că și alte articulații din jurul genunchiului afectat vor fi probabil afectate, astfel încât este important să vă extindeți examinarea pentru a obține o imagine mai bună a pacientului din fața dumneavoastră. 

Mesaje de luat în considerare

Reabilitarea disfuncțiilor senzorimotorii ale leziunilor LCA ar trebui să se concentreze pe îmbunătățirea funcției eferente periferice și centrale și pe îmbunătățirea funcției somatosenzoriale, reducând în același timp dependența vizual-motorie. Intervențiile ar trebui să fie implementate devreme și să progreseze în timp. Antrenamentul de forță, NMES și biofeedback-ul EMG de suprafață sunt eficiente pentru funcția eferentă, dar intensitatea este esențială. Antrenamentul proprioceptiv, TENS și crioterapia îmbunătățesc funcția somatosenzorială. Creșterea complexității antrenamentului proprioceptiv (tip de sarcină, informații vizuale, sarcină cognitivă, perturbări) poate contribui la reducerea dependenței vizual-motorii.

Referință

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Disfuncția senzorimotorie în urma leziunii ligamentului încrucișat anterior (partea 2): Cum pot clinicienii să o reabiliteze? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.