Introducere

Leziunile sistemului musculo-scheletic duc la perturbări ale sistemului senzorimotor. Sistemul senzorimotor integrează informațiile aferente de la periferie, care sunt apoi prelucrate în cortexul senzorimotor, după care se execută o acțiune eferentă (motorie). Persoanele care suferă leziuni ale ligamentului încrucișat anterior (ACL) sunt afectate în primul rând în domeniul stabilității genunchiului, deoarece ACL rupt este o restricție crucială împotriva translației anterioare tibial excesive, rotației interne și valgusului genunchiului. Ceea ce devine mai clar este funcția senzorială importantă a LCA. Informațiile aferente sunt trimise de la LCA la cortexul senzorimotor, unde sunt integrate cu alți stimuli din sistemele senzoriale, cum ar fi sistemele vizual și vestibular. Această integrare permite planificarea și executarea unei acțiuni motorii. Una dintre frustrările majore în cercetarea și reabilitarea LCA este riscul ridicat de re-leziune. Se depun din ce în ce mai multe eforturi pentru a găsi cum și de ce există acest risc ridicat. Această analiză de cercetare prezintă un comentariu clinic scris de Vitharana et al. (2025), cu scopul de a spori cunoștințele despre disfuncția senzorimotorie în urma leziunilor LCA.

Metode

Această lucrare este scrisă ca un comentariu clinic care include o abordare de revizuire a literaturii de specialitate pentru a informa practica clinică. Cu toate acestea, nu este o revizuire sistematică formală cu o meta-analiză a studiilor primare, care aderă la criterii statistice și metodologice mai riguroase.

Autorii urmăresc să răspundă la două întrebări-cheie: 

1. Ce disfuncții apar în cadrul sistemului senzorimotor în urma unei leziuni ACL?
2. Cum îl pot evalua clinicienii?

Ei au urmărit să examineze modificările care apar pe căile aferente (intrare senzorială), eferente (ieșire motorie) și de procesare centrală după o leziune ACL. Un aspect cheie al examinării lor a fost identificarea metodelor de evaluare care sunt practic accesibile clinicienilor, recunoscând limitările echipamentelor specializate în setările clinice tipice.

Revizuirea lor a aprofundat în mod specific:

• Modificări ale sistemului somatosenzorial: Examinarea alterărilor în propriocepție, durere și efuziune în urma leziunilor ACL.
• Modificări ale sistemului vizual: Investigarea modului în care sunt afectate dependența vizual-motorie și capacitatea de procesare.
• Modificări ale sistemului efferent: Explorarea impactului asupra forței musculare și a activării voluntare, în special în cvadriceps.

Prin revizuirea studiilor legate de aceste domenii, autorii au căutat să sintetizeze înțelegerea actuală a disfuncției senzorimotorii și să identifice modalități practice, bazate pe dovezi, pentru ca clinicienii să evalueze aceste deficite.

Rezultate

Lucrarea confirmă faptul că, în urma unei leziuni a ligamentului încrucișat anterior, disfuncția este răspândită în întregul sistem senzorimotor, afectând căile aferente (sistemele somatosenzoriale și vizuale), căile eferente și procesarea centrală.

Specific:

• Disfuncția căilor aferente:
  • Sistemul somatosenzorial: Revizuirea de către autori a literaturii de specialitate a indicat creșterea durerii și a umflăturilor, creșterea procesării corticale centrale (deși acest lucru este dificil de evaluat practic) și o constatare constantă a propriocepție redusă, în special în ceea ce privește simțul poziției articulațiilor genunchiului (JPS). Aceasta conduce la o eroare mai mare în conștientizarea poziției corpului.
  • Sistemul vizual: Autorii au găsit dovezi de dependență vizual-motorie crescută și de procesare corticală centrală. Acest lucru sugerează că persoanele cu leziuni ACL se pot baza mai mult pe viziune pentru mișcare, crescând potențial cererea cognitivă și reducând timpul de reacție.
• Disfuncția căilor eferente: Autorii au subliniat excitabilitatea redusă a cortexului motor și a căilor motorii descendente, precum și excitabilitatea reflexivă spinală modificată. Aceste modificări se manifestă prin activare musculară redusă, coordonare deficitară și slăbiciune musculară persistentă, în special la nivelul cvadricepsului.

Analizând literatura de specialitate, autorii au ajuns la concluzia că evaluarea propriocepției, a durerii, a umflăturilor, a dependenței vizual-motorii, a capacității de procesare vizual-motorie, a forței musculare și a activării voluntare reprezintă modalități practice esențiale de a obiectiviza amploarea disfuncției senzorimotorii în urma leziunilor LCA.

Comentariul clinic prezintă apoi detaliile privind modul de efectuare a acestor evaluări:

Evaluarea disfuncțiilor căilor aferente

Pentru evaluarea somatosenzorială, lucrarea pune accentul pe propriocepție, durere și efuziune.

Propriocepția cuprinde simțul poziției articulare, kinestezia, simțul vitezei mișcării și simțul forței. Întrucât ultimele trei necesită echipament specializat, comentariul clinic recomandă utilizarea Testului de simț al poziției articulare în practica clinică. 

• Procedură: Sportivul stă cu genunchiul deasupra marginii unui soclu, orbit. Sunt plasate trei marcaje: pe condilul femural lateral, pe maleola laterală și într-un punct de-a lungul liniei dintre trohanterul mare și condilul femural lateral. O cameră este amplasată la 3 metri distanță, în linie cu condilul femural lateral. Medicul întinde pasiv genunchiul la un unghi țintă aleatoriu (30-60 de grade), menține poziția timp de 5 secunde și apoi readuce piciorul într-o poziție relaxată. Sportivul își întinde apoi activ genunchiul pentru a reproduce unghiul țintă perceput.
• Colectarea datelor: Se face o fotografie la unghiul țintă pentru fiecare din cele 5 încercări active de replicare sau se poate atașa un goniometru la piciorul inferior pentru a controla unghiurile. Unghiurile sunt măsurate din fotografii utilizând un software de digitizare (de exemplu, Kinovea, ImageJ). Diferența medie dintre unghiurile țintă și cele reproduse cuantifică capacitatea proprioceptivă.
• Interpretare: O diferență mai mare de 5,3° între membrul ACLR și membrul nevătămat indică o capacitate proprioceptivă slabă a membrului lezat, dar acest lucru a fost derivat dintr-un studiu care a inclus doar 10 sportivi după reconstrucția LCA. Autorii recomandă reevaluarea la fiecare 4-6 săptămâni în timpul reabilitării.

Durere

Autorii recomandă utilizarea Scalei numerice de evaluare a durerii (NPRS) sau a Scalei analogice vizuale (VAS). Modificările de la 1,4 cm la 2 cm sunt sugerate pentru durerea musculo-scheletală și cronică. Se recomandă evaluarea durerii în fiecare sesiune până la rezolvarea acesteia.

Effusion

Testul Sweep și testul Ballottement trebuie efectuate pentru a evalua cantitatea de efuziune din jurul articulației genunchiului. Autorii au subliniat faptul că efuzia ar trebui evaluată, la fel ca durerea, în fiecare sesiune până la rezolvare.

Pentru evaluarea sistemului vizual, accentul se pune pe dependența vizual-motorie și pe capacitatea de procesare:

Încredere vizual-motorie (prin teste de echilibru)

Lucrarea adaptează un test Stepdown de 20 cm cu ochii deschiși vs. cu ochii închiși. Cu atletul desculț și stând pe o treaptă de 20 cm, cu mâinile pe șolduri, se urcă pe o placă de forță cu un picior, urmărind stabilitatea rapidă și menținerea posturii de aterizare timp de 20 de secunde. Se fac trei încercări pentru fiecare picior, ambele cu ochii deschiși și apoi se repetă cu o bandă la ochi sau cu ochii închiși.

• Timpul până la stabilitate (TTS) este calculat pentru direcțiile medial-lateral și anterior-posterior. 
• Indicele de dependență vizual-motorie (VR) se calculează utilizând formula descrisă mai sus. S-a demonstrat că sportivii sănătoși îmbunătățesc TTS cu 17% cu ochii închiși. Dacă indicele TTS al unui atlet se înrăutățește cu ochii închiși, aceasta indică dependență vizuală. 
• Evaluarea subiectivă a controlului postural poate fi utilizată dacă plăcile de forță nu sunt disponibile. În cadrul evaluării subiective, se urmărește controlul în plan frontal, balansarea trunchiului, mișcarea șoldului, adducția genunchiului și pronarea și supinarea piciorului. Este important să se reevalueze la fiecare 6 săptămâni.

Capacitatea de procesare vizual-motorie

Autorii recomandă utilizarea testelor neurocognitive computerizate (de exemplu, ImPACT, Cogstate) sau a "stațiilor senzoriale" (de exemplu, Senaptec). Acestea evaluează domenii precum viteza de procesare vizuală, timpul de reacție, memoria vizuală, acuitatea vizuală, percepția în profunzime, mișcarea ochilor de aproape la distanță, sensibilitatea la contrast și urmărirea mai multor obiecte. 

• Practicitate: Testele computerizate sunt relativ puțin costisitoare și ușor de administrat. Stațiile senzoriale oferă sarcini variate și scoruri percentile imediate.
• Atenție: Fiabilitatea în populațiile ACLR și valorile normative sunt încă domenii care necesită mai multe cercetări. Informațiile de referință sunt esențiale, dar adesea nu sunt disponibile, deoarece sportivul vă va vedea probabil după ce accidentul s-a produs deja și nu în mod preventiv.

Evaluarea sistemului efferent

Pentru evaluarea sistemului eferent, se recomandă forța musculară și activarea voluntară a cvadricepsului. Alte domenii, cum ar fi activitatea corticală motorie, căile motorii descendente și reflexele spinale, fac parte, de asemenea, din calea motorie eferentă, dar necesită echipament specializat, care nu este frecvent disponibil clinicianului. 

Forța musculară

Se recomandă utilizarea testelor de repetiție maximă (utilizând 1, 3 sau 5 RM), a dinamometriei portabile sau a dinamometriei izocinetice.

• Dinamometria izocinetică este considerată standardul de aur, dar necesită echipamente specializate care nu sunt întotdeauna disponibile. Cu sportivul în poziție șezând, cu trunchiul și membrele fixate, se efectuează trei seturi de cinci repetări concentrice de flexie/extensie a genunchiului, primul set fiind submaximal, și o pauză de un minut între seturi. Intervalul de mișcare este de la 0 la 100° la 60°/s. Se măsoară cuplul maxim pentru cvadriceps și hamstrings, cu valori țintă de 240-270% masă corporală pentru cvadriceps și 150-160% masă corporală pentru hamstrings. 
• Dinamometria portabilă oferă o alternativă rentabilă pentru evaluarea forței izometrice a cvadricepsului cu ajutorul unor curele neelastice, deși nu poate identifica deficitele specifice gamei. 
• Evaluările forței folosind aceste metode ar trebui efectuate la fiecare 6-8 săptămâni.

Activarea voluntară a cvadricepsului

Utilizarea dispozitivelor de biofeedback cu electromiografie de suprafață (EMG) este recomandată

Pentru evaluarea activării voluntare a cvadricepsului, se plasează doi electrozi deasupra vastus medialis și doi deasupra vastus lateralis. Sportivul stă în poziție verticală, cu genunchiul întins până la punctul neutru și efectuează o contracție maximă a cvadricepsului, repetând până când se înregistrează un EMG consistent. Ulterior, culcați pe spate cu piciorul întins, aceștia efectuează o contracție maximă a cvadricepsului cu o ridicare cu piciorul drept, repetată, de asemenea, până când se înregistrează o EMG consistentă. O reducere a înregistrării EMG de 20-30 % sau mai mult în membrul ACLR comparativ cu membrul nevătămat este interpretată ca indicând o activare voluntară redusă. Această evaluare trebuie efectuată la fiecare două săptămâni până când nu se observă nicio diferență semnificativă.

Întrebări și gânduri

Deși autorii pun accentul pe instrumentele practice, sunt recunoscute limitările acestor instrumente în comparație cu echipamentul "standard de aur" (cum ar fi dinamometrele izocinetice pentru forță sau RMN pentru activitatea corticală). Cât de multă sensibilitate pierdem cu testele mai practice? Și în ce moment testul practic devine prea insensibil pentru a detecta în mod fiabil disfuncții semnificative? De exemplu, este o evaluare subiectivă a controlului postural cu adevărat suficientă în cazul în care nu sunt disponibile plăci de forță, sau aceasta omite deficite subtile, dar importante? Înregistrările video cu încetinitorul pot ajuta examinatorul să observe diferențe mai subtile, dar pot fi predispuse la interpretări greșite.

Documentul notează că sunt necesare mai multe cercetări pentru testele de încredere și procesare vizual-motorie pentru a identifica valorile normative și a determina dacă acestea sunt legate de o nouă leziune. Aceasta este o lacună crucială. Fără date normative clare pentru o populație cu leziuni ale ligamentului încrucișat anterior și fără o legătură demonstrată cu o nouă leziune, cât de încrezători putem fi în utilizarea acestor evaluări pentru a ghida deciziile de revenire la sport? Se pare că suntem încă în stadiile incipiente pentru unele dintre aceste evaluări vizuale.

Lucrarea se concentrează pe leziunea ligamentului încrucișat anterior și pe impactul acesteia asupra sistemului senzorimotor, în special în jurul genunchiului. Cu toate acestea, disfuncția senzorimotorie se manifestă adesea la nivel mai global și poate afecta mai mult decât articulația genunchiului. Deși lucrarea evidențiază modificări ale procesării centrale, aceasta nu analizează în profunzime modul în care acestea ar putea afecta alte articulații sau modele de mișcare globale. 

Vorbește tocilar cu mine

Deși cercetătorii au depus eforturi uriașe pentru a redacta o declarație cu aplicabilitate clinică, trebuie să fiți conștienți de faptul că aceste informații nu au fost obținute în urma unei revizuiri sistematice. Mai degrabă, aceasta servește ca o publicație de opinie a experților, care este, totuși, foarte informativă pentru cititor, deoarece este scrisă pentru o implementare ușoară în practica clinică. Ca comentariu clinic, lucrarea în sine are un nivel scăzut de dovezi. Punctul său forte constă în sintetizarea cercetărilor existente și în furnizarea de aplicații clinice. 

Fiabilitatea evaluărilor

Lucrarea citează ICC de 0,96-0,98 pentru fiabilitatea inter- și intra-rater a testului de simț al poziției articulare a angulației înregistrate în imagini. Acestea sunt valori de fiabilitate excelente, indicând o coerență ridicată. Cea mai mică schimbare detectabilă (SDC) de 1,10° pentru flexia genunchiului și 1,35° pentru extensia genunchiului este, de asemenea, furnizată, ceea ce este esențial pentru interpretarea schimbării reale față de eroarea de măsurare. Interpretarea unei diferențe >5,3° între membre ca "capacitate proprioceptivă slabă" se bazează pe un studiu specific efectuat pe 10 sportivi de elită. Deși acest lucru oferă un punct de referință, generalizarea la o populație mai largă de ACLR ar putea fi limitată din cauza dimensiunii reduse a eșantionului și a concentrării asupra sportivilor de elită a studiului original. 

Documentul notează "un bun acord între observatori" pentru Sweep și Ballottement testele. Deși acest lucru este pozitiv, lipsesc măsurile statistice specifice (de exemplu, coeficienții Kappa, ICC-uri specifice) care ar oferi o cuantificare mai precisă a acordului. Aceasta este o limitare comună pentru testele de examinare clinică.

Autorii raportează "fiabilitate bună (ICC = 0,71-0,96)" pentru testul lor adaptat sarcina stepdown. Aceasta este o gamă largă, iar ICC specifice pentru indicele VR ar fi mai informative. Interpretarea conform căreia "sportivii sănătoși și-au îmbunătățit timpul de stabilitate cu 17% cu ochii închiși" și implicarea ulterioară a încrederii vizuale dacă TTS-ul unui sportiv se înrăutățește cu ochii închiși, stabilește un punct de referință clar. Cu toate acestea, datele pentru sportivii sănătoși sunt "nepublicate", ceea ce reprezintă o slăbiciune metodologică, deoarece nu au fost supuse unei evaluări inter pares.

Capacitatea de procesare vizual-motorie (teste neurocognitive, stații senzoriale): Fiabilitatea este declarată ca fiind "bună" pentru sportivii nevătămați, dar se face o avertizare critică: "niciun studiu nu a examinat fiabilitatea acestora în cazul populației cu ACLR". Aceasta este o limitare semnificativă pentru utilizarea acestor teste în special în reabilitarea ACLR, deoarece fiabilitatea poate diferi în cazul populațiilor rănite. Lipsa valorilor normative și a legăturilor stabilite cu riscul de recidivă sunt, de asemenea, evidențiate ca domenii care necesită mai multe cercetări.

Dinamometrie izocinetică: Descris ca fiind "standardul de aur" cu "fiabilitate ridicată (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. Acest interval este, în general, considerat bun. Sunt furnizate valorile țintă (cvadriceps 240-270% masă corporală, hamstrings 150-160% masă corporală). 

Dinamometrie manuală: Declarată ca fiind "fiabilă și valabilă în măsurarea forței izometrice a cvadricepsului atunci când se utilizează curele neelastice". Acest lucru oferă încredere în utilizarea sa ca alternativă practică.

Activarea voluntară (EMG de suprafață): Lucrarea sugerează o "diferență mai mare sau egală cu 20% până la 30%" ca fiind relevantă din punct de vedere clinic pe baza referințelor sale. Aceasta oferă un prag practic pentru interpretarea rezultatelor EMG.

Risc de părtinire

Ca un comentariu clinic, o evaluare formală a riscului de părtinire nu se aplică lucrării în sine. Cu toate acestea, selectarea metodelor de evaluare de către autori este determinată de practica lor clinică, ceea ce introduce un potențial de părtinire a selecției. Deși urmăresc metode bazate pe dovezi, profunzimea dovezilor pentru fiecare test sugerat variază, după cum s-a menționat mai sus.

Punctul forte al acestui comentariu clinic constă în concentrarea sa asupra aplicării clinice practice. Autorii au făcut o muncă lăudabilă de sintetizare a cercetării pentru a oferi strategii de evaluare aplicabile. Cu toate acestea, este important ca cititorul să recunoască faptul că acest accent practic vine uneori în detrimentul analizei statistice riguroase și al aderării la ierarhiile stricte bazate pe dovezi găsite în revizuirile sistematice sau în studiile primare pe scară largă. Comentariul servește ca o punte valoroasă între cercetare și practică, dar subliniază, de asemenea, nevoia continuă de cercetare de înaltă calitate, în special în ceea ce privește fiabilitatea și validitatea testelor practice în populația ACLR și legătura lor directă cu rezultate semnificative, cum ar fi riscul de reinjury.

Mesaje de luat în considerare

S-a înțeles de mult timp că leziunile LCA afectează stabilitatea genunchiului, dar ceea ce devine din ce în ce mai clar este efectul mai larg asupra sistemului senzorimotor, care influențează planificarea și executarea mișcărilor.

Disfuncția senzorimotorie în urma unei leziuni a ligamentului încrucișat anterior este multifațetată. Aceasta afectează nu numai articulația genunchiului, ci întregul sistem aferent (somatosenzorial, vizual) și eferent, inclusiv procesarea centrală. Trebuie să privim dincolo de forță și stabilitate. Această lucrare prezintă evaluările recomandate pentru practica clinică. Deși există echipamente specializate, clinicienii pot evalua în continuare aspectele esențiale ale disfuncției senzoriomotorii utilizând instrumente ușor accesibile, cum ar fi testul Joint Position Sense, scalele de durere/efuziune, testele step-down adaptate pentru dependența vizuală și dinamometria manuală sau testele de repetiție maximă pentru forță.

Această lucrare pregătește terenul pentru a înțelege ce și cum să evaluați. Rămâneți pe recepție pentru partea 2 pentru a afla cum să reabilitați aceste disfuncții!

Referință

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Disfuncția senzorimotorie în urma leziunii ligamentului încrucișat anterior (partea 1). Ce este aceasta? Cum o pot evalua clinicienii? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.